LAMPIRAN I PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT 100/PMK.OS/2014 UMUM PUSAT Dr.MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PADA KEMENTERJAN KESEHATAN MENTERIKEUANGAN REPUBLIK INDONESIA TARIF LAYANAN BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PADA KEMENTERIAN KESEHATAN TARIF NON KELAS III A. Rawat Inap 1. Akomodasi Per hari b. Kelas I c. Kelas VIP B Per hari 350.000,- Per hari Per hari 600.000,- Per hari 1. 200. 000,- 695.000,- d. Kelas VIP A e. Super VIP 2. Konsultasi Gizi a. Kelas II Per konsultasi 16. 000,- b. Kelas I Per konsultasi 32. 000,- Per konsultasi 53. 000,- Per konsultasi 53.000,- c. Kelas VIP d. Kelas Super VIP B. 250.000,- a. Kelas II Tindakan Medis Operatif 1. Bedah Orthopedi a. Sedang b. Besar Per tindakan 3. 125. 000,- s.d 3. 614. 000,- Per tindakan 3. 125. 000,- s.cl7. 500. 000,- Khusus Per tindakan 5. 625. 000,- s.d 22. 500. 000,- c. 2. 3. 4. Bedah Digestif a. Sedang Per tindakan 3. 125.000,- s.d 4. 375. 000,- b. Besar c. Khusus Per tindakan 5.910.000,- s.d 10.000. 000,- Per tindakan 2. 438. 000,- s.d 22. 500. 000,- a. Sedang Per tindakan 3. 125. 000,- s.cl3.427.000,- b. Besar c. Khusus Per tindakan Per tindakan 4.375. 000,- s.cl8. 750. 000,5. 625.000,- s.cl16. 875. 000,- a. Sedang Per tindakan 3. 125. 000,- s.cl4. 805. 000,- b. Besar Per tindakan 4. 782. 000,- s.cl7. 250. 000,- Per tindakan 6.875. 000,- s.cl 22. 875. 000,- Bedah Tumor Bedah Plastik c. 5. 6. Bedah Saraf a. Sedang Per tindakan 3.125.000,- s.cl3. 382. 000,- b. Besar Per tindakan 6.064. 000,- s.cl6. 237. 000,- c. Khusus Per tindakan 6.875. 000,- s.cl23.125. 000,- Bedah Urologi a. Sedang Per tindakan 2.927. 000,- s.cl 4. 375. 000,- b. Besar Per tindakan 4.375. 000,- s.d 10.625. 000,- Per tindakan 6.250. 000,- s.d 18.750.000,- Per tindakan 5. 509. 000,- s.d 5. 538. 000,- c. 7. Khusus Khusus Bedah Umum Besar MENTER! KEUANGAN REPUBLU< INDONESIA - 2 - 8. Bedah Kebidanan dan Kandungan a. Sedang Per tindakan 3.061.000,- s.d 4. 375.000,- b. Besar Per tindakan 5.513.000,- s. d 8. 750.000,- c. Khusus Per tindakan 7. 500. 000,- s. d 13.375. 000,- 9. Bedah Mata a. Sedang Per tindakan b. Besar Per tindakan c. Khusus 10. C-ARM 3.125.000,- s. d 5.625.000,4.375.000,- s. d 10.000. 000,- Per tindakan 5.625. 000,- s.d 23. 750.000,- Per tindakan 457. 000,3.125.000,- s.d 5. 625. 000,- 11. Bedah THT a. Sedang b. Besar c. Khusus Per tindakan Per tindakan 5.625.000,- s.cl6.105.000,- Per tindakan 6. 875.000,- s. cl 16. 875.000,- 12. Bedah Mulut a. Sedang b. Besar Per tindakan Per tindakan 3.125.000,- s. cl3.962.000,- c. Khusus Per tindakan 4. 375. 000,- s. cl5. 694. 000,1.535.000,- s. cl6.534.000,- 13. Bedah Thoraks a. Sedang Per tindakan 6. 568.000,- b. Besar Per tindakan 12. 359. 000,- c. Khusus Per tindakan 7. 000.000,- s.cl16.176.000,- Per tindakan 37.355.000,- s. d 73.100.000,- 14. Bedah Jantung C. Tindakan Medis Non Operatif 1. Tindakan Medik dan Terapi Kebidanan dan Penyakit Kandungan 2. Tindakan Medik dan Terapi Anak 3. Tindakan Medik Keperawatan 4. Perawatan Stoma 29.000,- s. cl1. 737. 000,- Per tindakan 14.000,- s. cl675. 000,- Per tindakan 5.000,- s. cl675.000,- Per tindakan 33.000,- s.cl 173.000,- Per tindakan 29.000,- s. cl96.000. 000,- a. Hematologi Per tindakan b. Klinik Kimia Per tindakan 6.000,- s. cl563. 000,17. 000,- s. cl261.000,- 5. Tindakan Elektromedik D. Per tindakan Tindakan Penunjang Medis 1. Laboratorium Klinik c. Serologi lmmunologi Per tindakan 25. 000,- s. cl1. 900.000,- Per tindakan 5.000,- s. cl281. 000.- Per tindakan 13.000,- s.cl500.000,- a. Histopatologi Per tindakan 66.000,- s. cl1.240.000,- b. Pengecatan khusus c. Sitologi Per tindakan 40.000,- s.cl961.000,- d. Urine, Feces dan Cairan Tubuh 2. Mikrobiologi Klinik 3. Patologi Anatomi d. Pemeriksaan Khusus Patologi 4. Pelayanan Darah 5. Radiodiagnostik a. Radiologi Per tindakan 96.000,- s. cl 750.000,- Per tindakan 438.000,- s.cl3.125.000,- Per tindakan 19. 000,- s.d 3. 519. 000,- Per tindakan 19.000,- s. cl3.155.000,- b. Radioterapi Per tindakan c. Planning Dengan Foto Per tindakan 183.000,- s.cl258. 000,1. 075. 000,- MENTERII<EUANGAN REPUBLJ/( INDONESIA -3 No ' · Jenis Layanan d. Paket Radioterapi Tarif (Rp) Satuan Per paket e. Konsul j Kontrol Per tindakan f. Radiasi Eksterna Per tindakan g. Paket Brachytherapy h. Radiasi Interna Keterangan 4.563.000,- s.d 6.438.000,150.000,2.500.000,- s.d 31.250.000,10.000.000,- s.d 23.000.000,- Per paket Per tindakan 788.000,- s.d 919.000,- MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI LAMPJRAN II PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA �����GlOO/PMK.OS/2014 TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr.MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PADA KEMENTERIAN KESEHATAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA TARIF LAYANAN TIDAK BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PADA KEMENTERIAN KESEHATAN A. Tindakan Keperawatan Intensif Paket Tindakan Keperawatan Intensif 2. Tindakan Umum 3. Tindakan di NICU/PICU 4. Tindakan di ICU/ICCU 1. B. Instalasi Rawat Jalan Administrasi dan Konsultasi a. Administrasi b. Konsultasi 1) Dolder Umum 2) Dokter Spesialis 2. Poliklinik Bedah 3. Poliklinik Terpadu 4. Poliklinik Jiwa 5. Poliklinik Kebidanan dan Kandungan 6. Poliklinik Kulit dan Kelamin 7. Poliklinik Gigi a. Perawatan Gigi Umum b. Tindakan Bedah Mulut c. Perawatan Gigi Kosmetik 8. Poliklinik Mata 9. Poliklinik THT 10. Poliklinik Pemeriksaan Fisik 1.200.000,- Per paketfhari Per tindakan Per tindakan Per tindakan 15.000,- 675.000,- 25.000,- 675.000,- s.d s.d 25.000,- s.d 350.000,- 1. c. Poliklinik Graha Spesialis Administrasi 2. Pemeriksaan dan Konsultasi a. Pemeriksaan 1) Dokter Spesialis 2) Dolder Gigi 1. 3) Psikometri Calon Karyawan 4) Psikometri Pilkada b. Konsultasi 1) Psikologi 2) Gizi Per kunjungan 18.000,- Per kunjungan Per kunjungan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan 32.000,- Per tindakan Per tindalni.n Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per kunjungan 62.000,17.000,- s.d 244.000,s.d 92.000,26.000,- s.d 405.000,-, 10.000,- s.d 465.000,13.000,- 10.000,- s. d 476.000,- 9.000,- s.d 36.000,s.d 705.000,13.000,- s.d 863.000,9.000,- s.d 638.000,10.000,- s.d 248.000,7.000,- s. d 15.000,- 38.000,- 27.000,- Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan 268.000,- Per konsultasi Per konsultasi 53.000,- 100.000,40.000,218.000,- 45.000,- MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA - 2 - 3. 4. 5. D. E. Tindakan a. Bedah b. Kebidanan dan Kandungan c. Penyakit Kulit dan Kelamin d. Gigi dan Mulut e. Mata f. THT g. Radiologi h. Ginekologi i. Rematologi 66.000,- Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan s.d 740.000,s.d 1.225.000,10.000,- s.d 1.075.000,40.000,- s.d 9.000.000,56.000,- s.d 2.297.000,66.000,- s.d 7 15.000,58.000,- s.d 527.000,140.000,- s.d 650.000,150.000,- s.d 750.000,- Per tindakan Per tindakan Per tindakan 1.36 1.000,- 20.000,- Medical Check Up a. Paket Premium b. Paket Prioritas c. Paket Platinum Laboratorium a. Hematologi b. Klinik Kimia c. Serologi Immunologi d. Mikrobiologi, Urine, Feces, dan Cairan Tubuh Instalasi Gawat Darurat 1. Administrasi 2. Konsultasi a. Dolder Umum b. Dolder Spesialis 3. Tindakan a. Bedah Umum b. Kebidanan c. Bedah Mata d. Bedah THT Medis Non Operatif 1. Tindakan Operasi One Day Care a. Bedah b. Kebidanan dan Kandungan c. Mata d. THT e. Orthopedi 2. Tindakan One Day Care Per Per Per Per tindakan tindakan tindakan tindakan 883.000,- 2.39 1.000,- 10.000,- s.d 563.000,s.d 239.000,24.000,- s.d 1.975.000,5.000,- s.d 28 1.000,15.000,- Per kunj ungan 26.000,- Per konsultasi Per konsultasi 50.000,- Per Per Per Per tindakan tindakan tindakan tindakan Per Per Per Per Per tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan 5.000,- 15.000,63.000,9.000,58.000,- s,d s.d s.d s.d 675.000,873.000,792.000,675.000,- 2.325.000,1.335.000,- s.d 2.875.000,80.000,- s.d 3.350.000,325.000,- s.d 1.050.000,5.632.000,- s.d 1 1.225.000,- Laparascopy a. b. c. d. Bedah Digestive Bedah Urologi Bedah Orthopedi Kebidanan dan Kandungan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan 5.850.000,3.333.000,4.725.000,3.29 1.000,- s.d s.d s.d s.d 7.558.000,5.650.000,8. 125.000,7.600.000,- MENTER! KEUANGAN REPUBU K INDONESIA -3- F. G. Penunjang Medis 1. Hemodialisa 2. Pelayanan Darah 3. Tindakan eli Rehabilitasi Medik a. Fisioterapi b. Terapi Okupasi c. Ortetik Prostetik d. Terapi Wicara e. Rehabilitasi Medik 4. Tindakan Perawatan Jenazah dan Visum Et Repertum a. Tindakan Perawatan Jenazah b. Penerbitan Visum Et Repertum dan Asuransi c. Penyimpanan Jenazah 1 ) Dari RSUP Dr.M.Hoesin Palembang 2 ) Dari Rumah Sakit Lain d. Peti Jenazah Standar 5. Administrasi Asuransi 6. Pengelolaan Limbah a. Limbah Padat Medis b. Limbah Padat Non Medis c. Limbah Padat Toxic Pendidilcan dan Penelitian 1. Orientasi dan Pembelcalan Mahasiswa (minimal 20 orang) 2. Pelatihan berdasarlcan Jam Pelajaran (minimal 20 orang) 3. Pelatihan (minimal 20 orang) 4. Praktelc Klinilc Untuk Mahasiswa 5. Praktek Klinik Untulc Karyawan 6. Uj ian Praktik 7. Penelitian 8. Perpustakaan a. Kartu Anggota b. E-Librmy 9. H. c. Denda Keterlambatan d. Karcis Bukan Anggota Studi Banding Per tindakan Per tindalcan Per Per Per Per Per tindalcan tindakan tindakan tindakan tindakan Per tindakan Per surat 33.000,14.000,- s.d s.d 1.08 1.000,3.5 19.000,- 27. 000,- s.d 250.000,s.d 250.000,10.000,- s.d 4.250.000,32.000,- s.d 250.000,66.000,- s.d 250.000,32. 000,- 64. 000,- s.d 2.737.000,30.000,- Per hari 142.000,- Per hari Per buah Per surat 170.000,3. 000.000,30.000,- 40.000,- Per kg Per kg Per kg Per paket/ orang 10. 000,50.000,- 250.000,- s.d 500.000,- Per paketj orang 500.000,- s.d 1.000.000,- Per orang Per orangj hari Per orang/ hari Per tindakan Per proposal 300.000,- s.cl 5.000.000,- Per orang Per jam Per hari Per kunjungan Per orang/ hari 7. 000,- s.d 15. 000,s.cl 1. 000.000,50.000,- s.d 100.000,100.000,- s.d 500.000,- 200.000,- 75. 000,5. 000,1.000,2.000,150.000,- Penggunaan Sarana dan Prasarana 1. Ambulance a. Tarif Dasar b. Tarif Tambahan c. Ambulance Event Per 10 km Perkm Per hari 100.000,7.000,650.000,- Belum termasuk Dokter dan perawat MENTER! I<EUANGAN REPUBLII< INDONESIA - 4 No ' 'Jenis Layanan . Satuan 2. Penggunaan Bus 3. Aula Kecil (kapasitas 30 kursi) Tarif (Rp) · . . Keterangan . 625.000,- Per hari 1.200.000,- Per 8 jam 4. Aula Sedang (kapasitas 50 kursi) Per 8 jam 3.000.000,- Aula Besar (kapasitas 200 kursi) Per 8 jam 5.000.000,- 5. 6. ATM Belurn termasuk BBM 20.000.000,- Per unitjtahun MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM