Ruangan : ………………… Bulan : ………………… SENSUS HARIAN KEBERSIHAN TABUNG OKSIGEN KLINIK PRATAMA ASRINA Bagian : LANTAI ……… N O 1 JENIS KEGIATAN JUMLAH PADA TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 24 26 27 28 29 30 31 KET Tabung Oksigen Tabung tidak bocor Tiap hari Keran tabung tidak longgar Isi tabung penuh 2 Regulator Jarum berfungsi Flowmeter berfungsi Humidifier berfungsi Baut kancingan tidak longgar PARAF PEMERIKSA Tiap hari Tiap hari Tiap hari Tiap hari Tiap hari Tiap hari Pati, Mengetahui Ketua Bag. Sarana Prasarana Jami’ Wahid Ribowo 2019 Pimpinan KlinikPratama Asrina dr. Eko Yulianto