PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD) RUMAH SAKIT KONAWE Jl. Diponegoro No. 301 Telp. (0408) 2422389 Fax. (0408) 2422394 Kel. Tobeu Kec. Unaaha, Kab. Konawe. Propinsi Sulawesi Tenggara 93411 Website : http://www.bludrs.konawekab.go.id Email : [email protected] FORM RENCANA PULANG / DISCHARGE PLANNING Nomor Rekam Medik : ......................................................................... Nama : ......................................................................... Tanggal Lahir/Umur : ......................................................................... Jenis Kelamin : ......................................................................... Alamat : ......................................................................... ......................................................................... Cara Pembayaran Dirawat di ruang : Interna Zal Anak Bedah Kebidanan Penyakit Paru ICU : ......................................................................... PENGKAJIAN MEDIS ................................................................................. ..... ANAMNESA 1. Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………..……………………………………. 2. Riwayat Penyakit Sekarang …………………………………………………………………………………………………….... 3. Riwayat Penyakit dahulu : Hypertensi DM PJK Asma Liver Ginjal Tb. Paru Lain Lain... 4. Riwayat Penyakit Dalam keluarga 5. Riwayat Alergi : Hypertensi Kencing Manis Jantung Tidak Ada Stroke Asma Lainnya Ada, Sebutkan : 1...................................................... 2..................................................,.. 3...................................................... 6. Riwayat Pengobatan : Nama Obat Dosis 1. .......................... Lamanya ............................. ..................................... 2. ............................ ................................ ..................................... 3. ........................... ................................. ..................................... 4. ............................ .................................. ..................................... 7. Riwayat Sosial : Merokok 8. Minum Alkohol Lain lain............................................................... Riwayat Pekerjaan : Apakah Pekerjaan pasien berhubungan dengan zat berbahaya ( misalnya : kimia, Gas dll ) Tidak Ya , sebutkan Skala Nyeri (Cek List ) Area nyeri : ......................................... Gambaran nyeri : ................................ Frekuensi : ............ Durasi : ............... Pemeriksaan Umum : Keadaan Umum : Baik GCS : E.............M............V....... BB : ...................Kg Sedang Lemah Tindakan Resusitasi : TB : ................cm Tensi :................mmHg Nadi................X/Mnt Respirasi :..........X/ mnt Suhu Axila/ Rektal :...........ºC/ ........... Jelek Ya Gizi : Baik Tidak Kurang Buruk PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD) RUMAH SAKIT KONAWE Jl. Diponegoro No. 301 Telp. (0408) 2422389 Fax. (0408) 2422394 Kel. Tobeu Kec. Unaaha, Kab. Konawe. Propinsi Sulawesi Tenggara 93411 Website : http://www.bludrs.konawekab.go.id Email : [email protected] FORM RENCANA PULANG / DISCHARGE PLANNING Pemeriksaan Fisik Normal Tidak Normal, Jelaskan Kepala Mata THT Mulut Leher Jantung Paru & Payudara Perut Anggota Gerak Urogenital Sistem Saraf Kulit & Sistem Limfatik Hasil Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium Diagnosa Kerja / Diagnosa Banding 2. EKG Terapi / Tindakan : 3. X- Ray Rencana Kerja Dokter Yang Memeriksa : Tanggal :...................... Tanda tangan dan Nama Dokter Jam :......................................................WITA No. Reg Alamat Nama Pasien : : Ruang rawat : : PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD) RUMAH SAKIT KONAWE Jl. Diponegoro No. 301 Telp. (0408) 2422389 Fax. (0408) 2422394 Kel. Tobeu Kec. Unaaha, Kab. Konawe. Propinsi Sulawesi Tenggara 93411 Website : http://www.bludrs.konawekab.go.id Email : [email protected] FORM RENCANA PULANG / DISCHARGE PLANNING Jenis kelamin : Dokter yang merawat : Tanggal MRS : Tanggal KRS : Diagnosa MRS : Diagnosa KRS : Keadaan Pasien saat Pulang : Aturan Diet : Obat- Obat Yang Masih diminum, dosis, warna dan efek samping : Pendidikan kesehatan yang di berikan : Cara Perawatan di rumah Tanggal / tempat Kontrol Yang di bawah pulang ( foto copy hasil lab, foto, ECG,dll ) : Di pulangkan dari BLUD Rumah Sakit Konawe dengan Keadaan Sembuh Pulang paksa Meneruskan dengan obat jalan Pindah ke RS lain Lari Meninggal Lain – lain : ( surat Keterangan Istirahat ) Unaaha. Pasien / keluarga ( / / Kepala Ruangan ) ( ) PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD) RUMAH SAKIT KONAWE Jl. Diponegoro No. 301 Telp. (0408) 2422389 Fax. (0408) 2422394 Kel. Tobeu Kec. Unaaha, Kab. Konawe. Propinsi Sulawesi Tenggara 93411 Website : http://www.bludrs.konawekab.go.id Email : [email protected] FORM RENCANA PULANG / DISCHARGE PLANNING Pengkajian Dokter Anamnesis (S) dan Pemeriksaan Fisik (O) Diagnosis (A) Rencana dan Terapi Dirujuk/ Konsul ke Tgl :……………….. Jam:……………….. Nama dan Tanda tangan dokter Status gizi pediatrik : Gizi Kurang Gizi Cukup Gizi Lebih (……………………………………………………….)