CreatePDF

Kedeputian Wilayah
REGIONAL
II - PEKANBARU
Kantor Cabang
MUARA BUNGO
Surat Rujukan FKTP
No. Rujukan
: 050806010719P000028
FKTP
: PINTAS TUO(05080601)
Kabupaten / Kota
:
050806010719P000028
KAB. TEBO(0080)
Kepada Yth. TS Dokter
: MATA
Di
: Klinik Mata Indira
Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :
Nama
: YAHONAH
No. Kartu BPJS
: 0002630523431
Diagnosa
: Presence of intraocular lens (Z96.1)
Umur :
59
Status :
1
Tahun :
09-Apr-1960
Utama/Tanggunan
P
(L / P)
Catatan :
Telah diberikan
:
Atas bantuannya, diucapkan terima kasih
Salam sejawat, 11 July 2019
Tgl. Rencana Berkunjung :
Jadwal Praktek :
12-Jul-2019
Jumat : 14:00 - 21:00, 14:00 - 21:00
dr. ABDISSALAM
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan :
08-Oct-2019
SURAT RUJUKAN BALIK
Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :
Nama
: YAHONAH
Diagnosa
: .....................................................................................................................................
Terapi
: .....................................................................................................................................
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat- obatan :
Perlu rawat inap
...................................................................................
Konsultasi selesai
Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................
................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................
Dokter RS,
(.....................................................)