Form . 01/Jamda SDMI – 4/2018 Kepada Yth. Ketua Kwartir Cabang Kudus Jl. Dr. Lukmonohadi no. 1 Kudus 59317 Telp / Fax : ( 0291 ) 446347 KESEDIAAN KWARTIR RANTING MENGIRIMKAN PESERTA SEBAGAI KONTINGEN KWARTIR CABANG KUDUS DALAM JAMBORE DAERAH SD / MI KE – 4 KWARTIR DAERAH JAWA TENGAH TAHUN 2018 TANGGAL 2 s.d 7 JULI 2018 DI BUPER MUNJULUHUR, KAB. PURBALINGGA Kwartir Ranting : Alamat : Telp / Fax. ( 0291 ) DENGAN INI MENYATAKAN SIAP DAN BERSEDIA MENGIRIMKAN PESERTA JAMBORE DAERAH SD/MI KE – 4 KWARTIR DAERAH JAWA TENGAH TAHUN 2018 DAN SIAP MEMATUHI SEGALA KETENTUAN YANG BERLAKU Kudus, April 2018 KETUA KWARTIR RANTING .................................... ............................................. NTA. Form. 02 / Jamda SDMI – 4 / 2018 PENDAFTARAN CAON PESERTA JAMBORE DAERAH SD/MI KE – 4 KWARTIR DAERAH JAWA TENGAH TAHUN 2018 TANGGAL 2 s.d 7 JULI 2018 DI BUPER MUNJULUHUR, KABUPATEN PURBALINGGA KWARTIR RANTING : ALAMAT : TELP / FAX. ( 0291 ) DAFTAR PESERTA No. Nama Tempat, Tanggal Lahir 1. 2. 3. 4. 5. 6. Kudus, April 2018 KETUA KWARTIR RANTING .................................... ............................................. NTA. L/P Agama Tingkat SKU Form. 03 / Jamda SDMI – 4 / 2018 BIODATA PESERTA JAMBORE DAERAH SD/MI KE – 4 TAHUN 2018 KWARTIR DAERAH JAWA TENGAH Kwartir Cabang Nama Lengkap Tempat Lahir Agama Alamat Rumah Jenis Kelamin Tgl, Bln, Tahun Gol darah : -Kab : Kab : Sekolah NTA. Kode Pos. Hand Phone : Telp. Rumah Nama Orang Tua Pekerjaan Alamat rumah Telp. Rumah LAKI – LAKI Kode Pos. Hand Phone : PENDIDIKAN FORMAL Nama sekolah Kota Tahun Lulus Keterangan SD SMP Siaga Tahun Mula Bantu Tata Garuda Giat yang telah diikuti 1. 2. 3. 4. Penggalang Tahun Ramu Rakit Terap Garuda Giat yang telah diikuti 1. 2. 3. 4. 5. No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. KEPRAMUKAAN Gudep : Pangkalan : TANDA KECAKAPAN KHUSUS 9. 17. 10. 18. 11. 19. 12. 20. 13. 21. 14. 22. 15. 23. 16. 24. Gudep : Pangkalan : TANDA KECAKAPAN KHUSUS Purwa Madya 1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5. 6. 6. 7. 7. 8. 8. KETUA KWARTIR RANTING .............................. ....................................... NTA. Utama PESERTA ................................... NTA. Form. 04 / Jamda SDMI – 4 / 2018 SURAT IJIN ORANG TUA / WALI YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI : 1. NAMA LENGKAP : …………………………………………………………………………………… 2. PEKERJAAN : …………………………………………………………………………………… 3. ALAMAT LENGKAP : …………………………………………………………………………………… ..................................................................... 4. NO. TELP : …………………………………………………………………………………… DENGAN INI MEMBERIKAN IJIN KEPADA PUTRA / PUTRI KAMI TERSEBUT DIBAWAH INI : 1. NAMA LENGKAP : …………………………………………………………………………… 2. TEMPAT, TANGGAL LAHIR : …………………………………………………………………………… 3. SEKOLAH / KELAS : …………………………………………………………………………… 4. ALAMAT : …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… UNTUK MENGIKUTI JAMBORE DAERAH PENGGALANG SD/MI TAHUN 2018, YANG DILAKSANAKAN TANGGAL 2 s.d 7 JULI 2018, BERTEMPAT DI BUMI PERKEMAHAN MUNJULLUHUR, KAB. PURBALINGGA DAN BERSEDIA MEMBAYAR SEBAGIAN BIAYA JAMDA SESUAI DENGAN KETENTUAN. DEMIKIAN SURAT IJIN KAMI BUAT AGAR DAPAT DIPERGUNAKAN SEBAGAI PERSYARATAN PESERTA. KUDUS, APRIL 2018 PESERTA 0RANG TUA / WALI …………………………………… ………………………………………
