SELASA 08-10-2019 Assalamualaikum dok, izin melaporkan pasien follow up ta' di pjt ke perawatan lt 5 kamar 513 bed 1 Ny. Nuraeni/ 58 tahun / 884658 S: sesak napas tidak, nyeri pada dada tidak ada, nyeri kedua kaki ada. O: TD:127/79, nadi: 80 x/m irreguler, RR:20 x/m, suhu:36,2 °C Anemis ada, ikterik tidak ada DVS R+2 cmH20 Vesikuler, ronkhi basal bilateral, wheezing tidak ada, S1S2 reguler,murmur tidak ada Edema extremitas tidak ada LAB (08/10/2019) Ur/Cr 91/1.5 HbsAg dan antiHCV negative A: NSTEMI Congestive Heart Failure Acute Kidney Injury DM Tipe 2 Non obese Izin kami Terapi dengan : NaCl 0,9% 500 cc/24 jam/intravena Furosemide 40 mg/12 jam/oral Farsorbid 10 mg/8 jam/oral Aspilet 80 mg/24 jam/oral Clopidogrel 75 mg/24 jam/oral Atorvastatin 40 mg/24 jam/oral Arixtra 2,5 mg/24 jam/subcutan (5) Planning : Angiografi Standby PCI Kamis 10-08-2019 bila ada perbaikan hasil kreatinin Terapi TS EMD Apidra 6-6-6 Lantus 0-0-10 Mohon arahanta' dok. Terima kasih dok Assalamualaikum dok.. Tabe dok, mohon ijin melaporkan pasienta di lt.5 kamar 515 atas nama Tn Andarias Daun, umur 76 tahun S : keluhan nyeri dada tidak ada.nyeri perut sesekali. Sesak sejak kemarin sore namun sudah berkurang pagi ini O: T : 125/70mmHg N : 80 x/menit, reguler P : 20x/menit S : 36,5 C Konjungtiva anemis kesan tidak ada, sklera ikterus tidak ada DVS R+2 cmH2O Suara pernafasan vesikuler, ronki dan wheezing tidak ada S1/S2 reguler, murmur tidak ada Teraba massa pulsatil di epigastrium Edema ekstermitas tidak ada Hasil USG Abdomen 26 9 19 Simple renal cyst Cystitis Organ lainnya dbn Lab 04/09/2019 : Wbc 8.7 Hb 11.0 plt 226 3/10 Ur/cr; 64/1.9 EKG : sinus rhytm, HR 80 bpm, LAD, Omi Inferior, Foto thorax : Cardiomegaly disertai edema paru alveolar Over dilatatio et Atherosclerosis Aortae Echocardiografi : Fungsi sistolik LV menurun, EF 39,8 % LVH Konsentrik Akinetik dan hipokinetik segmental MR mild AR moderate, AS sclerosis Disfungsi diastolik LV derajat sedang Hasil MSct kontras -Aneurysma fusiform aorta abdominalis setinggi CV L2 hingga CV L4 sepanjang +/- 6.9cm dengan diameter +/- 5.2 cm -ectasis arteri komunis iliaca bilateral -trombus pada distal aorta abdominalis dan arteri communisi iliaca dextra -atherosclerosis aorta thoracalis ,aorta abdominalis ,arteri iliaca communis bilateral. A: STEMI whole anterior onset 4 jam dengan spontaneous reperfusion Killip I AV block derajat 1 Aneurisma Aorta abdominalis AKI dd acute on CKD Anemia normosittik normokrom Congestive heart failure ISK Th : Nacl 0,9% 1000cc/24jam/intravena Atorvastatin 40mg/24jam/oral Farsorbid 10mg/8jam/oral N Ace 200 mg/8 jam/oral Furosemid 40 mg/24 jam/oral Parasetamol 1 gram/8 jam iv bila nyeri Carvedilol 6,25 mg/12 jam/oral Ts Ginjal hipertensi : Rehidrasi adekuat Hindari obat nefrotoksik Plan: rencana operasi dari ts bedah vaskular (rencana kamis ini) Selanjutnya mohon arahannya dok, terima kasih dok Assalamualaikum dok mohon izin melaporkan pasien perawatan lt.5 PJT 516 bed 1 , Tn Muhammad Hanafi, 63thn S: nyeri dada tidak ada O: TD 90/60 Nadi: 68x/mnt RR:20x/mnt, S:36.4 Konjungtiva tdk anemis, icterus tidak JVP R+1 cmH2O Vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada S1, S2 reguler murmur tdk Edema ekstremitas tidak A: STEMI anterior onset 8 jam KILLIP I post PCI di LAD Terapi: NaCl 0,9% 500 cc/24 jam/intravena Aspilet 80 mg/24 jam/oral Clopidogrel 75 mg/24 jam/oral Atorvastatin 40 mg/24 jam/oral Lisinopril 5 mg/24 jam/oral Bisoprolol 1,25 mg/24 jam/oral Laxadyn 15 cc/24 jam/oral Mohon arahan selanjutnya dok, terima kasih dok Assalamualaikum dok, mohon izin melaporkan pasien di perawatan lantai 5 kamar 517 bed 2, Ny. Nurhayati 61 thn S: pagi ini nyeri dada dirasakan hilang timbul, rasa keram di kedua kaki O: T : 150/80 mmHg N : 63 x/min P : 18 x/min S : 36,2 derajat Anemis dan ikterus tidak ada Bunyi napas vesikuler, Ronki dan wheezing tidak ada. S1/S2 reguler, murmur tidak ada. Edema tidak ada, akral hangat Lab 28/9/2019 WBC 8000 Hb 14.6 PLT 237000 GDS : 237 Ur/Cr 30/0.67 GOT/GPT 18/23 Na/K/Cl: 140/4.2/106 Hs Troponin I: 34.5–>31.8 PT/aPTT/INR : 10.9/27.9/1.05 EKG 28/9/19 Sinus rhythm, HR 78 bpm reguler, OMI inferior Echo 28/9/2019 Fungsi sistolik LV menurun EF29.3% LV SEC LVH konsentrik Hipokinetik segmental MR mild Disfungsi LV diastolik derajat ringan. Angiography coronary (28/11/2018) Left main : distal stenosis 40% LAD : proximal subtotsl oclusi, proximal mid diffuse disease 70-90% LCX : distal diffuse stenosis 85-90% setelah OM 1 OM1 : proximal stenosis 95% RCA : proximal mid multiple stenosis 95% Kesimpulan : CAD 3VD+ left main Saran : revaskularisasi A/ Unstable Angina Pectoris CAD 3 VD+ Left Main DM Type 2 Hypertension on treatment P/ Aspilet 80 mg/24 jam/oral Clopidogrel 75 mg/24 jam/oral Lovenox 0.6 cc/12 jam/subcutan Atorvastatin 40 mg/24 jam/oral Candesartan 16 mg/24 jam/oral NTG 5 mcg/menit/syringe pump(downtitrasi) Terapi dari TS Endokrin Novomix 10-0-8/Subcutan Cek GDP, GD2PP Plan Rencana CA PCI jumat 4/10/2019 Mohon arahannya dok, terima kasih dok Asslm, tabe dok izin melaporkan pasien ta di PJT 5, 508 iso, atas nama Muh.arif/41tahun S : nyeri pada kaki berkurang. O : TD 110/70 mm Hg N: 80x/menit P: 20x/menit S : 36,6c -Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-) -DVS R+1 cmH2O -Vesikuler, ronkhi (-) , Wheezing(-) - s1/s2 reguler, murmur(-) - peristaltik ada kesan normal -extremitas inferior sinistra: tampak pedis sinistra terbalut elastic verban, rembesan darah ada extremitas inferior sinistra : pulsasi A femoralis dan A poplitea teraba kuat Lab: hb 14.2 wbc 28600 neut 88 plt 301000 GDS 354 ur 47 cr 0.83 sgot 12 sgpt 10 na 129 k 4.7 cl 97 PT/INR/aPTT: 13,7/1,35/28,7 Echo 20/9/19 Fungsi sistolik LV baik EF 56% (biplane) LVH konsentrik, disfungsi diastolik LV derajat ringan echovascular doppler: Tampak tanda mild PAD pada extremitas inferior sinistra, Flow lancar (trifasik) mulai arteri common femoral - dorsalis pedis MSCT: -stenosis 1/3 tengah a. tibialis anterior hingga pangkal a. dorsalis pedis sinistra -atherosclerosis a. tibialis anterior, a. tibialis posterior sinistra dan a. peroneal dextra - edema cutis dan subcutis pedis sinistra A: -chronic limb treathening ischemia Rutherford iv -ulkus pedis sinistra post amputasi - DM tipe 2 -epistaksis anterior P: - Aspilet 80 mg/24 jam/oral - atorvastatin 40 mg/24 jam/oral - captopril 12.5 mg/8jam/oral - metronidazole 500mg/8jam/iv (12) - ciprofloxacin 500mg/12jam/iv (12) -ceftriaxone 2 gr/24jam/iv (12) - terapi BTKV : debridement dan amputasi kemarin amputasi digiti I-V dan necrotomy dorsum pedis sinistra ganti elastic verban hari ini ketorolac 30 mg/ 8 jam/ intravena ranitidin 50 mg/12 jam/ intravena terapi EMD novirapid 12-12-12 unit/sc levemir 0-0-18 unit/sc Selanjutnya terima kasih dok mohon arahannya