- Free Documents

Pencegahan Primer
Edukasi mengenai penyebab dan faktor resiko. Menghindari faktor resiko seperti jangan
melakukan hubungan seks di usia muda, setia pada satu pasangan, berhenti merokok,
menggunakan kontrasepsi dengan metode barrier seperti diafragma dan kondom, dan
banyak konsumsi sayuran dan buah beta karoten, vit A, vit C, vit E. Vaksin HPV. Ada jenis
vaksin profilaksis dan terapeutik, ttp vaksin terapeutik belum menunjukkan hasil yg berarti
dan bkn tergolong pencegahan primer. Vaksin profilaktik dibuat dari teknologi rekombinan
berisi VLP Viral Like Particle, yang merupakan hasil klonning dari protein L capsid gene.
Partikel tersebut dapat merangsang pembentukan IgG. IgG tersebut dapat melakukan
transudadi ke squamous columnar junction di epitel serviks dan mengikat virus HPV. IgG
dalam darah dapat mencegah infeksi HPV di tempat lain sprt di kulit atau kelamin. Jenis
vaksin bivalen/Cervarix HPV , dan quadrivalen/Gardasil HPV , , , . Rekombinan vector
bivalen baculovirus, quadrivalen Saccharomyces cerevisiae. Tujuan mencegah infeksi HPV.
Lama proteksi bivalen bulan, quadrivalen bulan. Indikasi perempuan belum terinfeksi HPV,
disarankan usia gt tahun, rekomendasi FDA tahun. Kontraindikasi hamil, menyusui,
hipersensitivitas. Cara pemberian IM deltoid, , ml, bulan , , . Efek samping nyeri, merah,
bengkak di tempat suntikan, demam, nyeri kepala, mual, muntah, nyeri pelvis, nyeri
lambung, nyeri sendi, nyeri otot dan diare. Vaksin dapat diberikan oleh dokter umum.
Pencegahan sekunder adalah penemuan dini, diagnosis dini dan terapi dini terhadap kanker
leher rahim. Pencegahan sekunder termasuk skrining dan deteksi dini, seperti pap smear,
inspeksi visual dengan asam asetat IVA, tes HPV DNA dan kolposkopi. Pap smear adalah
pemeriksaan skrining sederhana untuk mengetahui apakah terdapat perubahan sel sel
normal epithel leher rahim. Pemeriksaan Pap smear seharusnya dilakukan secara rutin pada
wanita yang sudah pernah melakukan hubungan kelamin sampai berusia tahun. Sebaiknya
pada usia tahun atau tahun setelah melakukan hubungan seksual pertama. smear paling
sedikit dilakukan sekali dalam satu tahun. Pemeriksaan ini dilakukan dengan cara
mengambil bagian sitologik pada kanalis servikalis dengan menggunakan spatula ayre.
Tujuan utama pemeriksaan ini adalah menemukan lesi prakanker, sehingga dengan
penanganan yang adekuat dapat dicegah terjadinya kanker karsinoma invasif. Beberapa
persiapan sebelum pengambilan spesimen/sampel sel . Penentuan saat pengambilan, yaitu
pertengahan daur haid lebih kurang menjelang ovulasi hari setelah menstruasi . Menghindari
hal yang menimbulkan kontaminan, antara lain menghindari kontak seksual, obatobatan
intravaginal, dan cairan/pencucian vagina
Pencegahan Sekunder
Langkahlangkah melakukan pap smear antara lain Pasien dalam posisi litotomi Spekulum
dalam keadaan tertutup dimasukkan hatihati ke liang vagina, dan setelah sebagian besar
ada di liang vagina, spekulum dibuka sehingga terlihat serviks Terlebih dahulu dilakukan
pengambilan sampel endoserviks dari kanalis servikalis karena kandungan musin yang
banyak mencegah pengeringan sel, hal ini terutama penting bila sampel berada dalam kaca
benda. Sangat dianjurkan mengambil bahan endoserviks dengan cytobrush, pengambilan
dengan lidi kapas tidak dianjurkan lagi. Setelah diyakini cytobrush mencakup keseluruhan
kanalis servikalis dilakukan pemutaran sehingga sel melekat pada sikat tersebut. Sel yang
diperoleh dipindahkan ke kaca objek dengan memutar sehingga mengisi sebagian kaca
objek yang sebelumnya telah diberi nomor atau ditandai. Selanjutnya untuk pengambilan
bahan ektoserviks, ujung spatula ayre yang berlekuk dimasukkan ke dalam mulut rahim
sedalam mungkin dan kemudian diputar o. Bila pada pemeriksaan/inspekulo ditemukan
kelainan serviks bermakna, dilakukan pengambilan sampel khusus. Spesimen yang
diperoleh di spatula diapuskan pada kaca objek dengan sudut o Mengapuskan bahan
sitologi yang didapat sebaiknya dilakukan dengan gerakan searah. Masukkan segera
apusan pada kaca benda ke dalam botol berisi cairan fiksasi etil alkohol . Kaca objek
direndam dalam cairan fiksasi selama menit lalu keluarkan dan keringkan di udara terbuka.
Setelah dikeringkan sediaan dikemas dan dikirim ke laboratorium sitologi untuk diproses dan
diperiksa. Pada wanita pasca menopause beberapa tetes sekret dari puncak vagina dapat
ditambahkan untuk diapuskan pada kaca objek kedua unutuk menilai kelainan endometrium.
Bila mukosa atrofik, spatula sebaiknya dibasahi dulu dengan larutan garam fisiologik NaCl ,.
Bila sediaan apus mulai kering, dapat dilakukan rehidrasi dengan meneteskan air selama
beberapa saat sebelum dilakukan fiksasi.
Klasifikasi Pap smear menurut Papanicolaou Sel normal Atipikal tetapi bukan sel neoplastik
Dicurigai sel neoplastik Diduga kuat sel neoplastik Sel ganas Klasifikasi menurut sistem
Bethesda Sel normal Atypical squamous cells of uncertain significance ASCUS Adanya
perubahan selular i a lowgrade squamous intraepithelial lesion LSIL ii a highgrade squamous
intraepithelial lesion HSIL.
Test HPV DNA Test ini menggunakan tenaga hybrid capture. Pemeriksaan ini untuk
mendeteksi adanya target asam nukleat virus HPV. Langkahlangkah pemeriksaan adalah
sebagai berikut Denaturasi DNA jam Pelabelan tabung untuk identifikasi Masukkan sampel
spesimen serviks ke dalam tabung Agen denaturasi ditambahkan dalam tabung
Pencampuran probe dan hibridisasi Sediakan probe B koktail untuk tipe HPV resiko tinggi
lalu masukkkan dalam tabung. Probe B spesifik untuk tipe onkogenik HPV Tempatkan
tabung dalam bak air pada o selama menit Cuci sampel beberapa kali dengan larutan
standart Hybrid capture , jam Sampel ditransfer ke dalam piring mikrotiter Lalu letakkan
dalam mechanical shaker selama menit hybrid DNARNA ditangkap oleh antibodi yang
melekat pada dinding mikkrotiter Deteksi untuk pelabelan Tambahkan antibodi tambahan
melindungi alkaline phosphat yang akan berikatan dengan material pada langkah tiga
Apabila alkaline phosphat berpisah dari kompleks antibodi maka cahaya diproduksi Deteksi,
validasi dan interpretasi Cahaya yang diproduksi diukur menggunakan luminometer Sampel
yang produksi cahayanya sama terag atau lebih terang daripada cahaya yang dihasilkan
kontrol dianggap sebagai sinyal positif untuk HPV
Pemeriksaan IVA Inspeksi Visual Asam Asetat Pemeriksaan IVA adalah pemeriksaan
skrining kanker serviks dengan cara mengamati secara inspekulo serviks yang telah dipulas
dengan asam asetat dan memperhatikan terdapatnya perubahan warna atau ada tidaknya
plak putih. Pemeriksaan IVA diperkenalkan oleh Hinselman . Dalam waktu kurang dari menit,
hasilnya sudah dapat diketahui. Adapun kelebihan metode pemeriksaan IVA antara lain
Mudah, praktis dan sangat mampu untuk dilaksanakan Membutuhkan alat dan bahan yang
sederhana dan murah Sensitivitas dan spesifisitas cukup tinggi Dapat dilaksanakan oleh
tenaga kesehatan bukan dokter ginekologi, dapat dilakukan bidan di setiap tempat
pemeriksaan ibu atau dilakukan oleh semua tenaga medis terlatih Alatalat yang dibutuhkan
sangat sederhana Pemeriksaan IVA sesuai untuk pelayanan sederhana
Penatalaksanaan pemeriksaan IVA adalah Ruangan tertutup Meja/tempat tidur yang
memungkinkan pasien berada dalam posisi litotomi Terdapat sumber cahaya untuk melihat
serviks Spekulum bivalve cocor bebek Asam asetat Kapas lidi Sarung tangan Teknis
pemeriksaan IVA Kapas lidi yang telah dicelupkan ke dalam larutan asam asetat dipulaskan
pada serviks. Asam asetat akan mempengaruhi epithel abnormal dan meningkatkan
osmolaritas cairan ekstraselular yang akan menyebabkan keadaan hipertonis. Akibat
keadaan hipertonis, membran akan kolaps dan jarak antar sel mendekat. Dan apabila
diberikan cahaya, cahaya akan dipantulkan oleh epithel tersebut sehingga akan didapati
gambaran epithel putih acetowhite Normal Licin, merah, bentuk porsio normal
Atipik Abnormal indikasi prakanker serviks Kanker serviks Servisitis peradangan atau
kelainan lainnya seperti polip lesi Plak putih, epithel acetowhite bercak putih Pertumbuhan
seperti bunga kol dan mudah berdarah
Kolposkopi Kolposkopi adalah alat streoskopik dan lensa binokuler dengan sumber
pencahayaan untuk pemeriksaan visual suatu objek dalam hal ini serviks, utamanya untuk
mendiagnosa neoplasia serviks, diperluas untuk vagina dan vulva. Indikasi pemeriksaan
kolposkopi umumnya jika pemeriksaan skrining positf, misalnya sitologi, HPV atau IVA
positif. Kunci utama pemeriksaan kolposkopi adalah observasi epithel serviks setelah
diaplikasi larutan NaCl, asam asetat dan atau larutan lugol. Karakteristik temuannya adalah
perubahan tampilan acetowhite pada serviks setelah pulasan asam asetat. Dengan tampilan
perubahan epithel tersebut menuntun dilakukannya biopsi. Perubahan warna pada serviks
setelah diaplikasi lugol tergantung pada atau tidaknya kandungan glikogen pada sel epithel.
Area yang mengandung gliogen akan berwarna kecoklatan atau kehitaman. Area dengan
kandungan glikogen rendah tetap pucat atau berwarna mustard atau kekuningan. Prosedur
pemeriksaan Pemeriksaan kolposkopi baiasanya dilakukan pada pasien dalam posisi litotomi
yang cocok. Peralatan ditempatkan di meja instrumen di samping kanan tempat tidur. Teknik
dasar dan langkahlangkah teknik kolposkopi antara lain Pemeriksaan dalam Inspeksi vulva
dan perianal Memasang spekulum Observasi secara klinis dan secara kolposkopi Tes asam
asetat Identifikasi daerah transformasi Batas dalam dan batas luar lesi Kuretase endoserviks
jika diperlukan Tentukan area yang dibiopsi, biopsi dan prosedur biopsi Hemostasis
Mencatat temuan kolposkopi.
Gambaran kolposkopi abnormal Epithel acetowhite, suatu perubahan warna pada zona
transformasi setelah pulasan dengan larutan asam asetat ke arah putih atau putih abuabu.
Leukoplakia keratosis, suatu lesi berwarna keputihan yang tampak sebelum aplikasi larutan
asam asetat. Kelainan yang tampak dapat meliputi daerah yang luas atau merupakan
bercakbercak dan bila tebal mudah dilihat dengan mata telanjang. Pembuluh darah
abnormal, bentuk dan ukuran pembuluh darah intra epithel yang bermacammacam pada
daerah epithel acetowhite mengikuti patologi jaringan. Pembuluh darah kapiler yang berada
pada papil stroma yang memanjang ke permukaan menampakkan sebagai punktasi atau
mosaik. Punktasi, pembuluh kapiler, tunggal yang terletak pada papil stroma akan tampak
ujungnya seperti bintik atau punktasi. Gambarannya bervariasi dari yang diameter pembuluh
kapiler kecil, teratur, sampai pada pembuluh darah kapiler menebal, celah intrakapiler tak
beraturan dan pembuluh darah berkelokkelok. Mosaik, ujung dari pembuluh darah kapiler
melalui septa stroma yang memotong epithel dan membentuk gambaran mosaik. Gambaran
punktasi dan mosaik menunjukkan pertumbuhan dan aktivitas abnormal dari pembuluh
darah kapiler. Pembuluh darah atipik, perubahan pembuluh darah kapiler yang tidak spesifik,
tak beraturan, percabangan yang tidak teratur dan diameter pembuluh darah yang
bervariasi.
Indeks Kolposkopi Salah satu metode untuk membedakan lesi derajat tinggi dan lesi derajat
rendah adalah dengan menggunakan indeks kolposkopi Reid dan sistem grading Coppleson.
Indeks Kolposkopi Reid
Nilai kolposkopi NIS NIS dan NIS NIS dan NIS
Indeks kolposkopi
Batas
Warna
Pembuluh darah
Iodin
Bentuk kondiloma atau mikropapiler, epithel putih, batas tak tegas, tepi seperti bulu ayam,
lesi satelit dan putih yang melewati zona transformasi Epithel putih yang tak tegas, warna
salju berkilau Pembuluh darah halus pola tak teratur, tiap lesi dengan bentuk kondiloma atau
mikropapiler. Lesi coklat mahoni, lesi minor yang berwarna kuning mustard.
Indeks Lesi yang teratur Tepi yang menggulung dengan batas halus dan keluar, batas dalam
lurus. diantara daerah yang berbeda epithel penampakannya
Corak intermediet Tiram yang kusam warna putih abuabu berkilau Tak tampak pembuluh
Punktasi dan mosaik darah. yang jelas kasar.
Pengambilan warna Lesi yang iodin yang tak berwarna sempurna seperti kulit mustard.
kurakura
tegas kuning
Indeks kolposkopi Coppleson
Indeks Tak bermakna Tampilan Epithel acetowhite tidak jelas, semitransparan, batas tidak
jelas, dengan atau tanpa perubahan vaskuler halus, dengan jarak interkapiler dekat. Tidak
ditemukan vaskuler atipik. Epithel acetowhite jelas, batas tegas, perubahan vaskuler
berukuran lebar, ireguler, berbentuk koil. Ditemukan vaskuler atipik dan kadangkadang
dengan permukaan tak rata mengindikasikan terdapatnya lesi kanker invasif
Bermakna
Pencegahan tersier berupaya meningkatkan angka kesembuhan, survival rate, dan kualitas
hidup dalam terapi kanker. Perhatian terapi ditujukan pada penatalaksanaan nyeri, paliasi,
dan rehabilitasi.
Komplikasi
Akibat radiasi Waktu fase akut terapi radiasi pelvik, jaringanjaringan sekitarnya juga terlibat
seperti intestines, kandung kemih, perineum dan kulit. Efek sampingan gastrointestinal
secara akut termasuk diare, kejang abdominal, rasa tidak enak pada rektal dan perdarahan
pada GI. Diare biasanya dikontrol oleh loperamide atau atropin sulfate. Sistouretritis bisa
terjadi dan menyebab disuria, nokturia dan frekuensi. Antispasmodik bisa mengurangkan
gejala ini. Pemeriksaan urin harus dilakukan untuk mencegah infeksi salur kemih. Bila infeksi
salur kemih didiagnosa, terapi harus dilakukan segera. Kebersihan kulit harus dijaga dan
kulit harus disalep dengan pelembap bila terjadi eritema dan desquamasi. Squele jangka
panjang tahun selepas terapi seperti stenosis pada rektal dan vaginal, obstruksi usus kecil,
malabsorpsi dan sistitis kronis. Akibat Bedah Komplikasi yang paling sering akibat bedah
histerektomi secara radikal adalah disfungsi urin akibat denervasi partial otot detrusor.
Komplikasi yang lain seperti vagina dipendekkan, fistula ureterovaginal, pendarahan, infeksi,
obstruksi usus, striktur dan fibrosis intestinal atau kolon rektosigmoid, serta fistula kandung
kemih dan rektovaginal.
Pada stadium lanjut, kanker servik menyebar ke struktur yang berada di dekatnya dan organ
viscera. Hal ini dapat menimbulkan beberapa gejala antara lain, nyeri yang sering kali hebat
dan sulit ditangani akibat terkenanya saraf. Edema kaki oleh karena obstruksi kelenjar limfe
dan pemuluh darah. Perluasan ke kandung kencing dan rektum bisa ditandai dengan
timbulnya dIsuria, hematuria, diare, tenesmus, dan perdarahan rektum. Apabila sudah terjadi
pembentukan fistel, dapat menyebabkan timbulnya inkontinensia. Pada awalnya, selsel
kanker menginvasi stroma serviks di mana terdapat jalan ke rongga vaskularlimfe. Begitu
terjadi invasi ke rongga vaskularlimfe, maka risiko penyebaran ekstraservikal terbuka.,
Kanker serviks menyebar secara kontak langsung dengan organ yang berdekatan dan
dengan embolisasi melalui saluran limfe ke kelenjar limfe regional. Penyebaran melalui
pembuluh darah jarang, kecuali untuk tipe histologis tertentu seperti small cancer, atau
adenosquamous cancer. Terdapat jalur utama penyebaran langsung kanker servik
penyebaran lateral, penyebaran inferior, penyebaran superior. Penyebaran lateral
merupakan jalur utama penyebaran kanker servik melalui kelenjar limfe paraservikal ke
parametrium dan akhirnya ke struktur dinding lateral pelvis. Tipe penyebaran ini sering kali
mengenai ureter diatal, sehingga menyebabkan obstruksi ureter dan bahkan hilangnya
fungsi ginjal. Ke inferior, kanker serviks menyebar dengan kontak langsung ke stroma vagina
dan sering menggantikan epitel vagina bagian atas. Dengan invasi selanjutnya dari tumor ke
kelenjar limfe subvagina, terdapat penyebaran ke vagina bagian bawah dimana metastase
ke kelenjar inguinale dapat terjadi. Kanker serviks dapat juga menyebar ke superior
sehingga mengenai endoserviks proksimal dan segmen bawah rahim. Kelompok kelenjar
limfe regional primer dimana kanker serviks dapat melakukan metastase adalah kelenjar
limpe iliaka interna, obturator, iliaka eksterna dan iliaka komunis. Setelah mengenai kelenjar
limfe regional, kanker servik menyebar ke luar pelvis sampai mengenai rantai paraaorta dan
akhirnya kelenjar supraklavikular.,
Sekitar penderita dengan kanker invasif mengalami kekambuhan atau penyakit yang
menetap setelah radioterapi. Setelah terapi radiasi, akan ditemukan kekambuhan pada
daerah parametrium termasuk dinding pelvis sebanyak , pada servik, uterus dan vagina
sepertiga atas , pada duapertiga vagina bagian bawah dan daerah jauh yang lain . Setelah
histerektomi radikal, angka kekambuhan pada vagina bagian atas sebanyak . Manifestasi
klinis terjadinya kanker servik rekuren bervariasi dan seringkali insilious. Beberapa wanita
mengeluhkan hilangnya nafsu makan yang sangat dan menurunnya berat badan walaupun
pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan adanya kelainan. Gejala trias hilangnya berat
badan, edema kaki unilateral dan nyeri pelvis, nyeri punggung bawah dan ekstremitas
sangat tidak menyenangkan. Edema kaki biasanya merupakan akibat dari obstruksi kelenjar
limfe dan atau oklusi sistem vena iliofemoral oleh kelenjar limfe yang telah diganti oleh
kanker metastase. Kemudian rasa nyeri yang menjalar ke sisi anterior sampai sisi medial
dari paha, mencurigakan terjadinya kompresi nervus femoral. Penderita lain melukiskan
nyeri pada pantat atau nyeri yang terletak di dalam atau di pusat pelvis., Pada saat ini, pada
penderita yang sebelum terapi tidak mengalami kesulitan berkemih, akan mengalami
obstruksi ureter. Walaupun obstruksi ureter dapat disebabkan oleh karena fibrosis akibat
radiasi, tetapi hal ini sedikit jarang dibandingkan obstruksi ureter yang disebabkan oleh
karena perjalanan penyakitnya sendiri, yaitu sebanyaj . Kurang dari penderita akan
mengalami metastase ke paruparu, dimana pada stadium awal biasanya bersifat
asimtomatis. Dengan berjalannya penyakit, maka penderita akan mengeluh batuk,
hemoptisis dan nyeri dada. Penyakit paru stadium akhir akan ditandai dengan dyspnea yang
berat dan hipoxemia, yang akhirnya akan menyebabkan kematian. Metastase ke tulang
sangat jarang, dilaporkan terjadi
pada , dari wanita dengan kanker servik invasif. Walaupun hal ini jarang, namun dapat
memberikan manifestasi klinis yang dramatik, yaitu nyeri hebat dan kebingungan yang
disebabkan oleh hiperkalsemia. Mekanisme yang paling sering sampai terjadi metastase ke
tulang ialah karena terkenanya kelenjar paraaorta ke tulang vertebrae yang berdekatan
walaupun penyebaran hematogan dapat terjadi.Kerusakan saluran cerna pada penderita
yang mendapat radiasi, memerlukan penanganan khusus dan menimbulkan dilema
diagnostik dan terapi. Banyak penderita keganasan lokal yang lebih berat diobati dengan
radiasi pelvis yang lebih tinggi, cGy, setelah tindakan pembedahan dan seringkali dengan
lapangan radiasi yang meluas sampai daerah paraaorta. Hal ini akan menyebabkan
terjadinya efek radiasi kronis pada kolon dan atau usus. Penderitapenderita ini seringkali
mengeluh nyeri kronis, anoreksia, nausea, dan vomitting, sehingga mengakibatkan cachexia
yang tidak dapat dibedakan dari manifestasi klinis yang timbul oleh karena kekambuhan
ataupun perjalanan keganasannya.Keganasan serviks yang menetap atau kambuh
mempunyai harapan hidup selama tahun hanya dan tahun kurang dari . Kegagalan terapi
radiasi paling sering terjadi pada wanita yang menderita keganasan yang telah mencapai
dinding pelvis stadium IIIb. Dan pada penderita kanker servik yang sudah mengenai dinding
pelvis, saat kekambuhan diketahui, penderita ini hanya sesuai untuk penanganan paliatif.
Faktor Prognosis . Stadium Klinis . Status Kelenjar Getah Bening . Ukuran tumor . Invasi ke
jaringan parametrium . Kedalaman invasi . Ada tidaknya invasi ke lymph vascular space .
Penyebaran ke endometrium . Tipe histologi . Keadaan umum . Usia . Status nutrisi
Prognosis
Five Years Survival Rate IA IB IIA IIB IIIA IIIB IVA IVB