FORMAT BUKU RUJUKAN UNIT No Hari / tanggal No MR Nama Umur Diagnosa DPJP Alamat NO rujukan RS Rujukan Petugas yang menerima telpon Nama petugas NO HP Petugas yang menerima pasien di tempat rujukan 1 2 3 LAPORAN PENCATATAN RESUME PULANG PASIEN No Hari / tanggal No MR Nama Umur Diagnosa DPJP Alamat