AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluationApacheIIScoringsystemasmortalitypredictionforIntensiveCareUnitpatients

See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/285895235
Sistem Skor Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (Apache) II
Sebagai Prediksi Mortalitas Pasien Rawat Instalasi Perawatan Intensif
Article · January 2014
CITATION
READS
1
3,822
5 authors, including:
Diah Handayani
Sopiyudin Dahlan
University of Indonesia
Epidemiologi Indonesia (Research Organization)
2 PUBLICATIONS 2 CITATIONS
35 PUBLICATIONS 77 CITATIONS
SEE PROFILE
All content following this page was uploaded by Sopiyudin Dahlan on 06 December 2015.
The user has requested enhancement of the downloaded file.
SEE PROFILE
Diah Handayani: Sistem Skor APACHE II Sebagai Prediksi Mortalitas Pasien Rawat Instalasi Perawatan Intensif
Sistem Skor Acute Physiology And Chronic Health Evaluation
(Apache) II Sebagai Prediksi Mortalitas Pasien Rawat Instalasi
Perawatan Intensif
Diah Handayani,1 Nirwan Arief,1 Boedi Swidarmoko,1 Pudjo Astowo,1 Muhammad Sopiyudin Dahlan 2
1
Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,
RS Persahabatan Jakarta.
2
PT. Epidemiologi Indonesia, Jakarta.
Abstrak
Latar belakang: Penggunaan sistem skor untuk prediksi kematian pasien di Intensive Care Unit (ICU) diperlukan dalam menentukan
kebutuhan ICU dan prognosis. Berbagai studi di dunia menunjukkan penggunaan skor Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
(APACHE) II membutuhkan evaluasi validitas sistem skor ini di tiap tiap rumah sakit. Penelitian ini dilakukan untuk evaluasi sistem skor
APACHE II dalam memprediksi kematian pasien dengan penyakit paru dan pernapasan yang dirawat di ICU dan menentukan tingkat diskriminasi skor APACHE II terhadap hasil akhir pasien.
Metode: Desain penelitian ini adalah cohort, dengan populasi adalah pasien dengan penyakit paru dan pernapasan yang dirawat di ICU
RS Persahabatan pada Juli 2003 – Juni 2006. Dilakukan penilaian skor APACHE II dan luaran pasien.
Hasil: Rerata skor APACHE II adalah 13,4±9,9 (0 to 49) dengan luaran pasien hidup 171 (72,8%) dan 64 (27,2%) meninggal, dengan
rerata skor APACHE II antar dua kelompok berdasarkan luaran tersebut adalah 9±0,4 and 25±1,3 yang berbeda bermakna secara statistik
(p=0,000). Nilai cut off point skor APACHE II adalah 16 dengan sensitivitas 79,9% dan spesifisitas 88%. Skor ini juga menunjukkan diskriminasi yang baik (AUC 0,906) tetapi tidak menunjukkan kalibrasi yang baik (p<0,5).
Kesimpulan: Skor APACHE II menunjukkan diskriminasi yang baik terhadap luarab dan prediksi kematian. (J Respir Indo. 2014; 34: 36-45)
Kata kunci: APACHE II, cut off point, prediksi mortalitas, ICU.
Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (Apache) II
Scoring system as mortality prediction for Intensive Care Unit
patients
Abstract
Background: Realizing the utility of scoring systems in mortality prediction of critically ill patients admitted to intensive care unit (ICU),
studies worldwide have expressed a need to validate the Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II score for database
of respective centers. The present study was undertaken to evaluate the performance of APACHE II score in prediction of mortality risk, as
well as in determination of model validity in critically ill patients with respiratory problems and post thoracic surgery that were hospitalized in
ICU of Persahabatan Hospital.
Methods: A cohort study of the patients were hospitalized in ICU Persahabatan hospital with respiratory diseases were evaluated and
scored of APACHE II and the outcome on July 2003 – June 2006.
Results: Mean APACHE II score was 13.4±9.9 (0 to 49) there were 171 (72.8%) survivors and 64 (27.2%) non-survivors, whose mean
APACHE II score being respectively 9±0,4 and 25±1.3 were significantly different (p=0.000). The cut off point of APACHE II score was 16
with sensitivity 79.9% and specificity 88%. This score also showed a good discrimination (AUC 0.906) but poor calibration (p<0.5).
Conclusion: The APACHE II scoring system showed a good discrimination and the predicted mortality correlated with observed mortality.
(J Respir Indo. 2014; 34: 36-45)
Key words: The APACHE II, cut off point, mortality prediction, ICU.
Korespondensi: dr. RR. Diah Handayani, Sp.P
Email: [email protected]; Hp: 081315431753
36
J Respir Indo Vol. 34 No. 1 Januari 2014
Diah Handayani: Sistem Skor Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (Apache) II Sebagai Prediksi Mortalitas
Pasien Rawat Instalasi Perawatan Intensif
PENDAHULUAN
Kemajuan di bidang diagnosis, perawatan dan
pengobatan penyakit-penyakit berat atau kondisi
Penggunaan sistem skor di IPI membutuhkan
analisis akurasi dan disesuaikan dengan kondisi IPI
tersebut. Sistem skor APACHE II merupakan salah
kritis meningkatkan kebutuhan perawatan intensif.
satu sistem skor paling banyak digunakan untuk
Pada negara maju sejak tahun 1970 hingga awal
analisis kualitas IPI, penelitian berbagai penyakit dan
1980 laju peningkatan kebutuhan perawatan in-
terapi terbaru suatu penyakit pada pasien rawat IPI.
tensif pertahun sangat tinggi (Amerika Serikat
Sistem skor APACHE II lebih diterima karena data yang
mencapai 8% pertahun dan Kanada 4,8% pertahun).
dibutuhkan untuk menentukan skor lebih sederhana,
Peningkatan kebutuhan ini umumnya tidak sejalan
definisi tiap variabel jelas dan reproduksibel serta
dengan perkembangan instalasi perawatan intensif
dikumpulkan dari pemeriksaan rutin pasien di IPI.11,12
(IPI). Hampir semua rumah sakit di berbagai negara
Berbagai penelitian juga menunjukkan sistem skor
selalu menunjukkan kebutuhan rawat intensif melebihi
APACHE II memiliki sensitivitas yang baik dibandingkan
kemampuan. Perawatan pasien di IPI membutuhkan
sistem skor APACHE III. Penelitian Markgraf dkk.13
biaya yang sangat tinggi. Peningkatan kebutuhan
di ruang perawatan intensif yang merawat ber-
ini juga tidak sejalan dengan kemampuan finansial
bagai kasus, menunjukkan angka kematian lebih
rumah sakit maupun pasien. Untuk menjawab tan-
sesuai dengan nilai prediksi APACHE II sedangkan
tangan ini, dibutuhkan panduan atau standar untuk
dibandingkan dengan APACHE III dan SAPS II lebih
seleksi pasien yang mendapat perawatan intensif
tinggi. Penelitian di sebuah IPI di Brazil menunjukkan
dan ventilasi mekanis. Protokol seleksi pasien harus
APACHE II berguna untuk menentukan derajat berat
tetap memperhatikan faktor hukum dan etika medis
penyakit pasien dan untuk menentukan laju mortalitas
sehingga diperlukan suatu proses seleksi pasien
pasien, yaitu mencapai 72,2%.11
yang rasional dan standar di setiap rumah sakit.1-5
Lebih dari 20 tahun telah dikembangkan
METODE
berbagai model penilaian (system score), seperti Acute
Desain studi cohort dengan populasi pasien
Physiology Chronic Health Evaluation (APACHE)
rawat IPI RS Persahabatan dengan diagnosis penyakit
I-IV, The Simplified Acute Physiology Score (SAPS),
paru, gangguan respirasi, dan penyakit rongga toraks
Mortality Probability Model (MPM) dan Trauma Injury
lainnya serta pascabedah toraks. Pengambilan data
Severity Scores (TRISS).6-9 Sistem skor APACHE
retrospektif dilakukan melihat catatan rekam medik
dikembangkan oleh Knauss dkk. sejak tahun 1971 di
pasien yang dirawat IPI RS Persahabatan sejak Juli
Amerika Serikat, sedangkan SAPS dikembangkan di
2003 sampai Juni 2006 sedangkan data prospektif
Eropa.7 Sejak publikasi pertama tahun 1981 sistem
skor APACHE terus dikembangkan melalui revisi yang
sistematik multisenter dengan jumlah subjek yang
sangat banyak. Tahun 1985 sistem skor APACHE
orisinil mengalami reduksi dari 34 variabel menjadi
12 varibel sehingga APACHE II ini dikenal sebagai
simplified APACHE. Beberapa tahun kemudian Knaus
dkk. melakukan revisi APACHE II menjadi APACHE
III yang dipublikasi pada tahun 1991. Pada tahun
2005, Knaus dkk. mempublikasi APACHE IV yang
merupakan revisi APACHE III. Sistem skor APACHE
IV menggunakan variabel yang sama dengan APACHE
III dengan penambahan beberapa variabel.10
J Respir Indo Vol. 34 No. 1 Januari 2014
dilakukan secara consecutive sampling sejak Agustus –
November 2006. Kriteria inklusi adalah umur > 16 tahun,
penyakit dasar paru, dan gangguan respirasi, serta
penyakit rongga toraks lainnya, pasien pascabedah
toraks, dan bersedia mengikuti penelitian ini untuk data
prospektif. Kriteria eksklusi meliputi pascabedah jantung
dan pembuluh darah, luka bakar, infark miokard akut,
dan data rekam medik tidak lengkap atau hilang untuk
data retrospektif. Semua data dicatat dalam buku
induk penentuan skor berdasarkan variabel APACHE
II dengan nilai terburuk pada 24 jam pertama.
Mencatat keadaan pasien saat keluar dari IPI (mati/
37
Diah Handayani: Sistem Skor APACHE II Sebagai Prediksi Mortalitas Pasien Rawat Instalasi Perawatan Intensif
hidup) semua intervensi tidak dianalisis karena tujuan
penelitian ini hanya menghitung skor APACHE II dan
menentukan faktor prognosis pasien saat masuk IPI.
Semua pasien yang dirawat di IPI dicatat
variabel dan data untuk APACHE II, pasien diikuti
sampai keluar dari IPI untuk dilihat outcomenya
(hidup atau mati). Semua data yang terkumpul dari
rekam medis pasien dan catatan perjalanan pasien
ditabulasi dalam tabel induk menggunakan Microsoft
excel, analisis dilakukan menggunakan program
SPSS for Windows 13.0. Analisis dilakukan secara
bertahap, meliputi Analisis deskriptif, analisis bivariat,
penentuan tingkat diskriminasi sistem skor APACHE
II, menentukan cut off point, sensitivitas dan spesifisitas,
dan menentukan tingkat kalibrasi skor APACHE II.
HASIL
Tabel 1. Karakteristik pasien.
Karakteristik
Jenis kelamin
- Laki-laki
- Perempuan
Umur (tahun)
APS
Skor APACHE II
Asal ruangan
- Ruang bedah pusat
- IGD (Instalasi Gawat Darurat)
- Ruang rawat
- IPI lain
Sebaran kasus
- Pascabedah toraks
- Nonbedah
Outcome
- Hidup
- Meninggal
Lama rawat (hari)
N (%)
159(67,7)
76 (32,3)
44,54±17,4
11,3±8,5
13,4±9,9
125 (53)
37 (15,7)
59 (25,1)
14 (5,9)
125 (53,1)
110 (46,9)
171 (72,8)
64 (27,2)
6,3±6,8
Tabel 2. Skor APACHE II.
Data dari buku registrasi pasien IPI tercatat
N (%)
Skor APACHE II
Torakotomi
22 (9,4)
8.00
jumlah rekam medis pasien yang dapat dipakai
Lobektomi
18 (7,7)
6.83
sebanyak 200 pasien ditambah sejumlah pasien
Segmentektomi
2 (0.9)
9.50
31 (13,2)
7.61
sebanyak 304 orang. Hasil penelusuran menunjukkan
yang dirawat di IPI September-November 2006
Jenis tindakan bedah toraks
Dekortikasi
Open window
5 (2,1)
6.40
sampai memenuhi besar sampel sebanyak 235
Sternotomi
12 (5,1)
9.17
pasien. Berdasarkan diagnosis masuk IPI data kese-
Bulektomi
3 (1,3)
6.00
luruhan menunjukkan rerata skor APACHE II pada
Debulking
17 (7,2)
9.18
Bronkoplasti
1 (0,4)
7.60
Timotimektomi
5 (2,1)
7.29
7 (3)
8.00
kasus pascabedah toraks lebih rendah daripada kasus
nonbedah, seperti terlihat pada Tabel 2 dan Tabel 3.
Rerata skor APACHE II tertinggi pada pasien
pneumonia dengan skor 26,05 diikuti suspek flu burung
Pemasangan stent
Perikardiotomi
Total
2 (0,9)
0
125
7,8
dan asma akut dengan rerata skor APACHE II 24
sedangkan pasien dengan diagnosis tuberkulosis
(TB) dan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK)
Berdasarkan diagnosis outcome pasien sangat
eksaserbasi memiliki rerata skor APACHE II 21.
bervariasi, diagnosis nonbedah cenderung menun-
Rerata skor APACHE II pada kelompok kasus
jukkan outcome lebih buruk dibandingkan diagnosis
pascabedah tertinggi adalah 9,5 pada jenis tindakan
segmentektomi selanjutnya debulking dan sternotomi.
Berdasarkan outcome atau hasil akhir pasien
pascabedah toraks. Jenis tindakan bedah toraks
keluar rumah sakit menunjukkan jumlah pasien yang
laju mortalitas paling tinggi 11,5% terhadap keseluruhan
meninggal sebanyak 64 (27,2%) dan yang bertahan
penderita atau 73% dibandingkan seluruh penderita
hidup sebanyak 171 (72,8%). Sebaran outcome
pneumonia. Pasien dengan diagnosis TB, PPOK eksa-
berbeda bermakna antar kelompok kasus dan antar
serbasi, asma akut, bronkiektasis menunjukkan lebih
kelompok data, seperti terlihat pada tabel 4. Rerata
banyak pasien meninggal dibandingkan yang hidup
skor APACHE II juga berbeda bermakna antara
(> 50%). Pasien suspek flu burung yang meninggal
pasien mati dan hidup.
sebanyak 2 orang (50%).
38
dengan jumlah kematian paling tinggi yaitu debulking
sebanyak 3 orang. Diagnosis pneumonia menunjukkan
J Respir Indo Vol. 34 No. 1 Januari 2014
Diah Handayani: Sistem Skor Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (Apache) II Sebagai Prediksi Mortalitas
Pasien Rawat Instalasi Perawatan Intensif
Tabel 3. Skor APACHE II pada kasus non bedah.
Jenis penyakit
Pneumonia
Tuberkulosis (TB)
ARDS (Acute Respiratory
Distress Syndrome)
Suspek flu burung
Gagal napas karena
miastenia gravis
Tumor paru
Tumor mediastinum
Hemoptisis masif
PPOK eksaserbasi
Asma akut berat
Bronkiektasis
Pneumotoraks
Hematotoraks
Trakeomalasi
Pneumonia aspirasi
Absesparu
Efusi pleura keganasan
Tumor intrapleura
Total
hidup. Tingkat kalibrasi sistem skor APACHE II meng-
N (%)
37 (15,7)
5 (2,1)
3 (1,3)
Skor APACHE II
26.05
21.40
22
4 (1,7)
4 (1,7)
24.5
15.25
4 (1,7)
4 (1,7)
5 (2,1)
1 (0,4)
1 (0,4)
1 (0,4)
1 (0,4)
4 (1,7)
5 (2,1)
1 (0,4)
1 (0,4)
1 (0,4)
1 (0,4)
110
15.25
11.33
3.75
21.79
24.14
19.29
7.6
9.25
8
1
14
16
6
19,7
gunakan uji Hosmer dan Lemeshow menunjukkan nilai
chi-square 0,000, yang berarti terdapat perbedaan
bermakna prediksi mortalitas sistem skor APACHE II
dengan kejadian mortalitas seperti Tabel 2-4, sehingga
tingkat kalibrasi skor APACHE II buruk tetapi tampak
perbedan prediksi dan kejadian hanya beberapa
seperti terlihat pada Gambar 2.
PEMBAHASAN
Sebagian besar pasien adalah jenis laki-laki
(67,7%) sama dengan penelitian skor APACHE III terhadap pasien IPI RS Persahabatan oleh Wiweka dkk.12,
yaitu pasien laki-laki (71,2%) dan penelitian Gupta dkk.13
karena sebagian kasus merupakan pascabedah toraks
dan kasus nonbedah terbanyak adalah pneumonia
dan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK). Berbagai
penelitian menunjukkan pasien IPI dengan diagnosis
Tabel 4. Outcome pasien dan skor APACHE II.
Karakteristik
Outcome total
Kelompok kasus
- Pascabedah toraks
- Nonbedah
Skor APACHE II
Hidup
Mati
171
64
Nilai p
116
55
9
55
p = 0,000
Chi-square
9±0,4
25±1,3
p = 0,000
Mann Whitney
tersebut lebih banyak laki-laki dari pada perempuan.
Penelitian Afessa dkk.14 pada pasien dengan status
asmatikus dan Dupont dkk.15 terhadap pasien bronkiektasis yang dirawat di IPI sesuai dengan populasi
Jenis Kelamin
- Laki-laki
- Perempuan
124
47
35
29
Lama Rawat (hari)
5,6
8,8
p 0,008
Chi-square
pasien penyakit tersebut lebih banyak perempuan
dibandingkan laki-laki. Pada penelitian ini pasien asma
dan bronkiektasis tidak banyak.
Karakteristik pasien berdasarkan umur menunjukkan rerata umur 44,5 tahun lebih muda dibandingkan
hasil penelitian Wiweka dkk.12 pada populasi dan tempat
yang sama, yaitu 48,62. Penelitian Gupta dkk.13 terhadap
populasi pasien yang sama di India menunjukkan rerata
Cut off point skor APACHE II
Analisis
ROC skor APACHE II
umur yang sama yaitu 43,32 tahun dan penelitian
terhadap
Erbes dkk.16 pada populasi pasien TB (47 tahun), serta
prediksi mortalitas, seperti terlihat pada Gambar
Sudarsanam dkk.17 pada kasus campuran (16 tahun).
1 dengan besar AUC 0,906 (>0,8) menunjukkan
Semua penelitian tersebut dilakukan di Asia di negara
kemampuan diskriminasi untuk prediksi mortalitas
berkembang berbeda dengan penelitian di negara maju
yang baik. Penentuan cut off point skor APACHE
dengan rerata umur lebih tua karena umur harapan
II berdasarkan nilai sensitivitas dan spesifisitas
hidup negara maju lebih tua sehingga jumlah pasien
maksimal didapatkan cut off point skor APACHE
dengan usia lanjut yang menjalani perawatan IPI
II untuk menentukan prediksi mortalitas adalah 16
lebih banyak. Pada penelitian ini jumlah kasus
dengan sensitivitas 79,7% dan spesifisitas 88,3%,
pascabedah yang memiliki umur lebih rendah cukup
seperti terlihat pada Gambar 1. Jika skor APACHE
banyak sehingga rerata umur lebih rendah dari data
II hari pertama pasien rawat IPI diatas 16 berarti
penelitian lain yang memisahkan ruang IPI nonbedah
dapat diprediksi mati sebaliknya jika skor APACHE
dan bedah. Faktor umur dengan outcome menunjukan
II hari pertama di bawah 16 maka pasien diprediksi
rerata umur yang berbeda bermakna secara statistik
J Respir Indo Vol. 34 No. 1 Januari 2014
39
Diah Handayani: Sistem Skor APACHE II Sebagai Prediksi Mortalitas Pasien Rawat Instalasi Perawatan Intensif
dkk.13 dan Chiavone dkk.11 menunjukkan hal yang
sebaliknya sebagian besar kasus merupakan kasus
nonbedah yaitu masing-masing 64,8% dan 53,6%.
Penelitian ini menunjukkan perbedaan bermakna
(p=0,000) antara mortalitas pada kasus pascabedah
toraks (7,2%) dan nonbedah, (50%) hasil yang sama
didapatkan pada penelitian Wiweka dkk.12 (mortalitas
kasus pascabedah toraks 8,3% dan nonbedah 33,3%)
yang menunjukan risiko pasien nonbedah mati empat
kali dibandingkan kasus pascabedah toraks. Penelitian
Gambar 1. Kurva AUC skor APACHE II.
Gupta dkk.13 juga menunjukkan terdapat perbedaan
bermakna mortalitas pada kasus pascabedah toraks
hanya 2,6% sedangkan kasus nonbedah mencapai
18,7%. Jenis tindakan bedah dengan mortalitas tertinggi adalah debulking, sedangkan penelitian Gupta
dkk.13 menunjukkan mortalitas tertinggi pada tindakan
torakoplasti dan bulektomi. Perbedaan outcome antar
kedua jenis kasus mungkin karena tindakan bedah
toraks merupakan bedah elektif dengan persiapan
maksimal sehingga kondisi pasien jauh lebih baik,
kematian pada kasus pascabedah toraks lebih disebabkan oleh komplikasi pascabedah toraks bukan
karena kondisi penyakit pasien berbeda dengan kasus
nonbedah. Skor APACHE II dan rerata umur antara
kedua kelompok kasus juga menunjukkan perbedaan
bermakna sehingga menunjukkan derajat penyakit
Gambar 2. Kalibrasi skor APACHE II.
(p=0,001), pasien yang mati menunjukkan rerata
umur yang lebih tua daripada pasien hidup hal yang
sama pada penelitian lain hubungan peningkatan
umur dengan risiko kematian.17-22
saat masuk pasien nonbedah lebih berat dengan
rerata umur yang lebih tua.
Diagnosis nonbedah yang terbanyak adalah
pneumonia (15,7%) hal yang sama didapatkan pada
penelitian Wiweka dkk.12 yang mencapai 70% dari
keseluruhan kasus nonbedah diikuti asma akut berat
Sebaran jenis tindakan bedah toraks, diagnosis,
(10%). Penelitian Gupta dkk.13 menunjukkan diagnosis
dan outcome
nonbedah terbanyak adalah PPOK (75,2%) sedang-
Sebaran kasus menunjukkan kasus pascabedah
kan pneumonia dikelompokkan dalam penyakit infeksi
toraks lebih banyak dibandingkan kasus nonbedah
sebanyak (8,9%), pada penelitian ini PPOK menempati
(50,5%:49,5%). Sejalan dengan penelitian Wiweka dkk.12
urutan kedua (6%). Perbedaan sebaran kasus antara
pada populasi yang sama tahun 2003 mendapatkan
kasus pascabedah toraks 54,5% karena semua tindakan
penelitian di RS Persahabatan dan penelitian Gupta
bedah merupakan tindakan bedah elektif dan perawatan
terhadap pasien PPOK yang seringkali membutuhkan
IPI pascabedah toraks merupakan prosedur baku rumah
penggunaan ventilasi mekanis yang lama dan pada
sakit serta RS Persahabatan merupakan rumah sakit
kondisi PPOK eksaserbasi berat dengan riwayat gagal
rujukan respirasi dan bedah toraks. Penelitian Gupta
napas kronik sebaiknya dihindari penggunaan ventilasi
40
dkk.13 mungkin karena IPI RS Persahabatan lebih selektif
J Respir Indo Vol. 34 No. 1 Januari 2014
Diah Handayani: Sistem Skor Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (Apache) II Sebagai Prediksi Mortalitas
Pasien Rawat Instalasi Perawatan Intensif
mekanis invasif sehingga dengan keterbatasan
nonbedah dengan laju mortalitas 42,8%. Mortalitas
kapasiti IPI RS Persahabatan pasien PPOK dengan
pasien PPOK yang dirawat di IPI menunjukkan hasil
riwayat gagal napas, kor pulmonal atau hipertensi
yang berbeda-beda antara berbagai penelitian, Nevin
pulmonal seringkali ditolak untuk dirawat di IPI.
dkk.23 mendapatkan mortalitas sebanyak 38,35%,
Diagnosis nonbedah dengan mortalitas ter-
Breen dkk.24 dan Ai-Ping dkk.20 menunjukkan mor-
banyak adalah pneumonia (27 orang, 73%), sedangkan
talitas pasien PPOK di IPI yang hampir sama hanya
persentase terbesar adalah ARDS diikuti oleh asma
12% dan 11,5% sedangkan Groenewegen dkk.25 hanya
akut berat, PPOK eksaserbasi, bronkiektasis, suspek
8%. Perbedaan ini karena mortalitas pada PPOK di-
flu burung, dan TB serta tumor paru. Penelitian
pengaruhi oleh umur, jenis kelamin, pemakaian kor-
Wiweka dkk. juga menunjukkan mortalitas tertinggi
tikosteroid, riwayat perawatan IPI, kebutuhan ventilasi
pada pasien pneumonia (33%) dan terdapat
mekanis, PaCO2, dan skor APACHE II. Pada penelitian
perbedaan antara mortalitas pada pasien pneumonia
ini tingginya angka mortalitas mungkin dipengaruhi
dan bukan pneumonia tetapi tidak bermakna secara
modalitas terapi yang tersedia. Penelitian menunjukkan
statistik. Tingkat mortalitas pasien pneumonia di IPI
penggunaan ventilasi mekanis noninvasif memberikan
memang tinggi tetapi penelitian ini mortalitasnya jauh
hasil lebih baik dibandingkan ventilasi mekanis invasif
lebih tinggi, mungkin disebabkan pasien pneumonia
pada pasien PPOK sehingga seringkali pasien PPOK
yang menjalani perawatan di IPI RS Persahabatan
tidak mendapatkan bantuan ventilasi mekanis invasif
sedangkan fasilitas ventilasi mekanis noninvasif di IPI
RS Persahabatan terbatas.
Diagnosis ARDS pada penelitian ini hanya
meliputi 2,7% dari seluruh kasus nonbedah, tetapi
mortalitasnya 100%. Berbagai penelitian tentang outcome ARDS menunjukkan mortalitas yang tinggi
12
datang dalam keadaan cenderung sepsis dan rerata
skor APACHE II pasien pneumonia pada penelitian
ini 26,05 yang menunjukkan derajat penyakit berat
dengan gagal multiorgan (multiple organ failure).
Pada penelitian Wiweka dkk.12 diagnosis pneumonia
dan sepsis disebabkan oleh pneumonia dipisahkan
sehingga pneumonia adalah pneumonia berat yang
belum cenderung sepsis sedangkan pada penelitian
ini sepsis disebabkan oleh pneumonia dikelompokkkan
dalam diagnosis pneumonia. Berbagai faktor berhubungan dengan mortalitas di antaranya umur, jenis
kuman, komorbid, gagal multiorgan yang cenderung
terjadinya sepsis, pemakaian ventilasi mekanis, derajat
penyakit (APS, SAPS II, APACHE II), dan terapi yang
tidak adekuat. Tingkat mortalitas pasien pneumonia
yang tinggi pada penelitian ini dapat juga dipengaruhi
oleh kegagalan terapi yang diberikan selama perawatan
di IPI maupun perawatan di ruang perawatan
mencapai 30-70%.22,26,27 Penelitian ini juga menunjukkan
mortalitas pasien suspek flu burung mencapai 50%,
sebagian pasien ini disertai dengan pneumonia berat
atau ARDS. Tingginya mortalitas ARDS dan suspek
flu burung dengan pneumonia berat ataupun ARDS
pada penelitian ini disebabkan derajat penyakit yang
berat dengan rerata skor APACHE II mencapai 22 dan
24. Mortalitas yang tinggi mungkin juga dipengaruhi
modalitas terapi terbaru untuk ARDS belum banyak
digunakan di IPI RS Persahabatan, seperti penggunaan
Nitrogen Monoksida (NO), surfaktan, prone position
dan lain-lain. Keterbatasan sumber daya manusia dan
fasilitas menyebabkan penelitian ini tidak melakukan
sebelumnya, tetapi pada penelitian ini tidak dilakukan
evaluasi terapi, sehingga belum dapat menentukan
analisis terhadap perawatan di IPI maupun terapi yang
penyebab pasti mortalitas pasien ARDS dan suspek flu
diberikan. Hal ini perlu diperhatikan untuk meningkatkan
burung. Pada penelitian ini dilakukan evaluasi pasien
kualitas terapi dan perawatan pasien pneumonia di IPI
suspek flu burung secara terpisah dari pneumonia
dan perawatan pasien dengan diagnosis lainnya.
berat maupun ARDS untuk melihat karakteristik pasien
Penelitian Gupta dkk.13 menunjukkan jumlah
yang diduga flu burung saat masuk meskipun keempat
kasus PPOK mencapai 50% dari seluruh kasus non-
pasien tersebut ternyata bukan menderita flu burung
bedah dengan angka mortalitas terbesar. Pada pene-
berdasarkan pemeriksaan polymerase chain reaction
litian ini pasien PPOK hanya 12,7% dari seluruh kasus
(PCR) virus H5N1.
J Respir Indo Vol. 34 No. 1 Januari 2014
41
Diah Handayani: Sistem Skor APACHE II Sebagai Prediksi Mortalitas Pasien Rawat Instalasi Perawatan Intensif
Diagnosis asma hanya 7 pasien (6,3%) tetapi
Skor APACHE
mortalitasnya mencapai 71,4% sangat tinggi diban-
Rerata skor APACHE II pada penelitian ini adalah
dingkan penelitian Afessa dkk.14 menunjukkan mor-
13,4 hampir sama dengan penelitian Gupta dkk.13
talitas pasien status asmatikus sebesar 12%, yang
berhubungan dengan tingginya PaCO2 dan skor
APACHE II. Pada penelitian ini didapatkan rerata skor
di India sebesar 12,87+8,25 didapatkan perbedaan
APACHE II tinggi, yaitu 24,14% yang menunjukkan
derajat penyakit yang berat dan terjadi gagal napas
yang berat. Walaupun demikian, tingkat mortalitas
pasien asma dan skor APACHE II belum bisa dijadikan
data dasar karena jumlah kasusnya sedikit sehingga
perlu evaluasi dan penelitian dengan jumlah kasus
asma yang lebih banyak lagi.
Pasien dengan bronkiektasis juga menunjukkan
tingkat mortalitas yang jauh lebih tinggi (57%) daripada
penelitian Dupont dkk.15 (19%). Pada penelitian tersebut
diketahui umur lebih dari 65 tahun dan penggunaan
long-term oxygen therapy (LTOT) menjadi faktor risiko
mortalitas. Pada penelitian ini tingginya mortalitas
mungkin disebabkan derajat penyakit yang berat
dengan skor APACHE II 19 meskipun sama halnya
dengan asma hasil penelitian ini belum dapat dijadikan
nilai standar kasus bronkiektasis yang dirawat di IPI
karena hanya meliputi 7 pasien.
Tingkat mortalitas pasien TB juga sangat tinggi
mencapai 60% hampir sama dengan penelitian Lee
dkk.28 mencapai 61%. Berbeda dengan penelitian
Erbes dkk.16 yang menunjukkan mortalitas 22,4%.
Penelitian tersebut menunjukkan mortalitas pasien TB
yang dirawat di IPI berhubungan dengan terjadinya
gagal ginjal, kebutuhan ventilasi mekanis, konsolidasi
pada foto toraks, sepsis dan gagal multigorgan, serta
pneumonia nosokomial. Pada penelitian ini didapatkan
rerata skor APACHE II yang tinggi, yaitu 21 jauh diatas nilai cut off point dan menunjukkan derajat
penyakit yang berat sedangkan penelitian Lee dkk.28
menunjukkan rerata skor APACHE lebih rendah, yaitu
19 dan penelian Erbes dkk.16 13 sehingga tingginya
mortalitas mungkin berhubungan dengan derajat
penyakit. Jumlah pasien TB pada penelitian ini hanya
5 orang sehingga belum dapat dipastikan pengaruh skor
APACHE II terhadap mortalitas sedangkan berbagai
faktor lain seperti komorbid, komplikasi, dan terapi
tidak dianalisis.
42
bermakna skor APACHE II antara data retrospektif
dan prospektif. Hal ini karena terdapat perbedaan
umur, skor APS dan sebaran kasus. Kelompok data
prospektif memiliki sebaran kasus pascabedah toraks
yang jauh lebih banyak, APS lebih rendah, tetapi
rerata umur yang lebih tinggi. Perbedaan karakter
kedua kelompok data seharusnya tidak ada sehingga
dilakukan analisis stratifikasi dengan memisahkan
kasus pascabedah toraks dan nonbedah karena
kasus pascabedah toraks umumnya merupakan kasus
risiko rendah cenderung untuk mendapatkan APS
lebih rendah yaitu 6,78+3,2 dan 16,42+9,6 (p=0,000),
jarang disertai komorbid berat dengan skor komorbid
lebih rendah dan rerata umur lebih rendah 39+1,3
dibandingkan 50+1,7 (p=0,000). Perbedaan rerata
skor APACHE II karena tindakan bedah elektif
sehingga rerata umur, APS dan skor penyakit kronik
lebih rendah daripada kasus nonbedah. Penelitian
Gupta dkk.13 menunjukkan perbedaan bermakna
rerata skor APACHE II antara kasus pascabedah
toraks dan kasus nonbedah dengan hasil 5,98+2,62
berbanding 16,61+7,85. Sejalan dengan penelitian
tersebut, pada penelitian ini didapatkan rerata
skor APACHE II 7,8+3,8 untuk kasus pascabedah
toraks dan 19,7+11 untuk kasus nonbedah. Prosedur
persiapan pembedahan pada semua tindakan bedah
toraks juga menurunkan dengan tajam risiko perubahan
fisiologis dan mortalitas pascabedah. Hal yang sama
dilakukan di RS Persahabatan setiap pasien yang akan
menjalani tindakan bedah toraks terlebih dahulu
melalui penentuan indikasi, syarat, pertimbangan
risiko, dan manfaat melalui satu tim bedah toraks
dan bagian pulmonologi termasuk penunjang lain,
seperti anestesi dan rehabilitasi medik.
Rerata skor APACHE II berdasarkan outcome
menunjukkan skor APACHE II lebih tinggi pada kelompok pasien meninggal dibandingkan pasien hidup yang
secara statistik bermakna. Perbedaan tingkat mortalitas disebabkan perbedaan derajat penyakit pasien,
J Respir Indo Vol. 34 No. 1 Januari 2014
Diah Handayani: Sistem Skor Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (Apache) II Sebagai Prediksi Mortalitas
Pasien Rawat Instalasi Perawatan Intensif
pasien meninggal masuk perawatan IPI dalam kondisi
dengan gagal napas berat mendapatkan prioritas
penyakit yang berat dan rerata skor APACHE II lebih
daripada cut off point.
Pasien pneumonia memiliki rerata skor APACHE
perawatan IPI. Sementara itu pada penelitian Afesa
dkk.14 dilakukan di IPI dengan kapasitas lebih besar
untuk kasus gangguan respirasi.
II tertinggi yaitu 26,05, sesuai kriteria perhimpunan
Rerata skor APACHE II pasien flu burung 24,5
dokter paru Indonesia (PDPI) indikasi rawat IPI pada
karena pasien suspek flu burung masuk IPI dengan
pasien adalah pneumonia berat dengan perubahan
indikasi ARDS sehingga skor APACHE II cukup tinggi.
fisiologi dan atau memiliki komorbid berat atau disertai
Hasil ini belum dapat mewakili karena pasien suspek
gagal multiorgan. Skor APACHE II ini jauh lebih
flu burung pada penelitian ini hanya empat orang dan
tinggi dibandingkan berbagai penelitian lain tentang
belum ada penelitian tentang skor APACHE II pada
pneumonia di IPI menunjukkan derajat penyakit pasien
pasien flu burung sebagai perbandingan, tetapi perlu
pneumonia yang dirawat di IPI RS Persahabatan jauh
untuk dijabarkan sehingga didapatkan gambaran
lebih berat daripada pasien pneumonia di tempat lain.
kondisi pasien suspek flu burung yang menjalani
Hal ini mungkin disebabkan kegagalan terapi di ruang
perawatan IPI untuk dasar seleksi pasien flu
perawatan sebelumnya, perawatan IPI yang mahal
burung yang akan dirawat di IPI jika terjadi pandemi
menimbulkan pertimbangan dokter maupun keluarga
yang membutuhkan perawatan IPI yang terbatas
untuk merujuk pasien ke IPI terlambat sehingga datang
meskipun perlu evaluasi lebih lanjut dibandingkan
dalam kondisi yang buruk. Pasien dirujuk ke IPI jika
dengan kasus flu burung confirm. Pasien ARDS juga
telah terjadi gagal napas yang membutuhkan ventilasi
menunjukkan rerata skor yang cukup tinggi yaitu 22,
mekanis sehingga prognosisnya buruk. Pada penelitian
hasil ini lebih tinggi daripada penelitian Bersten dkk.27
ini tidak dilakukan analisis terhadap perawatan dan
yaitu 20. Hal ini mungkin disebabkan keterlambatan
terapi baik di IPI maupun ruang perawatan sebelumnya
diagnosis karena beberapa pasien menunjukkan data
sehingga perlu evaluasi terhadap penentuan indikasi
diagnosis awal bukan ARDS tetapi pneumonia dan
pasien pneumonia yang akan dirawat di IPI sehingga
memberikan hasil yang lebih baik.
Pasien asma akut berat menunjukkan rerata
satu pasien didiagnosis suspek flu burung sehingga
skor APACHE II cukup tinggi yaitu 24,14. Pasien asma
cukup tinggi yaitu 21,79 hampir sama dengan penelitian
pada penelitian ini masuk IPI karena gagal napas
Ai-Ping dkk.20 dan Breen dkk.23 sebesar 22, berbeda
akibat asma akut berat sehingga terjadi perubahan
dengan penelitian Nevins dkk.24 dkk yaitu 15 dan Gupta
fisiologis yang besar sedangkan jumlah pasien asma
dkk.13 sebesar 17,83. Faktor lain yang mempengaruhi
pada penelitian ini hanya 7 orang. Hasil ini berbeda
mortalitas pasien PPOK rawat IPI antara lain umur,
14
dengan penelitian Afesa dkk.
derajat penyakit pasien saat masuk IPI lebih berat.
Rerata skor APACHE II pada pasien PPOK juga
pada pasien dengan
riwayat penggunaan ventilasi mekanis, PaCO2, riwayat
status asmatikus, yaitu hanya 12,1 dan penelitian Gupta
penggunaan kortikosteroid oral, pH yang rendah, dan
13
dkk. menunjukkan rerata skor APACHE II pasien asma
status nutrisi. Penelitian ini tidak melakukan analisis
bronkial, yaitu 10,64. Skor APACHE II yang jauh lebih
faktor yang mempengaruhi mortalitas selain skor
tinggi dibandingkan berbagai penelitian lain mungkin
APACHE II, tetapi tingginya skor APACHE II mungkin
disebabkan kegagalan terapi di ruang perawatan
disebabkan skor umur yang tinggi karena umumnya
sebelumnya ataupun di IGD, tetapi pada penelitian
pasien PPOK umurnya lebih tua.
ini tidak dilakukan analisis tentang terapi. Jumlah
Rerata skor APACHE II pada pasien TB
pasien asma pada penelitian ini juga jauh lebih sedikit
juga tinggi yaitu 21,4, lebih tinggi daripada rerata
dibandingkan dengan penelitian lain sehingga belum
skor APACHE II pasien TB pada penelitian Lee
dapat menggambarkan kondisi sebelumnya hal ini
dkk.28 yaitu 16,8 sedangkan penelitian Erbes dkk.16
mungkin disebabkan kapasitas IPI yang terbatas
menunjukkan rerata skor APACHE II 13,1. Perbedaan
sehingga hanya pasien asma yang mengancam jiwa
ini menunjukkan derajat penyakit pasien TB pada
J Respir Indo Vol. 34 No. 1 Januari 2014
43
Diah Handayani: Sistem Skor APACHE II Sebagai Prediksi Mortalitas Pasien Rawat Instalasi Perawatan Intensif
penelitian ini lebih berat tetapi jumlah kasus TB pada
belum dapat diketahui hubungan jenis tindakan dengan
penelitian ini sangat sedikit sehingga rerata skor
mortalitas. Perbedaan tingkat diskriminasi antara
APACHE II untuk TB perlu dievaluasi dengan kasus
kasus pascabedah toraks dan nonbedah juga berarti
yang lebih banyak. Kedua hal ini mungkin disebabkan
penggunaan skor APACHE II pada kasus pascabedah
biaya perawatan IPI yang tinggi sehingga perawatan
toraks tidak baik dan memerlukan penelitian lebih lanjut.
IPI untuk pasien TB hanya jika derajat penyakitnya
Tingkat kalibrasi skor APACHE II secara kese-
sangat berat terutama membutuhkan ventilasi mekanis.
luruhan mendapatkan nilai kemaknaan 0,034, terdapat
Penelitian Lee dan Erbes mendapatkan skor APACHE
perbedaan bermakna antara prediksi dan kejadian
II tidak berhubungan dengan mortalitas, tetapi gagal
mortalitas dengan skor APACHE II yang berarti tingkat
ginjal akut, kebutuhan ventilasi mekanis, pankreatitis
kalibrasinya tidak baik meskipun kurva kalibrasi menun-
kronik, sepsis, ARDS, dan pneumonia nosokomial
jukkan perbedaan antara prediksi dan kejadian mor-
menunjukkan hubungan dengan mortalitas.
talitas tidak terlalu besar karena perbedaan satu saja
antara prediksi dan kejadian mortalitas akan menen-
Cut off point, diskriminasi dan kalibrasi Skor
tukan kemaknaan. Analisis terpisah antara kasus pasca-
APACHE II
bedah toraks dan nonbedah menunjukkan kalibrasi skor
Penentuan cut off point dilakukan secara sta-
APACHE II pada masing-masing kelompok baik.
tistik dengan mencari nilai sensitivitas dan spesifisitas
maksimal karena suatu sistem skor untuk menentukan
KESIMPULAN
prognosis sebaiknya memiliki sensitivitas dan spe-
Sistem skor APACHE II dapat menentukan
sifisitas yang baik. Secara keseluruhan didapatkan
prediksi mortalitas pasien rawat IPI RS Persahabatan
cut off point 16 yang berarti dengan skor APACHE II
dengan tingkat diskriminasi baik dengan cut off point
lebih atau sama dengan 16 memiliki prognosis yang
skor APACHE II pada pasien yang dirawat di IPI RS
buruk dengan sensitivitas dan spesifisitas yang baik
Persahabatan adalah 16 dengan sensitivitas 79,7%
(79,7% dan 88,3%). Kasus pascabedah memiliki cut
dan spesifisitas 88,1%. Kemampuan diskriminasi
off point 10 dengan sensitivitas 66,7% dan spesifisitas
skor APACHE II baik, tetapi terdapat perbedaan ber-
66,4% lebih rendah daripada hasil keseluruhan dan
makna tingkat diskriminasi skor APACHE II antara
kasus nonbedah karena rerata skor APACHE II yang
kasus pascabedah toraks dengan kasus nonbedah
lebih rendah dan merupakan kasus risiko rendah.
yang menunjukkan tingkat diskriminasi pada kasus
Hasil penelitian ini menunjukkan skor APACHE
II memiliki tingkat diskriminasi baik dengan kurva
nonbedah lebih baik daripada kasus pascabedah
toraks serta tingkat kalibrasi baik
AUC lebih besar daripada 0,8. Analisis stratifikasi
menunjukkan diskriminasi skor APACHE II pada
DAFTAR PUSTAKA
kasus pascabedah tidak baik dengan AUC < 0,8. Hal
1. Oh TE. Design and organization of intensive
ini mungkin dipengaruhi derajat saat masuk karena
diketahui bahwa tingkat prediksi, diskriminasi, dan
kalibrasi skor APACHE II pada kasus risiko rendah
menunjukkan hasil yang buruk. Tingkat diskriminasi
care units. In: Bersten AD, Soni N, Oh TE, eds.
Oh’s intensive care manual. 5th ed. Edinburg:
Butterworth Heinemann; 2003.p.3-10.
yang buruk pada kasus pascabedah mungkin juga
2. Bone RC. Consensus statement on the triase of the
disebabkan pasien masuk ke IPI dalam pengaruh
critically ill patients. Society of critical care medicine
obat narkose sehingga penilaian GCS tidak tepat,
ethics committee. JAMA. 1994;271:1200-3.
sehingga skor APACHE II lebih rendah sehingga
mempengaruhi skor APACHE II. Faktor risiko mor-
3. Kalb PE,Miller D. Utilization strategies for intensive
care units. JAMA.1989;261:2389-96.
talitas pada kasus bedah toraks juga dipengaruhi
4. Rao SM, Suhasini T. Organization of intensive
jenis tindakan pada penelitian ini jumlah kasus untuk
cae unit and predicting outcome of critical illness.
masing-masing jenis tindakan tidak sama sehingga
Indian J Anaest.2003;47:328-37.
44
J Respir Indo Vol. 34 No. 1 Januari 2014
Diah Handayani: Sistem Skor Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (Apache) II Sebagai Prediksi Mortalitas
Pasien Rawat Instalasi Perawatan Intensif
5. Christian MD, Hawryluck L, Wax RS, Cook T,
Lazar NM, Herridge MS, et al. Development of
requiring mechanical ventilation. Eur Respir J.
2006;27:1223-8.
triage protocol for critical care during an influenza
17. Sudarsanam TD, Thomas JK, John G. Predictors
of mortality in mechanically ventilated patients.
Postgrad Med J. 2005;81:780-3.
18. Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ.
Inadequate antimicrobial treatment of infection.
Chest. 1999;115:462-74.
19. Hoste EAJ, Lameire NH, Vanholder RC, Benoit
DD, Deanyenaere JMA, Colandyn FA. Acute
renal failure in patients with sepsis in a surgical
ICU:predictive factors, incidence, comorbidity dan
outcome. Am J Soc Nephrol. 2003;14:1022-30.
20. Ai-Ping C, Lee KH, Lim TK. In-hospital and
pandemic. CMAJ. 2006;175:1377-81.
6. Branner AL, Godfrey Lj, Goether WE. Prediction
of outcome from critical illness. A comparison
of clinical judgment with a prediction role. Arch
Intern Med. 1989;149:1083-6.
7. Terres D, Lemeshow S. As American as apple
pie and APACHE. Crit care med. 1989;26:32-4.
8. Palazzo M. Assessment of severity and outcome
of critical illness. In: Bersten AD, Soni N, Oh TE,
eds. Oh’s intensive care manual. 5th ed.Edinburg:
Butterworth Heinemann; 2003.p.11-31.
9. Knaus WA, Wagner DP, Draper EA, Zimmerman
JE, Bergner M, Bastos PG, et al. The APACHE
III prognostic system; risk prediction of hospital
mortalitasy for critically ill hospitalized adults.
Chest. 1991; 100:1619-36.
10. Zimmerman JE, Kramer AA, Mc Neir DS, Malila
FM. Acute physiology and chronic health evaluation
(APACHE) IV ICU length of stay benchmarks for
today’s critically ill patients. Chest. 2005;128:297S.
11. Chiavone PA, Sens YAS. Evaluation of APACHE
II system among intensive care patients at
hospital. Sao Paulo Med J. 2003;121:53-7.
12. Wiweka IBS, Swidarmoko B, Rasmin M, Djaya
IM, Jusuf A. Faktor prognosis pasien gawat napas
yang dirawat di instalasi perawatan intensif rumah
sakit Persahabatan Jakarta dengan kriteria
APACHE III. J Respir Indo. 2007;27:38-42.
13. Gupta R, Arora VK. Performance evaluation of
APACHE II score for an Indian patient with respiratory
problems. Indian J Med Res. 2004;119:273-82.
14. Afessa B, Morales I, Curry JD. Clinical course
and outcome of patients admitted to an ICU for
status asthmaticus. Chest. 2001;120:1616-21.
15. Dupont M, Gacouin A, Lena H, Lavoue S, Brinchault
G, Delaval P, et al. Survival of patients with
bronchiectasis after the first ICU stay for respiratory
failure. Chest. 2004;125:1815-20.
16. Erbes R, Oettel K, Raffenberg M, Mauch H, Schmidtloanas M, Lode H. Characteristic and outcome of
patients with active pulmonary tuberculama rawatis
J Respir Indo Vol. 34 No. 1 Januari 2014
View publication stats
5-year mortality of patients in the ICU for acute
exacerbation of COPD: A retrospective study. Chest.
2005;128:518-24.
21. Marrie TJ, Liel Ling Wu. Factors influencing inhospital mortality in community-acquired pneumonia: a prospective study of patients not initially
admitted to hte ICU. Chest. 2005;127:1260-70.
22. Agarwal R, Agarwal AN, Gupta D, Behera D, Jindal
SK. Etiology and outcomes of pulmonary and
extrapulmonary acute lung injury/ ARDS in a respiratory ICU in north India. Chest. 2006;130:724-9.
23. Nevins ML, Epstein SK. Predictors of outcome
for patients with COPD requiring invasive mechanical ventilation. Chest. 2001;119:1840-9.
24. Breen D, Churches T, Hawker F, Torzillo PJ. Acute
respiratory failure secondary to chronic obstructive
pulmonary disease treated in the intensive care unit:
a long term follow up study. Thorax. 2002;57:29-33.
25. Groenewegen KH, Schols AMWJ, Wouters EFM.
Mortality and mortality-related factors after hospitalization for acute exacerbation of COPD. Chest.
2003;124:459-67.
26. Bernard GR. Acute respiratory distress syndrome.
A historical perspective. Am J Respir Crit Care
Med. 2005;172:798-806.
27. Bersten AD, Edibam C, Hunt T, Moran J. Incidence
and mortality of acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome in three Australian states. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:443-8.
28. Lee PL, Jerng JS, Chang YL, Chen CF, Hsueh PR,
Yu CJ, Et al. Patient mortality of active tuberculama
rawatis requiring mechanical ventilation. Eur Respir
J. 2003;22:141-7.
45