ACFrOgCl8 NXQtDXUpJD2Zku9OfF1gOP3vkh29pA4j MhTBvKE6Cup2EqsjFZi0IjsdLG8MMeQaQDXPbDpbZSqFofZYnIko5Npqd-Mmo9FbPMsobtmu70iftcgO64Yo=

FORM KESEHATAN MAHASISWA BARU
SEKOLAH TINGGI TEKNIK - PLN
2017
IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap
:
Nama Panggilan
:
NIM
:
Jurusan
:
Pleton
:
Jenis Kelamin : L / P *)
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat Asal
:
Alamat Sekarang
:
Golongan Darah
:
Umur
ORANG TUA / WALI YANG DAPAT DIHUBUNGI
Nama Lengkap
:
Status
: Orang Tua / Wali *)
Alamat
:
No.Telp / HP
:
RIWAYAT KESEHATAN
Berat Badan
:
kg
Tinggi Badan
:
cm
RIWAYAT PENYAKIT LALU (YANG PERNAH DI DERITA)
Sakit (saat usia)
: [Contoh:
1. Patah Tulang (12 tahun) ]
1.
(
)
2.
(
)
3.
(
)
4.
(
)
5.
(
)
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (YANG SEDANG DI DERITA)
Sakit (kurun waktu)
: [Contoh:
1. Patah Tulang (2 bulan terakhir) ]
:
1.
(
)
2.
(
)
3.
(
)
4.
(
)
5.
(
)
ALERGI OBAT, MAKANAN, MINUMAN
Obat-obatan
: 1.
4.
2.
5.
3.
Obat Pengganti
: 1.
4.
2.
5.
3.
Makanan
: 1.
4.
2.
5.
3.
Minuman
: 1.
4.
2.
5.
3.
Obat yang biasa digunakan : 1.
4.
2.
5.
3.
*) coret yang tidak perlu
HARAP DATA DIISI DENGAN BENAR KARENA UNTUK
KEPENTINGAN ANDA!