Dok.00/RM-Umum FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI PASIEN TERINTREGRASI R Ruang Rawat/ Poliklinik No.Rekam Medis : Nama : Tgl Lahir/ Umur : L/P : ................................................ Materi Edukasi Dokter Spesialis/ dokter umum a. Penjelasan penyakit, penyebab, tanda & gejala, prognosa b. Hasil pemeriksaan c. Tindakan medis d. Perkiraan hari rawat e. Penjelasan komplikasi yang mungkin terjadi f. ......................................................... Nutrisi a. Diet dan nutrisi b. Penyuluhan nutrisi c. ........................................................ Manajemen Nyeri a. Farmakologi b. Non farmakologi Tanggal Metode Evaluasi Paraf/ Nama Edukator Sudah Mengerti Edukasi Ulang Sudah Mengerti Edukasi Ulang Sudah Mengerti Edukasi Ulang Farmasi a. Nama obat dan kegunaan b. Aturan pemakaian dan dosis obat c. Jumlah yang diberikan d. Cara penyimpanan obat e. Efek samping obat f. Kontraindikasi obat g. ......................................................... Perawat/ Bidan a. Pendidikan kesehatan tentang: - ............................................... - ............................................... b. Penangan & cara perawatan di rumah c. Perawatan luka d. Alat-alat yang perlu disiapkan di rumah e. Keamanan penggunaan alat-alat kesehatan f. Keamanan lingkungan bermain g. Keamanan lingkungan perawatan dirumah h. Lain-lain ........................................................ Rehabilitasi Medik a. Doketer Sp. KFR b. FT (Fisioterapi) c. OT (Okupasi terapi) d. TW (Terapi wicara) e. OP (Ortotik Prostetik) f. Psikolog g. PSM (Pekerja Sosial Medik) Sudah Mengerti Edukasi Ulang Sudah Mengerti Edukasi Ulang Sudah Mengerti Edukasi Ulang Kode : Diskusi (D) Demonstrasi (Demo) Ceramah (C) Simulasi (S) Observasi (O) Praktek Langsung (PL) Paraf/ Nama Pasien/ Keluarga Dok.00/RM-Umum No.Rekam Medis : Tgl/ Jam Materi Edukasi Tanda tangan dan Nama Jelas Pasien/ Edukator Keluarga Evaluasi Sudah Mengerti Edukasi ulang