LAPORAN PENDAHULUAN A. Laporan Pendahuluan : 1. Konsep Dasar, terdiri dari : 1) Pengertian 2) Rentang respon 3) Faktor penyebab 4) Proses terjadinya 5) Mekanisme koping 6) Penatalaksanaan 7) Prinsip tindakan keperawatan 2. Asuhan Keperawatan Teoritis, terdiri dari : a. Pengkajian 1) Identitas 2) Alasan masuk 3) Faktor predisposisi 4) Fisik 5) Psikososial : konsep dijelaskan satu persatu 6) Hubungan sosial 7) Spiritual 8) Status mental : Diuraikan satu persatu,sesuai dengan gejala penyakit yang mendukung kasus 9) Kebutuhan persiapan pulang 10) Mekanisme koping 11) Masalah psikososial 12) Pengetahuan 13) Aspek medis b. Daftar Masalah ( secara teoritis ) c. Pohon Masalah (Ada sumber buku) d. Kemungkinan Diagnosa Keperawatan e. Rencana Keperawatan (NCP), Untuk Masalah Keperawatan Utama. f. Implementasi (secara teoritis) g. Evaluasi ( dijelaskan secara teoritis ) 3. Daftar Pustaka PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA RUANG RAWAT I. II. : TANGGAL DIRAWAT : IDENTITAS KLIEN Inisial : ______________ (L/P) Tanggal Pengkajian : ______________________ Umur : ________________ RM No. : ______________________ ALASAN MASUK ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ III. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? 2. Pengobatan sebelumnya 3. Berhasil Pelaku/Usia Ya Tidak Kurang Berhasil Korban/Usia Tidak Berhasil Saksi/Usia T Aniaya fisik Adanya seksual Penolakan Kekerasan dalam keluarga Tindakan criminal Jelaskan No.1,2,3 : ___________________________________________________ ___________________________________________________ Masalah Keperawatan : ___________________________________________________ ___________________________________________________ 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Hubungan keluarga Gejala Ya Tidak Riwayat pengobatan/perawatan ______________________ ______________________ ____________________________ ______________________ ______________________ ____________________________ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________ 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________ IV. FISIK 1. Tanda vital : 2. Ukur : 3. Keluhan fisik TD : __________ N : __________ S : ________ P : _________ TB : __________ BB : __________ Ya Tidak Jelaskan : ____________________________________________________________________ Masalah Keperawatan : __________________________________________________________ V. PSIKOSOSIAL 1. Genogram Jelaskan : ____________________________________________________________________ Masalah Keperawatan : __________________________________________________________ 2. Konsep diri : a. Citra tubuh : _________________________________________________________ _________________________________________________________ b. Identitas : _________________________________________________________ _________________________________________________________ c. Peran : _________________________________________________________ _________________________________________________________ d. Ideal diri : _________________________________________________________ _________________________________________________________ e. Harga diri : _________________________________________________________ _________________________________________________________ Masalah Keperawatan : _________________________________________________________ 3. Hubungan Sosial : a. Orang yang berarti : ________________________________________________________ ________________________________________________________ b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : _________________________________________________________________________ c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : _________________________________________________________________________ Masalah Keperawatan : __________________________________________________________ 4. Spiritual : a. Nilai dan keyakinan : _________________________________________________________________________ b. Kegiatan ibadah _________________________________________________________________________ Masalah Keperawatan : __________________________________________________________ VI. STATUS MENTAL 1. Penampilan Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak tidak sesuai seperti biasanya Jelaskan : ____________________________________________________________________ Masalah Keperawatan : __________________________________________________________ 2. Pembicaraan Cepat Apatis Keras Gagap Inkoheren Lambat Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan Jelaskan : ____________________________________________________________________ Masalah Keperawatan : __________________________________________________________ 3. Aktivitas Motorik Lesu Tik Tegang Gelisah Agitasi Grimasen Tremor Kompulsif Jelaskan : ____________________________________________________________________ Masalah Keperawatan : __________________________________________________________ 4. Alam Perasaan Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan Jelaskan : ____________________________________________________________________ Masalah Keperawatan : __________________________________________________________ 5. Afek Datar Tumpul Labil Tidak sesuai Jelaskan : ____________________________________________________________________ Masalah Keperawatan : __________________________________________________________ 6. Interaksi selama wawancara Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung Kontak mata kurang Defensif Curiga Jelaskan : ____________________________________________________________________ Masalah Keperawatan : __________________________________________________________ 7. Persepsi Halusinasi Pendengaran Pengecapan Penglihatan Perabaan Penghidu Jelaskan : ____________________________________________________________________ Masalah Keperawatan : __________________________________________________________ 8. Proses Pikir Sirkumstansial Flight of ideas Tangensial Kehilangan asosiasi Blocking Pengulangan pembicaraan/persevarasi Jelaskan : ____________________________________________________________________ Masalah Keperawatan : __________________________________________________________ 9. Isi Pikir Obsesi Fobia Hipokondria Depersonalisasi Ide yang terkait Waham Agama Somatik Kebesaran Nihilistik Sisip piker Siap piker Pikiran magis Curiga Kontrol pikir Jelaskan : ____________________________________________________________________ Masalah Keperawatan : __________________________________________________________ 10. Tingkat Kesadaran Bingung Disorientasi : Sedasi Stupor Waktu Tempat Orang Jelaskan : ____________________________________________________________________ Masalah Keperawatan : __________________________________________________________ 11. Memori Gangguan daya ingat Jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi Jelaskan : ____________________________________________________________________ Masalah Keperawatan : __________________________________________________________ 12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu Berkonsentrasi berhitung sederhana Jelaskan : ____________________________________________________________________ Masalah Keperawatan : __________________________________________________________ 13. Kemampuan Penilaian Gangguan ringan Gangguan bermakna Jelaskan : ____________________________________________________________________ Masalah Keperawatan : __________________________________________________________ 14. Daya titik diri Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya Jelaskan : ____________________________________________________________________ Masalah Keperawatan : __________________________________________________________ VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Makan Bantuan minimal 2. BAB/BAK Bantuan minimal Bantuan total Bantuan total 3. Mandi Bantuan minimal Bantuan total 4. Berpakaian/berhias Bantuan minimal Bantuan total 5. Istirahat dan tidur Tidur siang lama : ______________ s/d ______________ Tidur malam lama : _______________ s/d ______________ Aktivitas sebelum/sesudah tidur : ________________ s/d ______________ 6. Penggunaan obat Bantuan minimal Bantuan total 7. Pemeliharaan kesehatan Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Perawatan lanjutan Sistem pendukung 8. Aktivitas di dalam rumah Mempersiapkan makanan Menjaga kerapihan rumah Mencuci pakaian Pengaturan keuangan 9. Aktivitas di luar rumah Belanja Transportasi Lain-lain Jelaskan : ____________________________________________________________________ Masalah Keperawatan : __________________________________________________________ VIII. MEKANISME KOPING Adaptif _________________________ Maladaptif ________________________________________ _________________________ ________________________________________ _________________________ ________________________________________ _________________________ ________________________________________ _________________________ ________________________________________ Masalah Keperawatan:________________________________________________________________ IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan :………………………. Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan :…………………… Masalah dengan pendidikan, uraikan :…………………………………… Masalah dengan pekerjaan, uraikan :……………………………………… Masalah dengan perumahan., uraikan :…………………………………… Masalah ekonomi, uraikan :………………………………………………… Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan :………………………… Masalah lainnya, uraikan :…………………………………………….. Masalah Keperawatan :_____________________________________________________________ X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG Penyakit jiwa Faktor presipitasi Koping Sistem pendukung Obat –obatan Lainnya Masalah Keperawatan:___________________________________________________________ XI. Diagnosa medik :………………………………………………….. Terapi medik :…………………………………………………….. XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________ Perawat, ____________________________ ANALISA DATA DATA DS : ……………………………….. …………………………………. MASALAH GANGGUAN SENSORI HALUSINASI DO: ………………………………… ………………………………… DS :…………………………………… …………………………………. ……………………………. DO : …………………………………. ………………………………….. DS : ……………………………….. ……………………………. …………………………………. DO: ………………………………… ………………………………… DS :…………………………………… …………………………………. DO : …………………………………. ………………………………….. ……………………………. PERSEPSI : STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN A. Proses Keperawatan 1. Kondisi klien :…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… (Pertemuan I : Menggabungkan Data Subjektif dan objektif yang mendukung diagnosa). (Pertemuan II, dst : data tentang perkembangan kesehatan klien). 2. Diagnosa Keperawatan : ………………………………………………………… (Diagnosa yang ditegakkan sesuai dengan masalah klien saat itu) 3. Tujuan khusus : ………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… (Tujuan yang direncanakan untuk diimplementasikan) 2. Tindakan Keperawatan : ……………………………………………………… ………………………………………………………………………………… (sesuai dengan TUK yang direncanakan) B. Strategi Komunikasi dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan ( Berupa kalimat yang dibuat dalam bentuk operasional). 1. Fase Orientasi a. Salam Terapeutik :……………………………………………………… …………………………………………………………………………… (Pertemuan I : Perkenalan antara perawat dengan klien) (Pertemuan II, dst : Mengucapkan salam) b. Evaluasi / Validasi :……………………………………………………… …………………………………………………………………………… (Pertemuan I : Berisi kajian tentang keluhan/alasan pasien meminta pertolongan) (Pertemuan II, dst : Menanyakan perasaan pasien dan mengevaluasi kembali topik sebelumnya) (Pertemuan terakhir : berfokus pada semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan, kemampuan yang telah dimiliki klien, jadwal kegiatan RS yang dapat dilakukan dirumah.) c. Kontrak Topik : ………………………………………………………… (Hal yang akan dibicarakan sesuai dengan TUK saat itu) Waktu : ………………………………………………………… (Alokasi waktu yang disepakati selama interaksi) Tempat : ………………………………………………………… (Tempat dilaksanakannya interaksi sesuai kesepakatan) 2. Fase Kerja : …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… (Berisi berbagai tindakan keperawatan yang direncanakan sesuai dengan TUK) 3. Fase Terminasi : a. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan Evaluasi Subjektif :…………………………………………………… …………………………………………………………………………… (menanyakan perasaan pasien setelah interaksi) Evaluasi Objektif : ………………………………………………… …………………………………………………………………………… (Pertemuan I, dst : Mengevaluasi kembali tindakan yang telah dilakukan) (Pertemuan terakhir : Mengevaluasi keseluruhan tindakan yang telah diajarkan) b. Rencana tindak lanjut :………………………………………………… …………………………………………………………………………… (Pertemuan I, dst : apa yang perlu dilatih oleh klien sesuai hasil tindakan yang telah dilakukan). (Pertemuan terakhir : Rencana yang akan dilakukan klien setelah keluar dari RS) c. Kontrak yang akan datang (untuk pertemuan I, dst) Topik :…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… (Hal yang akan dibicarakan pada pertemuan selanjutnya) Waktu : ………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… (Waktu yang disepakati untuk pertemuan selanjutnya) Tempat : ………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… (Tempat dilaksanakannya interaksi pada pertemuan selanjutnya) Kontrak yang akan datang (untuk pertemuan terakhir) …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… (Kontrak untuk kontrol rawat jalan) FORMAT CATATAN KEPERAWATAN DI UNIT RAWAT INAP RSJ.......................................... Nama :................................ Ruangan :.............................. No. Reg :...................... NO DIAGNOSIS IMPLEMENTASI EVALUASI S: O: A: P: PARAF
