Kematian Maternal dan Neonatal di Indonesia Endang L Achadi Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia Disampaikan pada Rakerkesnas 2019 di ICE, BSD, Tangerang, Banten, tgl 13 Februari 2019 Outline • Pendahuluan • Evidence Global • Evidence Nasional: – Ketersediaan Data – Isu terkait kematian Maternal – Isu terkait kematian Neonatal – Hasil Studi Banten di 3 kabupaten dan kota: tahun 2006 dan 2017 – Implikasi terhadap program • Rekomendasi Pendahuluan Kematian Ibu • Setiap hari, 830 ibu di dunia (di Indonesia 38 ibu, berdasarkan AKI 305) meninggal akibat penyakit/komplikasi terkait kehamilan dan persalinan (Sumber: Key facts. Maternal mortality. 16 February 2018 https://www.who.int/news-room/factsheets/detail/maternal-mortality) • Sebagian besar kematian tsb seharusnya bisa dicegah dan diselamatkan → Artinya, bila AKI tinggi, banyak Ibu yang seharusnya tidak meninggal tetapi meninggal karena tidak mendapatkan upaya pencegahan dan penanganan yang seharusnya Mengapa Ibu Meninggal? • Ibu meninggal karena komplikasi kebidanan yang tidak ditangani dengan baik dan tepat waktu • Sekitar 15% dari kehamilan/ persalinan mengalami komplikasi, 85% normal 2/15/2019 4 • Masalahnya: Sebagian besar komplikasi tidak bisa diprediksi → artinya, setiap kehamilan berisiko → Memerlukan kesiapan pelayanan berkualitas setiap saat, atau 24 jam 7 hari (24/7), agar semua ibu hamil/melahirkan yg mengalami komplikasi setiap saat mempunyai akses ke pelayanan darurat berkualitas dlm waktu cepat, karena sebagian komplikasi memerlukan pelayanan kegawat-daruratan dlm hitungan jam Penyebab utama kematian Kira-kira 75% kematian ibu disebabkan: – Perdarahan parah (sebagian besar perdarahan pasca salin) – infeksi (biasanya pasca salin) – Tekanan darah tinggi saat kehamilan (preeclampsia/eclampsia) – Partus lama/macet – Aborsi yg tdk aman Sumber: Key facts. Maternal mortality. 16 February 2018 https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/maternal-mortality Kematian Neonatal • Sebanyak 7000 Bayi baru lahir di dunia meninggal setiap harinya (Indonesia: 185/hari, dg AKN 15/1000 Kel Hidup) • Tiga-perempat kematian neonatal terjadi pd minggu pertama, dan 40% meninggal dlm 24 jam pertama • Kematian neonatal berkaitan erat dg kualitas pelayanan persalinan, dan penanganan BBL yg kurang optimal segera setelah lahir dan bbrp hari pertama setelah lahir • Penyebab utama kematian (thn 2016) adalah: prematur, komplikasi terkait persalinan (asfixia atau kesulitan bernafas saat lahir), infeksi dan cacat lahir (birth defect) Sumber: Key facts. Newborns: reducing mortality. 28 September 2018 https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/newborns-reducing-mortality Kematian Balita dan Neonatal 47% kematian Balita adalah kematian Neonatal Sumber: Levels & Trends in Child Mortality. Report 2018. unicef, WHO, World Bank, United Nations Hubugan Kematian Ibu & Kematian Neonatal • Pre-eclampsia /eclampsia (PE/E): selain merupakan salah satu penyebab utama kematian ibu, PE/E juga mempunyai kontribusi besar thd kematian janin dan BBL karena terkait asfixia dan prematuritas • Perdarahan dan obstructed labour meningkatkan risiko stilbirths (lahir mati) dan kematian neonatal dini karena asfixia Sumber: Sarah Saleem, et al. A prospective study of maternal, fetal and neonatal deaths in lowand middle-income countries. Bulletin of the World Health Organization 2014;92:605-612. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.13.127464 Posisi Indonesia secara global / regional Kematian Ibu Maternal Mortality Ratio per 100,000 Live Births, 2015 Sumber: Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2015: Estimates by WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank, and the United Nations Population Division. Geneva: WHO. . Data SUPAS: AKI 305. Indonesia termasuk negara dg AKI tertinggi di negara ASEAN AKI di beberapa negara ASEAN AKI beberapa negara ASEAN, 2015 400 350 305 300 250 200 AKI di Indonesia,Hasil SUPAS thn 2015: 305/100.000 kelahiran hidup → 9 X Malaysia → 5 X Vietnam → Hampir 2 X Kamboja 150 100 50 0 Sumber: ASEAN Secretariat, 2017 12 Kematian Neonatal AKN di Indonesia: 15/1000 kelahiran hidup Sumber: Levels & Trends in Child Mortality. Report 2018. unicef, WHO, World Bank, United Nations Masalah Tingginya Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Neonatal (AKN) di Indonesia: 1. Ketersediaan data akurat? 2. Efektivitas Program? Ketersediaan Data Akurat dan Implikasinya Ketidak-tersediaan data yg akurat: Risiko tidak bisa mengetahui besarnya masalah yg sesungguhnya sehingga tidak bisa memonitor dan mengevaluasi keberhasilan/ kegagalan program AKI Indonesia yg masih tinggi dan tidak turun → apakah memang tidak turun atau naik? → atau data kurang akurat? TREN ANGKA KEMATIAN IBU Masalah ketersediaan data akurat? 390 359 334 307 305 228 70 Ketersediaan Data di Indonesia? • Data AKI yg ada: tingkat nasional • Data SDKI→ AKI naik dari 228 pd thn 2004/2007 naik tajam menjadi 359 pd thn 2008-2012? →Menggunakan SUPAS: 305/ 100.000 kelahiran hidup Mengapa naik? Ketersediaan Data Sub-nasional di Indonesia? Data Kabupaten dan Kota, jumlah kematian didapat dari data rutin : – “kadang naik, kadang turun” – mungkin masih ada yg tidak terlaporkan → underestimasi Mempengaruhi data provinsi & nasional: Idem → underestimasi dan fluktuasi naik turun Efektivitas Program? Arti Kematian Ibu? • Bila AKI Indonesia sekitar 5 kali negara X Di negara X sebagian besar komplikasi kebidanan yg bisa dicegah/ditangani, sudah dicegah/ditangani → maka seharusnya dari 305 kematian ibu per 100.000 kelahiran hidup di Indonesia, sekitar 240 kematian ibu bisa dicegah • Apa arti lain Kematian Ibu? –Bukan hanya masalah kematian ibu. Kematian Ibu hanyalah puncak gunung es → Ibu yg menderita komplikasi (sakit), tetapi bisa diselamatkan, lebih banyak jumlahnya, dan sebagian mengalami kecacatan akibat komplikasi (prolapsus, fistula, dll) – Risiko kematian neonatal lebih tinggi 2/15/2019 21 Apakah Pokok masalahnya? Sebagian besar komplikasi kebidanan bersifat unpredictable atau tidak dapat diprediksi, kapan akan terjadi dan siapa yg akan mengalami → semua kehamilan berisiko Sebagian komplikasi kebidanan harus segera diatasi dlm hitungan jam 2/15/2019 Tetapi sebagian besar dapat diselamatkan bila saat komplikasi muncul, segera mendapatkan pelayanan untuk mengatasi kedaruratan situasi → Artinya setiap ibu yg mengalami komplikasi harus mempuyai akses thd pelayanan kebidanan berkualitas setiap saat 24 jam 7 22 hari Diperlukan kesiapan Pelayanan Kebidanan berkualitas yg berkesinambungan setiap saat (24jam/7hari) untuk menurunkan kematian ibu (dan neonatal) Mengapa? Pembelajaran dari Studi Banten I (2004-2005) dan Studi Banten II (2015-2017) Penggunaan Metode MADE-IN/MADE-FOR* untuk mendeteksi Kematian Ibu • Tahun 2004-2005: MADE-IN/MADE-FOR mendeteksi 96% dari semua kematian ibu tahun 2004-2005; dibandingkan 33% yg terdeteksi oleh Dinkes (2.5 kali lebih banyak) • Thn 2015-2017 mendeteksi 93% dari total kematian dibandingkan 57% oleh Dinkes (1.6 kali lebih banyak) *Maternal Deaths from Informants/Maternal Deaths Follow-on Review AKI turun dari 434 menjadi 311/100.000 KH Studi di Kab/Kota di Banten: 2004-05 dan 2015-17 Jumlah Kematian dan AKI (CI 95%) per 100.000 KH Wilayah Kota Serang Kab. Serang Pandeglang Total AKI Total Jumlah Immpact Banten II Perbedaan (2004-2005) (Juli 2015-Juni 2017) 246 248 (177, 329) (194, 312) 426 327 (348, 515) (284, 375) 525 340 (435, 629) (289, 400) 434 311 (376, 498) (282, 342) 474 341 -1% 23% 35% 28% 133 Siapakah yang Tidak Tercatat di Sistem Informasi Kes Rutin thn 2016? 1.Ibu yang ANC terakhirnya saat usia kehamilannya ≤7 bulan atau tidak ANC, berisiko tidak tercatat 3 Xnya (OR: 3) 2. Ibu yang meninggal di rumah sendiri atau rumah keluarga, berisiko tidak tercatat 2 Xnya (OR: 2) 3. Ibu yang meninggal di wilayah urban berisiko tidak tercatat 4 Xnya (OR: 4.3) 4.Ibu yang meninggal pada saat hamil dan nifas 842 hari berisiko tidak tercatat 3 Xnya (OR: 3) Pergeseran Tempat Kematian dari Rumah ke Faskes Banten I/Immpact 32% 65%, Rumah 3% Faskes Dalam perjalanan Rumah 33 Kapan terjadi Kematian? Immpact (2004-2005): 38% sekitar persalinan dan dalam 24 jam pasca-salin; 14% periode Nifas 8-42 hari; Banten Study II (2015-2017): 34% dan 25% Selama persalinan & 24 jam Pasca Salin, terutama hari 8-42 pertama PS => 1/3total kematian % 50 50% 40 40% 30 30% 20 20% 10 10% 0 0% Selama kehamilan 1 2 3-7 8-42 Hari sejak berakhirnya kehamilan Immpact Saat 1 Hari 2 Hari hamil 3-7 Hari Waktu Kematian Banten Study II 8-42 Hari Kematian Maternal di Wilayah Banten Study II Menurut Penyebab Kematian, 2015-2017 Penyebab Kematian: Perdarahan, PE/E dan Anemia pada kehamilan 40% 38,3% Persentase 30% 20% 19,1% 13,6% 10% 9,6% 6,5% 2,8% 2,2% 0% 1,9% 1,2% 1,2% 1,2% 0,9% 0,6% 0,3% 0,6% 35 Masalah Rujukan Hasil Studi Banten I (2006) • Keterlambatan 1: 45%; Keterlambatan 2: 66%; dan Keterlambatan 3: 44% Hasil Studi Banten II (2017) • Semua yang meninggal di Faskes, merupakan kasus rujukan: sebanyak 63% mengalami rujukan multiple/zig-zag (52% mengalami rujukan ke 2 tempat; 11 % dirujuk ke 3 tempat) • Diantara yang meninggal di rumah: 30% tidak pernah dirujuk; dan yang dirujuk sebagian besar dirujuk satu kali Isu: “Semua” sudah dilakukan tetapi AKI masih tinggi → Mengapa? 1. Data tidak akurat? 2. Program tidak efektif? (Prioritisasi program berdaya ungkit tinggi dan evidence-based; kualitas pelayanan; sistem rujukan; pelayanan berkesinambungan) Mengapa meninggal? → Kualitas Pelayanan? Rujukan tidak efektif? FAKTA Meninggal di Faskes 65% ; 57% di Faskes Pemerintah • Unpredictability Komplikasi → Kesiapan Pelayanan berkualitas 24 jam 7 hari? → Pelayanan berkesinambungan - Ketersediaan SDM yg Kompeten 24/7 - Ketersediaan Sar/Pras: OK, Darah, Obat dll - Manajemen RS khususnya u/ kasus rujukan - Pasien masuk dg Terminal Stage Kematian tertinggi di • Rujukan tidak efektif? sekitar - Keputusan Keluarga terlambat persalinan dan - Nakes terlambat mendeteksi Komplikasi 24 jam pertama - Stabilisasi pasien tidak optimal pasca salin (34%) - Rujukan tdk efektif: multipel, zig-zag (antar RS) Intervensi Esensial berbasis bukti untuk menurunkan kematian maternal dan bayi baru lahir ANC: TTD, TT, preventif dan management Malaria, STD dan HIV; Ca suppl; berhenti merokok; MgSO4 atau Aspirin dosis rendah Persalinan: Pemberian uterotonika profilaksis untuk cegah PPH; manajemen PPH dg massage dan uterotonika; MAK III, manajemen PPH Pasca – salin : Obati Anemia; Deteksi dan manajemen infeksi pasca salin Pasca –lahir: Menghangatkan bayi segera; IMD; rawatan tali pusat dan kulit yg hygienis; resusitasi; kangaroo; dukungan makanan extra bayi kecil dan prematur; manajemen bayi kuning; dst Sumber.:Reproductive, Maternal, Newborn, and Child Health: Disease Control Priorities, Third Edition (Volume 2), Chapter 7. A Metin Gülmezoglu, et al. REKOMENDASI Dasar pemikiran: • Kematian Maternal: – Terjadi paling banyak pada periode persalinan dan 24 jam pertama pasca salin – Selanjutnya pada masa nifas 8-42 hari • Kematian neonatal: – Terjadi paling banyak pd 24 jam pertama pasca lahir – Selanjutnya pada masa 2-7 hari pasca lahir • Lessons’ learned negara yg mencapai target MDGs: contoh Kamboja (turun 76% dlm 15 thn) Lessons’ learned: Mengapa AKI di Kamboja turun? • AKI turun 76% antara 1990-2015 atau 7.4% per tahun • Apa yg telah dilakukan? – Ekspansi cakupan termasuk dg menambah jumlah SDM, memberikan pelatihan, penempatan dan sistem insentifnya – Menetapkan standar pelayanan – Rujukan yg jelas – Akses ke Yankes membaik melalui upaya invesmen yg besar dari pemerintah dlm bidang infrastruktur transportasi dan Faskes, mulai dari tingkat health center, rujukan dan RS nasional – Kebijakan dan program yg inovatif untuk bidang kesehatan reproduksi, ibu, dan anak mendapatkan prioritas sejak tahun 2000, termasuk health center yang beroperasi 24 jam per hari Sumber. Leontine Alkema*, et al.. Global, regional, and national levels and trends in maternal mortality between 1990 and 2015, with scenario-based projections to 2030: a systematic analysis by the UN Maternal Mortality Estimation Inter-Agency Group. Lancet 2016; 387: 462–74. Published Online November 12, 2015 Rekomendasi 1. Prioritas pertama pada Pelayanan Kebidanan dan Neonatal berkesinambungan pada Periode persalinan dan 24 jam pertama pasca-salin/pasca-lahir, karena periodenya sangat pendek dan proporsi kematian paling besar: 1) Dipastikan komplikasi ibu dan bayi segera terdeteksi dan dilakukan pertolongan pertama dan stabilisasi fungsi vital 2) Dipastikan ibu dan bayi segera dirujuk dengan stabillisasi dan monitor 3) Dipastikan komunikasi dg RS rujukan terjadi secara efektif dan tepat waktu untuk mencegah rukuan multipel atau zig-zag 4) Dipastikan pelayanan di RS dapat dilakukan tepat guna dan tepat waktu Rekomendasi Untuk Prioritas pertama tsb diatas, perlu menjamin kesinambungan pelayanan kebidanan 24 jam 7 hari, mulai tingkat pelayanan pertama, rujukan sp RS rujukan, yang membutuhkan dukungan yang besar dari PEMDA, yi: → Ketersediaan SDM yg kompeten di setiap tingkat pelayanan; → Kebijakan tentang Standar pelayanan yg jelas termasuk perencanaan pelatihan SDM; → Kebijakan tentang Sistem rujukan efektif yg jelas (langsung ke RS rujukan pada kasus darurat) dan transportasi → Ketersediaan SarPras termasuk darah; Prioritisasi bisa bertahap, dengan pendekatan regional didalam wilayah Kabupaten dan Kota, tetapi tetap dalam lingkup “berkesinambungan” Rekomendasi 2. Prioritas kedua, meningkatkan kualitas pelayanan pada masa nifas 1) Maternal pada hari 8-42 pasca-salin 2) Neonatal pada hari 2-7 pasca-lahir 3. Prioritas 3: meningkatkan kualitas pelayanan ANC, baik untuk pendeteksian dan pencegahan penyebab kematian maternal Direk maupun Indirek (termasuk Malaria) Rekomendasi 4. Prioritas 4: remaja puteri dan wanita usia subur. Menurunkan Anemia dan mencegah status gizi kurus (wasting) sebelum kehamilannya untuk mencegah komplikasi kebidanan dan risiko BBLR dan Prematur 5. Prioritas khusus: Ketersediaan data → pengukuran data pd tingkat kabupaten dan Kota dg metoda yg terbukti mencakup jumlah kematian maksimal TERIMAKASIH
