Ensefalitis CMV Riwanti Estiasari Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia RSUPN. Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta RS. Universitas Indonesia Sitomegalovirus Human Herpesvirus Subfamily Alphaherpesvirinae • Subfamili dari Human Herpesvirus • Menginfeksi berbagai jenis sel • • • • Fibroblast Endotel Epitel Limfosit Herpes simplex virus 1 (HSV-1) Herpes simples virus 2 (HSV 2) Varicella-zoster virus (VZV=HHV-3) Subfamily Betaherpesvirinae Cytomegalovirus (CMV=HHV-5) Human Herpes virus 6 (HHV-6) Human Herpes virus 7 (HHV-7) Subfamily Gammaherpesvirinae Epstein-Barr virus (EBV=HHV-4) Human Herpes virus 8 (HHV-8) Penularan CMV • Dapat melalui saliva, darah maupun urin • Virus didapat umumnya pada usia anak-anak https://cmvaction.org.uk/what-cmv/transmission Manifestasi infeksi CMV pada pasien HIV • Retinitis • Ensefalitis • Poliradikulopati – Myelitis • Ventrikulitis • Mononeuritis multipleks • Biasanya terjadi pada CD4<50 sel/ml • Insidennya menurun sejak pemberian ARV semakin meluas Gejala klinis Ensefalitis CMV • Perubahan perilaku • Perlambatan psikomotor • Akinetik mutism • Gangguan bicara • Sakit kepala • Hemiparesis • Kejang Gejala klinis Ensefalitis CMV • Ensefalitis difus • Subakut (beberapa minggu) • Gejala neuropsikologi progresif (gangguan memori, atensi, konsentrasi) • Kelemahan motoric, gangguan sensorik, paresis nervus kranialis • Ventrikuloensefalitis. • Sering disertai radikulopati, paresis nervus kranialis, nystagmus dan jarang disertai gangguan neuropsikologi • Namun ada laporan kasus sindrom Wernicke-Korsakoff pada bentuk ini • Massa intraserebral • Gejala fokal seperti hemiparesis, hemianopsia dll Neuropatogenesis • Microglial nodular encephalitis • Tersebar di seluruh bagian otak, terutama di substansia grisea • Encephalitis with isolated inclusion bearing cells • Cytomegalocytes, bentuk tipikalnya ‘owl eye’ • Ditemukan pada 50% kasus • Terutama di ganglia basal, batang otak dan korteks serebri • Focal necrotizing encephalitis • Necrotizing ventriculoencephalitis. Neuropatogenesis HIV, CD4<50 Reaktivasi CMV Penyebaran melalui cairan serebrospinal Penyebaran hematogen, melalui endotel, monosit/makrofag Masuk ke sel otak dengan menumpangi monosit/makrofag (Trojan Horse) Nekrosis sel otak karena efek sitopatologi CMV dan sitokin sitotoksik Gambaran Radiologis Penyangatan periventrikular Gambaran Radiologis Hiperintens thalamus bilateral Gambaran Radiologis • Lesi berbentuk massa • Diagnosis awal Toxoplasma ensefalitis Gambaran Radiologis • Perempuan 27 tahun • Demam, perubahan perilaku • CD4=45 • PCR CMV CSS (+) Analisa Cairan Serebrospinal • Tidak spesifik • Normal • Pleositosis • Peningkatan protein • Hypoglycorrhachia • Dapat ditemukan oligoclonal band Marker Virologi • Deteksi DNA CMV di cairan serebrospinal dengan tehnik Polymerase Chain Reaction (PCR) • Sensitivitas 86.6-93.3% • Spesifisitas 87.5-97.5% • Tidak dapat membedakan infeksi SSP aktif atau virus laten yang tidak bereplikasi • Deteksi CMV pp67 late gene transcripts di cairan serebrospinal. • Deteksi CMV lower matrix phosphoprotein antigen (pp65) di leukosit CSS maupun darah menunjukkan adanya virus yang bereplikasi di SSP, predisposisi infeksi SSP simptomatik • Kultur virus • Sensitivitas 18% • Spesifisitas 100% • CMV IgG or IgM di serum atau CSS, kurang specific, pada pasien HIV kadarnya biasanya tinggi Diagnosis • Onset akut dan lebih progresif dibandingkan dengan ensefalitis HIV • Biasanya disertai infeksi HIV di organ lain seperti retinitis CMV • CD4 sangat rendah • Gambaran radiologi, penyangatan ventrikel dan lesi substansia alba • PCR CMV CSS (+) Terapi Gansiklovir • Asiklik nukleosid analog asiklovir • Menginhibisi sintesis DNA • Efek toksik hematopoetik, neutropenia (<1000 neutrophil/uL pada 40% pasien dan <500/uL pada 16% pasien) dan trombositopenia pada 10% pasien • Efek samping lain mual, muntah, sakit kepala, confusion, diare • Dosis induksi 5mg/KgBB setiap 12 jam selama 2-3 minggu • Dosis rumatan 5mg/KgBB per hari Terapi Foscarnet • Pyrophosphate analogue • Menghambat sintesis DNA CMV, reverse transkirptase retrovirus termasuk HIV • Toksis terhadapt renal, menurunkan filtrasi glomerulus dan meningkatkan kadar kreatinin. • Dapat menyebabkan gangguan elektrolit (hipokalsemia, hypokalemia) • Efek samping lain, anemia, kejang, nyeri kepala, mual, muntah • Neuropati perifer dapat terjadi namun jarang • Dosis 60mg/KgBB IV setiap 8 jam atau 90mg/KgBB IV setiap 12 jam selama 3 minggu diikuti terapi rumatan • Obat ini belum tersedia di Indonesia Retinitis CMV • Infeksi oportunistik ocular yang cukup sering pada HIV • Keluhan berupa gangguan penglihatan. Mata umumnya tenang • Beberapa pasien mengeluhkan floatter bila disertai vitreitis Kesimpulan • Ensefalitis CMV, infeksi oportunistik pada pasien HIV dengan CD4 <50 • Prevalensinya menurun sejak diperkenalkannya ARV • Gejala klinis menyerupai gejala ensefalitis virus pada umumnya • Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis, radiologi dan marker virologi • Tatalaksana diberikan segera setelah diagnosis ditegakkan Terimakasih 1. CNS Manifestations of Cytomegalovirus Infections Diagnosis and Treatment. Maschke et al. CNS Drugs 2002 2. Clinical features and outcomes of AIDS-related cytomegalovirus retinitis in the era of highly active antiretroviral therapy. Arantes et al. Arq Bras Oftalmol 2010 3. Cytomegalovirus treatment. Tan et al. Curr Treat Options Infect Dis. 2014 4. CMV Encephalitis with Bilateral Thalamic Involvement in an Immunocompetent Young Female. Prasad et al. JIACM 2011 5. Antiviral drugs for cytomegalovirus diseases. Biron et al. Antiviral Research 2006. 6. Diagnosis and treatment of viral encephalitis. Chaudhuri et al. Postgrad. Med. J. 2002 7. The Management of Encephalitis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Tunkel et al. CID 2008 8. Cytomegalic inclusion virus encephalitis in patients with AIDS. Post et al. AJR 1986 9. CMV Encephalitis with Brain Stem Involvement without Evidence of CMV Retinitis two Weeks after Initiation of Art. Kalantari et al. J Ment Disord Treat 2015 10. Cytomegalovirus (CMV) Encephalitis in HIV Patients. Velagapudi, et al., J Neurol Disord 2016.