REFERAT Vaginal Birth After Cesarean (VBAC) atau Persalinan Pervaginam setelah Sectio Saecarea Oleh : Ardilla Zhafira Sari 4151171516 Pembimbing dr. Ifa Siti Fasihah.,Sp.OG DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI FAKULTAS KEDOKTERAN CIMAHI 2019 Pendahuluan Vaginal Birth After Cesarean (VBAC) atau persalinan pervaginam setelah sectio saecarea adalah salah satu strategi untuk mengkontrol peningkatan angka kejadian sectio saecarea. Pada tahun 1916, Cragin mengatakan ”sekali melakukan sectio saecarea, akan selalu dilakukan sectio saecarea”. Pada saat itu adalah masa klasik sectio saecarea. Pada saat kini masa Lower Segment Caesarean Section (LCSC), morbiditas dan mortalitas yang berhubungan dengan sectio saecarea berkurang. Diktum saat ini adalah “ sekali telah melakukan sectio saecarea, selalu melkakukan persalinan di rumah sakit yang dilengkapi peralatan dengan baik”.1 operasi sectio saecarea elektif berhubungan dengan meningkatnya risiko komplikasi surgical dan meningkatnya risiko plasentasi abnormal pada kehamilan selanjutnya. Di sisi lain, percobaan persalinan pervaginam setelah sectio saecarea berhubungan dengan meningkatnya risiko ruptur uteri dan komplikasi maternal dan infan lainnya. Pada beberapa wanita yang mencoba persalinan pervaginam setelah sectio saecarea akan membutuhkan persalinan sectio saecarea darurat, sehingga meningkatkan risiko komplikasi pada maternal dan infan.2 Pada wanita yang mengalami sectio saecarea berulang memiliki risiko tinggi terjadi cedera pada usus dan kandung kemih, transfusi darah, dan histerektomi. Survey yang dilakukan oleh World Health Organization (WHO) menyatakan bahwa wanita yang memiliki riwayat satu kali sectio saecarea dan kehamilan tunggal adalah kontributor utama angka kejadian sectio saecarea. Hasil penelitian oleh Ellen dan Eileen menemukan bahwa VBAC menghasilkan penurunan angka kejadian ruptur uteri dan mortalitas fetal dibandingkan dilakukan sectio saecarea berulang. VBAC yang berhasil dapat menurunkan morbiditas demam, transfusi darah dan histerektomi.3 Indikasi VBAC VBAC dapat direncanakan pada wanita dengan kehamilan janin tunggal, presentasi kepala pada usia kehamilan 37 minggu atau lebih yang memiliki riwayat sectio saecarea sekali dengan insisi segmen bawah rahim, dengan atau tanpa memiliki riwayat persalinan pervaginam. 4 Kontraindikasi VBAC Kontraindikasi VBAC yang direncanakan adalah pada wanita yang memiliki riwayat ruptur uterus sebelumnya atau yang memiliki riwayat sectio saecaria klasik, dan pada wanita yang memiliki kontraindikasi absolut lain untuk kelahiran secara pervaginam yang berlaku terlepas dari ada atau tidak adanya bekas luka (contoh: plasenta previa mayor).5 a. Riwayat ruptur uterus Wanita yang memiliki riwayat ruptur uterus seblumnya memiliki risiko 5% terjadi ruptur uterus kembali.5 b. Tipe insisi pada sectio saecaria sebelumnya Bila riwayat sectiosaecaria sebelumnya adalah sectio saecaria klasik, maka hal tersebut adalah kontraindikasi dilakukan VBAC karena meningkatkan risiko ruptur uterus.5 c. Riwayat operasi pada uterus Pada wanita yang memiliki riwayat laparaskopi atau miomektomi abdominal atau pada operasi yang cavum uterusnya dilakukan tindakan memiliki risiko lebih tinggi terjadi ruptur uterus.5 d. Plasenta previa Plasenta previa totalis merupakan kontraindikasi dari melahirkan secara pervaginam maupun VBAC. Pada wanita yang memiliki riwayat sectio caesaria, memiliki risiko akan terjadi plasenta previa pada kehamilan selanjutnya.5 Pada wanita yang memiliki riwayat sectio caesaria 2 kali dengan insisi pada segmen bawah rahim perlu konsul terlebih dahulu pada dokter spesialis obstetri dan ginekologi senior. Hasil penelitian menunjukkan angka keberhasilan dilakukan VBAC pada wanita yang memiliki riwayat sectio caesaria 2 kali adalah 71,1% dan angka terjadi ruptur uteri 1,36%. Perbandingan terjadinya histerektomi pada wanita yang memilii riwayat sectio caesaria 2 kali adalah 56/10000 sedangkan pada wanita yang memiliki riwayat sectio caesarea 1 kali adalah 19/10000. transfusi pada wanita dengan riwayat sectio caesaria 2 kali lebih tinggi yaitu 1,99% dibanding dengan riwayat 1 kali 1,22%. Namun menurut Queensland Clinical Guide, memiliki riwayat sectio caesaria 2 kali perlu dipertimbangkan terlebih dahulu untuk dilakukan VBAC. Hal lain yang perlu dipertimbangkan lainnya adalah apabila ada kemungkinan makrosomia.5 Faktor-faktor yang meningkatkan keberhasilan VBAC Menurut penelitian, IMT kurang dari sama dengan 25, tinggi lebih dari sama dengan 150cm dan usia kehamilan kurang dari sama dengan 40 minggu memiliki hubungan dengan keberhasilan VBAC.3 beberapa penelitian menggunakan VBAC skor yang menilai 5 aspek yaitu bishop score, usia, riwayat indikasi sectio caesarian sebelumnya, IMT, dan riwayat persalinan pervaginam. Semakin tinggi VBAC skor, semakin tinggi angka keberhasilan VBAC. Angka keberhasilan dengan ibu yang memiliki VBAC skor 8-10 adalah 95%. Bila VBAC skor 0-2, angka keberhasilannya 49%. VBAC score skor Usia <40 tahun Riwayat pervaginam tidak 0 ya +2 persalian Persalinan sebelum pervaginam +4 dan sesudah sectio saecarea pertama Persalinan pervaginam +2 setelah sectio saecarea pertama Persalinan pervaginam +1 sebelum sectio saecarea Tidak ada riwayat 0 persalinan pervaginam Alasan lain selain Tidak 0 indikasi sectio caesarian pertama Pendataran serviks ya +1 >75% +2 25-75% +1 <25% 0 Pembukaan lebih dari tidak 0 sama dengan 4 ya +1 Faktor-faktor yang meingkatkan risiko terjadinya ruptur uterus Faktor-faktor yang meningkatkan risiko terjadinya ruptur uterus adalah jarak kehamilan yang terlalu dekat dengan sebelumnya (<12 bulan), kehamilan postterm, usia ibu lebih dari 40 tahun, obesitas, bishop score rendah, makrosomia.5 Risiko dan keuntungan dari VBAC (Vaginal Birth After Caesarian) dan ERCS (Elective Repeated Caesarean) Angka kemungkinan VBAC berhasil 72-75%. Bila VBAC berhasil, maka hari rawat dan masa pemulihan lebih sebentarm dibanding ERCS. Selain itu, meningkatkan kemungkinan terjadi persalinan pervaginam pada kehamilan selanjutnya. Angka kejadian kematian pada ibu yang VBAC adalah 4/100000. Namun kemungkinan terjadinya ruptur uterus pada VBAC lebih tinggi yaitu 0,5%, sedangkan pada ERCS samgat rendah yaitu 0,02%. 5 Pada bayi yang dilahirkan VBAC kemungkinan risiko morbiditas transient respiratory 2-3%. Sedangkan pada ERCS angka lebih tinggi yaotu 4-5%. Pada bayi VBAC, 8/10000 terjadinya hipoksia iskemik ensefalopati, pada ERCS <1 per 10.000 terjadinya HIE.5 Menurut penelitian, histerektomi, penyakit tromboembolitik, transfusi dan endometritis tidak berbeda secara signifikan antara VBAC dan ERCS. Manajemen persalinan pada ibu yang memilih VBAC Manajemen pada VBAC sama dengan manajemen persalinan pervaginam normal. Konsultasi antepartum dengan dokter spesialis dibutuhkan tergantung drngan situasi klinis. Perlu dilakukan observasi pada kemajuan persalinan, kesejahteraan janin, kesejahteraan ibu, epidural atau analgesik lain bisa diberikaan, monitoring janin menggunakan alat direkomendasikan karena tanda penting terjadinya ruptur uterus.6 Induksi dan augmentasi Induksi pada persalinan membutuhkan kematangan serviks yang berhubungan dengan rendahnya angka keberhasilan VBAC dan meningkatnya risiko ruptur uterus, kebanyakan pada wanita yang tidak memiliki riwayat persalinan pervaginam. Induksi dan augmentasi pada VBAC saat ini masih kontroversi. Macones, dkk, menyatakan hasil penelitian kontrol kasus retrospektif, dari 11,299 wanita yang sectio caesarean berulang dan 12,535 wanita yang VBAC dengan riwayat 1 kali sectio caesarean sebelumnya dan 1171 wanita dengan riwayat 2 kali sectio caesarean. Wanita yang diinduksi atau augmentasi memiliki risiko 3 kali lipat terjadi ruptur. Penulis menunggunakan berbagai metode untuk menganalisis data dan menunjukkan angka kejadian ruptur uterus hanya meningkat pada pemberian oksitosin dan prostaglandin. Pada wanita yang memiliki riwayat sectio caesarian 2 kali memiliki risiko lebih tinggi terjadi ruptur uterus daripada wanita yang memiliki riwayat sectio caesarian 1 kali. Wanita yang memiliki riwayat persalinan pervaginam lebih rendah risiko terjadi ruptur uterus dibanding dengan yang tidak memiliki riwayat sebelumnya. 6 Pada penelitian oleh Landon, dkk. melaporkan pada 227 wanita yang mendapat prostaglandin pada persalinan, tidak ada yang mengalami ruptur uterus. Didapatkan kesimpulan penggunaan oksitosin bukan suatu kontraindikasi namun pengawasan ketat diperlukan. Penggunaan oksitosin disertai prostaglandin adalah kontraindikasi.6 DAFTAR PUSTAKA 1. Vidyadhar B, Purushottam A, Kunaal K. Vaginal Birth after Cesarean Section. North American Journal of Medical Sciences. 2016;140-143. 2. Carmen b, Shiliang Liu, Giulia M. Mode of delivery after a previous cesarean birth, and associated maternal and neonatal morbidity. CMAJ. 2018; 556-563. 3. K. ZH. Sakiyeva, Ibrahim A, M farghali. Outcome of the vaginal birth after cesarean section during the second birth order in West Kazakhstan. Journal of family medicine and primary care. 2019; 1542-1546. 4. Birth after previous caesarean birth. Royal College of Obstetricians & Gynaecologists (RCOG). 2015 5. Yanhua liu, guangpu liu, Zheng wang. The clinical analysis of vaginal delivery after cesarean section, and favorable factors for vaginal delivery. Journal of gynecology and obstetrics. 2018; 113-119. 6. Vaginal birth after cesarean section. Chapter 19, fourth edition of the alarm international program. Pg. 1-19.
