Kedeputian Wilayah REGIONAL II - PEKANBARU Kantor Cabang MUARA BUNGO Surat Rujukan FKTP No. Rujukan : 050806010719P000028 FKTP : PINTAS TUO(05080601) Kabupaten / Kota : 050806010719P000028 KAB. TEBO(0080) Kepada Yth. TS Dokter : MATA Di : Klinik Mata Indira Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien : Nama : YAHONAH No. Kartu BPJS : 0002630523431 Diagnosa : Presence of intraocular lens (Z96.1) Umur : 59 Status : 1 Tahun : 09-Apr-1960 Utama/Tanggunan P (L / P) Catatan : Telah diberikan : Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat, 11 July 2019 Tgl. Rencana Berkunjung : Jadwal Praktek : 12-Jul-2019 Jumat : 14:00 - 21:00, 14:00 - 21:00 dr. ABDISSALAM Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 08-Oct-2019 SURAT RUJUKAN BALIK Teman sejawat Yth. Mohon kontrol selanjutnya penderita : Nama : YAHONAH Diagnosa : ..................................................................................................................................... Terapi : ..................................................................................................................................... Tindak lanjut yang dianjurkan Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap ................................................................................... Konsultasi selesai Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................ ................................tgl........................................ Lain-lain : ................................................................... Dokter RS, (.....................................................)