Assalamualaikum, tabe dok, mohon izin melaporkan pasien ta di PJt lt.5. 506 an/ Ny.Hasnah Yusuf/72 tahun/893128 S: sesak napas berkurang, batuk berkurang, nyeri ulu hati tidak O: Td : 130/80mmHg N : 70x/menit S : 36,5 C P: 22x/menit. Tidak anemis, tidak ada ikterus JVP R+2cm H2O Bunyi napas vesikuler, ronkhi minimal basal bilateral, wheezing tidak ada , s1/s2 reguler, murmur sistolik apex grade 3/6 Peristaltik kesan meningkat, Edema ekstremitas tidak ada Laboratorium *-wbc : 17.5 * -hgb : 9.4 -plt: 298 -PT: 11.2 -APTT: 29.9 -Inr : 1.08 -ureum : 38 -kreatinin : 1.37 -sgot : 46 -sgpt: 27 -gds : 139 Thorax: cardiomegaly disertai tanda edema paru, efusi pleura sinistra Dilatatio et atherosclerosis aorta A: -congestive heart failure NYHA II -CAD 2 VD post PCI -AFNVR - susp CAP -efusi pleura sinistra - anemia P/ -NaCl 0,9% 500cc/24 jam/iv -furosemide 10mg/ jam/ sp -> habiskan Maintenance: furosemide 40mg/12jam/iv -lansoprazole 30mg/24 jam/iv -rosuvastatin 20mg/24 jam/oral -coralan 5mg/24 jam/oral - Brilinta 90 mg/24 jam/ oral -trizedon mr 35 mg/12 jam/oral -paracetamol 500mg/8jam/oral (bila demam) terapi TS pulmo: Levofloxacin 750mg/24jam/ drips (3) Ceftriaxone 2gr/24jam/iv (4) N-ace 200mg/8 jam/ oral Plan: kultur darah mohon arahanta dok, terima kasih dok Assalamualaikum Tabe dok, mohon ijin melaporkan pasien ta di 510 bed 6 atas nama Tn Muh.Arif, umur 50 tahun S : Keluhan sesak nafas sudah berkurang, batuk dahak kurang, demam tidak O: TD : 100/60 mmHg N: 78 x/menit, reguler R : 20x/menit S : 36,4 C Konjungtiva anemis tidak, sklera ikterik tidak DVS R+2 cmH2O Suara pernafasan vesikuler, ronki dan wheezing tidak ada Bunyi jantung S1/S2 reguler, murmur tidak ada Peristaltik ada kesan normal Edema tungkai tidak ada, Akral hangat Lab 24/09/2019 : Ur 48 Kr 1,47 Kolesterol 326 Hdl 52 Ldl 210 Trigliserida 165 Asam urat 14,1 Lab 23/9/19 : Hb 14.6 Wbc 15.760 Neut 75 Plt 312000 GDS 121 Ur 30 Kr 0.99 Sgot 194 Sgpt 46 Na 141 K 4.5 Klo 108 Hs trop I >40000 Foto thorax : Cardiomegaly dengan tanda-tanda edema paru Dilatatio et elongatio aortae Echocardiografi : Fungsi sistolik LV menurun, EF 33,7% LVH konsentrik Akinetik dan hipokinetik segmental MR Mild to moderate TR Mild Disfungsi diastolik LV derajat sedang Laporan hasil percutaneus coronary intervention : Kesimpulan : Telah dilakukan ballooning dan implantasi satu stent DES di distal left Main Proximal LAD Saran : Minum obat teratur A: CAD1VD post primary PCI distal LM STEMI Extensive Anterior onset 8 jam Post Edema paru akut Impending gagal nafas (perbaikan) Infeksi saluran kemih Hiperurisemia asimptomatik Th : Nacl 0,9% 1000cc/24 jam/intravena Aspilet 80 mg/24 jam/oral Clopidogrel 75 mg/24 jam/oral Atorvastatin 40mg/24jam/oral Lansoprazole 30 mg/24 jam/oral Lisinopril 5mg/24 jam/oral Concor 5mg- 0- 2,5mg/oral Ceftriaxon 2gr/24jam/intravena (7) -> stop Cefixim 200mg/12jam/oral Paracetamol 500mg/8jam/oral (k/p) Allopurinol 300mg/24jam/oral N ace 200mg/8jam/oral Alprazolam 0,5mg/12jam/oral Laxadyn 30ml/24jam/oral Selanjutnya mohon arahannya dokter , terima kasih dokter Assalamualaikum, tabe prof, izin melaporkan pasienta di PJT lantai 5, vip 507 atas nama tn. Hilal S: sesak tidak ada, nyeri dada tidak O: TD:150/90 mmHg N: 74x/mnt P: 20x/mnt S: 36C tampak anemis, ikterik tidak bunyi nafas vesikuler, ronkhi tidak, wheezing tidak, Bunyi jantung I/II reguler, murmur tidak edema extremitas inferior bilateral ada, Elektrolit Na 142 -> 139 K 2,2 -> 2,8* Cl 105 -> 102 GDP 177 HbA1c 8,1 asam urat: 6.5 -->8.1 kolestrol total: 368 ureum: 92 -> 123* creatinin: 4.22 -> 5.4* Echo: Fungsi sistolik LV menurun EF 45% LVH konsentrik Hipokinetik segmental MR ringan, AR ringan disfungsi diastolik LV derajat ringan Efusi pericard ringan, tanpa tanda tamponade A: Congestive Heart Failure Hipertensive Heart Disease DM tipe 2 AKI dd/ acute on CKD hipokalemia (2,8) P: furosemide 40mg/12 jam/ iv Amlodipin 10 mg/24 jam/oral candesartan 8 mg/ 24 jam/oral —> stop Micardis 80mg/24jam/oral nitrokaf 2,5 mg/ 12 jam/oral KSR 600 mg/8 jam/oral miniaspi 80 mg/24 jam/oral atorvastatin 20mg/24jam/oral recolfar 1 tab/12 jam/oral terapi TS EMD: Trajenta 0-1-0 jardiance 25 mg 1-0-0 TS GH Nefrosteril 250mg/24 jam/iv plan: menunggu USG abdomen tabe prof, mohon instruksi ta selanjutnya terima kasih prof Assalamu'alaikum, tabe dok, izin melaporkan pasien Follow up di perawatan PJT lt.5, kamar 511/3 an. Made Rempani/28-7-1965/896280 S: sesak tidak, nyeri ulu hati tidak O: T : 100/60 N : 88 P : 20 S : 36.9 Anemis (-) ikterus (-) JVP R+2 cmH2O Vesikuler, rhonki ada, wheezing tidak S1S2 reguler, murmur sistolik 3/6 di apex Ascites ada, shifting dullness positif Edema tungkai tidak Foto thorax: Cardiomegally dengan udem paru Efusi pleura bilateral Dilatatio et atherosclerosis aorta Laboratorium WBC : 6,1 Hb : 11,6 PLT : 138 PT : 17,5 INR : 1,75 APTT : 28,2 GDS : 111 Ureum : 200 Cr : 2,88 SGOT : 129 SGPT : 67 Na/k/cl : 151/5,8/110 Prot.total/albumin 8.4/3.8 Asam urat 12.8 Lab 27/9/2019 Na/K/Cl 145/3.9/94 Ur/cr 144/1.85 Echocardiography : Penurunan fungsi ventrikel kiri, EF : 31.6 %, dilatasi semua ruang Jantung, LV Sec, LVH eksentrik, MR derajat berat, TR derajat Berat, PR derajat Ringan, Disfungsi Diastolik LV derajat Berat, High Probability Of PH. Echo bedside (1/10/19): Efusi pleura minimal di kiri EKg : sinus Takikardi, Regular, Normoaxis, iskemik inferior et lateral , LVH. USG abdomen 26/9/2019 Hepatomegaly Ascites Tanda-tanda PNC bilateral A: CHF, MR Severe, Aki DD / acute on CKD Efusi pleura bilateral Hiperkalemia Hipoalbumin Hiperuricemia asimptomatik P: Furosemide 40mg / 24jam / oral Ramipril 2.5mg/24jam/oral Lansoprazole 30mg/24 jam /oral Alprazolam 0.5mg/24 jam/oral Allopurinol 100mg/24jam/oral TS GH Diet natrium <2gr/hari TS BTKV Plan: rencana MVR Konferensi Usul angiografi Terima kasih dok, Mohon arahan ta' selanjutnya.