* SEMUA ISIANNYA WAJIB DIISI (KECUALI NUPTK) DAN DI LINGKARI Format Isian PTK Baru Identitas : ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir NIK (Nomor KTP) NIP (diisi jika PNS) NUPTK Agama Nama Ibu Kandung Status Perkawinan : : : : : : : : : : Domisili : ▪ ▪ ▪ ▪ Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Alamat : : : : ▪ Desa/Kelurahan : Kepegawaian:( pilih salah satu dan lingkari ) ▪ Status Kepegawaian a. PNS ▪ ▪ ▪ ▪ : b. GTY/PTY c. Guru Honor Sekolah Jenis PTK : a. Guru Kelas b. Guru Mapel e. Guru TIK f. Guru Inklusif i. Penjaga Sekolah j. Petugas Kemanan m. Kepala Sekolah Lembaga Pengangkat : a. Pemerintah Provinsi c. Ketua Yayas Sumber Gaji a. APBN d. Yayasan c. Guru BK g. Laboran k. OB b. d. d. Tenaga Honor Sekolah d. Tenaga Administrasi Sekolah h. Tukang Kebun l. Pengawas BK Pemerintah Kab/Kota Kepala Sekolah : b. APBD Provinsi e. Sekolah Lisensi Kepala Sekolah : a. Sudah c. APBD Kab/Kota f. Lembaga Donor b. Belum Penugasan : ( pilih salah satu dan lingkari ) ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Kabupaten/Kota Kecamatan Nama Sekolah& NPSN Status Penugasan No. SK Pengangkatan Tgl. SK Pengangkatan TMT Tugas : : : : a. Sekolah Induk : : : b. Bukan Sekolah Induk Kab/Kota , Tgl – Bln - Tahun Mengetahui, Kepala Sekolah Yang Bersangkutan Nama Nama Catatan (mohon dipahami) : 1. Format isian hanya untuk PTK yang baru dan Harus dapat persetujuan dari kepala Bidang GTK terlebih dahulu. 2. Surat Permohonan penambahan PTK baru dan analisis kebutuhan Guru di Sekolah, diajukan kepada Kepala Bidang Pembinaan Ketenagaan (GTK) Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan Selatan (Surat Permohonan ini dibuat agar PTK tersebut bisa diinputkan ke dalam Dapodik Sekolah). 3. Setelah fomat isian diisi, ditandatangani dan distempel asli, serahkan ke kantor Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan Selatan dengan dilengkapi : a. Surat pengantar dari kepala sekolah 1 (satu) lembar, b. Surat pernyataan (kolektif bila ada 2 orang atau lebih ptk baru) menerangkan bahwa tidak menuntut apapun dari Dinas Pendidikan Provinsi setelah dimasukkan ke DAPODIK sekolah, bermatrai, di stampel dan ditandatangani kepala sekolah, c. Fotocopy KTP yang masih berlaku 1 (satu) lembar, d. Fotocopy Ijasah terrakhir 1 (satu) lembar, e. Fotocopy SK Pengangkatan dan 1 (satu) lembar. Kalau sudah mendapat persetujuan dari Kepala Bidang Pembinaan GTK Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan Selatan Untuk halaman pertama harus dikirim melalui WA ke salah satu saja nomor dibawah : 0812 5552 4446 (WA) Bay Nazar 0852 4999 9456 (WA) Jaka 0852 4866 4010 (WA) Yuliana
