LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R DENGAN GAGAL NAPAS EC CRONIC KIDNEY DESEASE (CKD) DI RUANG ICU RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS Oleh: Rahayu Nurhayati (P1337420615018) Annisa Hasna Yuanihsan (P1337420615019) Aprilia Aldila Enggardini (P1337420615020) Annisa Tri Utami (P1337420615021) Yosiana Muftianingrum (P1337420615022) PRODI S1 TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG 2019 LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN GAGAL NAPAS DI RUANG ICU RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS Tanggal Pengkajian : 14 Januari 2019 Ruang/RS I. Jam : 14.00 WIB : ICU RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus PENGKAJIAN 1. Identitas Pasien Nama : Ny. R No. RM : 722228 Umur : 48 tahun Alamat : Wergu, Kudus Pendidikan : SMP Pekerjaan : Wiraswasta Agama : Islam Tanggal masuk : 04 Januari 2019 Diagnosa medis : CKD 2. Identitas Penanggung Jawab Nama : Tn. S Umur : 50 tahun Agama : Islam Alamat : Wergu, Kudus Pekerjaan : Wiraswasta Hubungan dengan klien : Suami 3. Catatan Masuk Pasien masuk IGD pada tanggal 4 Januari 2019 pukul 15.00 WIB, sebelumnya klien berencana untuk melakukan hemodialisa namun tiba- tiba mengalami keluhan sesak napas, dan lemas. TD 160/116, RR : 34x/menit, S : 38,50C, SPO2 : 80 %. GCS : 11 E 4 M 2 V5 4. Riwayat Keperawatan a. Riwayat Keperawatan Sekarang Pasien masuk ICU pada tanggal 9 Januari 2019 pukul 15.30 WIB pindahan dari HCU karena mengalami gagal napas dan penurunan kesadaran. Hasil dari pengkajian didapatkan hasil KU: lemah, kesadaran apatis, GCS = E4 M5 V2, TD : 156/106 mmHg, HR : 110 x/menit, RR : 35 x/menit, SpO2 : 77 %, S : 38,50C. Saat ini pasien mengeluhkan sesak nafas, lemas, dan tangan bengkak. b. Riwayat Keperawatan Dahulu Pasien mempunyai riwayat penyakit ginjal sejak 1 tahun yang lalu Pasien pernah dirawat dirumah sakit di RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus 6 bulan yang lalu dan rutin melakukan hemodialisa seminggu 2 kali di RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus. c. Riwayat Keperawatan Keluarga Dalam keluarga klien, tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti klien, maupun penyakit degeneratif lainnya seperti diabetes mellitus, hipertensi maupun penyakit menular. 5. Pemeriksaan Fisik a. Pengkajian Primer 1) Airway Bebas, jalan napas tidak terdapat penumpukan cairan 2) Breathing Pergerakan dada simetris, irama pernafasan ireguler (nafas dangkal dan pendek), frekuensi nafas 33x/menit, takikardi, terdapat tarikan dinding dada, terdengar suara ronkhi. 3) Circulation Tekanan darah klien 156/106 mmHg, HR 114x/menit, CRT >2 detik, suhu 38,50C, SpO2 : 89% tidak ada sianosis. Pasien terpasang urine kateter dan dalam 7 jam volume urine ±30 cc. 4) Disability Tidak terjadi paralisis, tingkat kesadaran : Apatis, nilai GCS = 13 (E4 M5 V2). 5) Eksposure Tidak terdapat jejas pada tubuh pasien b. Pengkajian Sekunder (HEAD TO TOE) 1) Kepala a) Mata Inspeksi : reflek terhadap cahaya baik +/+, besar pupil kiri kanan isokor 1/1, anemis b) Telinga Inspeksi : simetris, bersih, tidak terdapat lesi pada daun telinga c) Hidung Inspeksi : bersih, tidak terdapat polip d) Mulut Inspeksi : mulut kering, gigi bersih, tidak terdapat penumpukan sekret e) Pemeriksaan wajah Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak terdapat lesi di bagian wajah f) Leher Inspeksi : tidak terdapat lesi Palpasi : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid 2) Thorax a) Paru – paru Inspeksi : simetris, tidak terdapat jejas, pergerakan dada asimetris, terdapat tarikan dinding dada Palpasi : tidak terdapat benjolan Perkusi : seluruh lapang paru sonor kecuali segmen kanan bawah meredup mulai dari IC 8 – IC 10 Auskultasi : terdengar suara ronkhi basah pada segmen paru kanan bawah saat ekspirasi b) Jantung Inspeksi : tidak terdapat jejas, ictus cordis tampak Palpasi : Ictus cordis teraba pada IC IV dan V mid clavikula Perkusi : kanan atas SIC II Linea Para sternalis Dextra Kanan bawah SIC IV Linea Para sternais Dextra Kiri atas SIC II Linea Para sternalis sinistra Kiri bawah SIC VI Linea medio Clavikuralis sinistra Auskultasi : terdengar bunyi gallop c) Abdomen Inspeksi : simetris kanan – kiri, warna perut dengan warna kulit yang lain sama Auskultasi : terdapat suara bising usus 8x/menit Perkusi : terdapat shifting dullness Palpasi : tidak terdapat benjolan, tidak terdapat ketegangan otot perut d) Ekstremitas atas dan bawah (1) Ektremitas atas : tidak terdapat kelemahan pada kedua anggota gerak atas, tidak terdapat bekas trauma, tidak terdapat ekimosis, terdapat oedema di kedua tangan. (2) Ekstremitas bawah : tidak terdapat kelemahan pada kedua anggota gerak bawah, tidak terdapat bekas trauma, tidak terdapat ekimosis, terpasang infus Dextrose 10 % di kaki sebelah kiri. Pergerakan : Kekuatan otot : 5 5 4 4 e) Kuku Inspeksi : tidak terdapat sianosis 6. Pemeriksaan Diagnostik a. Pemeriksaan Rontgen Thorax Tanggal : 5 Januari 2019 Kardiomegali (left ventrikel, left atrium) Gambaran edema pulmonum Susp. efusi pleura kanan b. Pemeriksaan darah Tanggal : 14 Januari 2019 PEMERIKSAAN NILAI HASIL SATUAN Hemoglobin 8.5 g/dL 12.0-15.0 Eritrosit 3.05 jt/uL 4.0-5.1 Hematokrit 25.3 % 36-57 Trombosit 68 10^3/ul 150-400 Netrofil 83.3 % 50-70 Limfosit 10.0 % 25-40 Eusofil 0.4 pg 2-4 MCV 16.1 % 10-15 Ureum 108.4 mg/dL 19-44 RUJUKAN Kreatinin 7.9 mg/dL 0.6-1.3 d. Pemeriksaan BGA Tanggal 14 Januari Pemeriksaan Nilai Normal Hasil Ph 7.35-7.45 7.487 pCO2 35-45 29.0 pO2 83-108 264.1 HCO3 21-28 22.3 BE (-2)-(+3) 0.1 A-aDO2 <150 58.3 PO2/FIO2 534.9 Kesan : Alkalosis respiratorik murni Program Terapi : Infus Dextrose 10% 12 tpm Syringe pump 1 : dopamin 10 cc/menit Syringe pump 2 : dobutamin 5 cc/menit Syringe pump 3 : nonephineprin 0,2 cc/menit Eas 250 mg/hari Meropenem 3x1 gr IV Prosogan 1x1 mg IV Ranitidin 2x1 mg IV Ursodeoxycholic Acid 250 mg 1x1 PO Folic Acid 1x1 PO Ca Co3 500 mg 2x1 PO Acetylcystein 200 mg 3x1 PO Paracetamol 3x1 PO Oksigen Nassal kanul II. Analisa Data No Hari/Tgl 1. Data Fokus 4 lpm Etiologi Masalah Senin, 14 DS : Pasien Ketidakseimbangan Gangguan Januari sulit perfusi ventilasi 2018 dikaji DO : Kesadaran Apatis GCS : 11 E4V5M2 HR : 33x/menit Hb : 8,5 Dyspnea Suara napas ronkhi BGA : Alkalosis respiratori k murni Ph : 7,487 pCO2 : 29,0 HCO3 : 22,3 pertukaran gas TTD BE : 0,1 2. Senin, DS : Pasien 14 sulit Januari dikaji 2018 DO : Kesadaran : apatis GCS : 11 E4V5M2 Irama nafas irreguler Pola nafas dyspnea (cepat dan dangkal) Teradapat tarikan dinding dada RR : 34x/menit SPO2 : 89% Napas spontan terpasang nasal canul 4lpm Askultasi Penurunan Ketidakefektif komplain paru an pola nafas paru : Ronkhi 3. Senin, 14 DS : pasien Penurunan fungsi sulit dikaji ginjal Januari DO : 2018 Kesadaran Gangguan perfusi ginjal apatis GCS : 11 E4V5M2 Edema : ekstremitas atas +/+ Ureum : 108,4 mg/dL Kreatinin:7, 9 mg/dL GFR : 6,87 ml/menit/1, 73 m2 III. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi ventilasi 2. Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan komplain paru 3. Gangguan perfusi ginjal b.d penurunan fungsi ginjal