KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS NEGERI PADANG UPT. LABORATORIUM TERPADU PADANG – SUMATERA BARAT Jl. Prof. Dr. Hamka Air Tawar Barat Padang 25131 Tanggal Terbit Edisi/Revisi Halaman No. Dokumen : : : PERMOHONAN PENGUJIAN No: ………………………… Nama Pelanggan : Alamat : No. Telp/fax/E-mail : No. surat pengantar (bila ada) : Tanggal terima sampel : Tanggal perkiraan selesai : Pengambilan sampel dilakukan oleh : Pelanggan Laboratorium No No. Identifikasi sampel Metode pengujian Sampel uji Jenis Volume Kondisi sampel saat diterima di laboratorium (termasuk abnormalitas atau penyimpangan dari kondisi normal) Jumlah sampel : Harga : PPn 10% : Total : Paraf Pelanggan : Paraf penerima sampel : KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS NEGERI PADANG UPT. LABORATORIUM TERPADU PADANG – SUMATERA BARAT Jl. Prof. Dr. Hamka Air Tawar Barat Padang 25131 No. Dokumen 6.3-01-FR-UPT Tanggal Terbit Edisi/Revisi Halaman : : 1/0 : 1/1 PENGENDALIAN KONDISI LINGKUNGAN Nama Laboratorium Bulan Tanggal Jam : : Hasil Pencatatan Kelembaban Suhu (ºC) (%) Nama Petugas Paraf Petugas Ket KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS NEGERI PADANG UPT. LABORATORIUM TERPADU PADANG – SUMATERA BARAT Jl. Prof. Dr. Hamka Air Tawar Barat Padang 25131 No. Dokumen 6.4-02-FR-UPT Tanggal Terbit Edisi/Revisi Halaman : : 1/0 : 1/1 LOGBOOK PENGGUNAAN PERALATAN Nama alat Spesifikasi Tanggal Kalibrasi Terakhir Tanggal Pengecekan antara terakhir Nama Laboratorium Tanggal : : : : : Nama Tujuaan pengguna penggunaan Waktu penggunaan Kondisi peralatan Mulai Selesai Sebelum Sesudah Paraf Ket KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS NEGERI PADANG UPT. LABORATORIUM TERPADU PADANG – SUMATERA BARAT Jl. Prof. Dr. Hamka Air Tawar Barat Padang 25131 Tanggal Terbit Edisi/Revisi Halaman No. Dokumen 7.8-01-FR-UPT : : 0/0 : 1/1 LAPORAN HASIL UJI Nomor: …………………… 1. 2. 3. Informasi pelanggan a. Nama perusahaan b. Alamat lengkap c. No. Telp/fax/e-mail d. Personel penghubung : : : : Informasi sampel a. No. identifikasi b. Deskripsi sampel c. Kondisi saat diterima d. Tanggal diterima e. Tanggal pengujian f. Tujuan pengujian : : : : : : Pengujian a. Kondisi lingkungan yang mempengaruhi : b. Lokasi pengujian : c. Hasil pengujian : No Parameter Satuan Hasil Ketidakpastian Acuan Metode Catatan: 1. Hasil yang ditampilkan hanya berkaitan dengan sampel yang diuji 2. Laporan pengujian tidak boleh digandakan tanpa persetujuan tertulis dari laboratorium 3. Ketidakpastian dilaporkan pada tingkat kepercayaan 95% dengan factor cakupan k=2 Mengetahui, Kepala UPT Laboratorium Terpadu UNP Padang, ………………… (………………………………..) (……………………….....) KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS NEGERI PADANG UPT. LABORATORIUM TERPADU PADANG – SUMATERA BARAT Jl. Prof. Dr. Hamka Air Tawar Barat Padang 25131