Perihal : Lampiran : 1 (Satu) Berkas Proses Kredensial Proses Rekredensial Proses Penambahan Kewenangan Klinis Kepada Yth, Direktur Utama Rumah Sakit Di tempat. Dengan hormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis sebagai staf medis rumah sakit. Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih ……………………… Pemohon ……………………… Berkas yang diperlukan : 1. Foto copy STR 2. Foto copy Ijazah 3. Curiculume Vitae 4. Foto copy Surat Ijin praktek 5. Foto copy KTP 6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr) 7. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi Nomor Lampiran Perihal : : 1( satu) berkas : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Dengan Rincian Kewenangan Klinis ........................20.. Kepada Yth. Direktur RS. ...... di Tempat Dengan Hormat, Menindak lanjuti rekomendasi direktur utama rumah sakit No………. tanggal………….tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di RS ......, setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Medis merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas; Nama : dr. Keahlian : SPESIALISASI PENYAKIT ANAK . Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini Demikian dan terima kasih atas perhatiannya. Hormat Kami, Ketua Komite Medis RS. ......, ............................................ RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di Rumah Sakit ......diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada: Nama : Kualifikasi : SPESIALISASI PENYAKIT ANAK Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit dalam bidang SPESIALISASI PENYAKIT ANAK dengn rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut: NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA DISETUJUI Pengelolaan Penyakit Tropik infeksi Pengelolaan Penyakit Ginjal hipertensi Pengelolaan Penyakit Pulmonologi Pengelolaan Penyakit Gastrohepatologi Pengelolaan Penyakit Cardiovaskuler Pengelolaan Penyakit Perinatologi Pengelolaan Penyakit Endokrin Pengelolaan Penyakit Hemato onkologi Pengelolaan Penyakit Alergi imunologi v v v v v v v v v v v v v v v v v v 10 Pengelolaan Neurologi v v 11 12 13 Pengelolaan pre v v v v v v Tumbuh v v M 1 2 3 4 5 6 7 8 9 14 Penyakit Intoxsikasi Pengelolaan Syok Konsultasi operasi Konsultasi kembang Pasien DS DITOLAK TA TK KET 15 Konsultasi Gizi v v 16 Pengelolaan Sesak nafas v v 17 Pengelolaan Syok irversibel v v NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI M 1 Pungsi Pheura 2 3 4 5 6 7 8 Pungsi Ascites Lumbal Pungsi Pemberian Cairan Intravenus BM Pungsi Pemasangan ETT Pemasangan Vena central Resusitasi Jantung paru v v v v v v v v DS DITOLAK TA KET TK v v v v v v v v KETERANGAN : M : Mandiri DS : Dibawah Supervisi TA : Tak Ada Alat TK : Tak Ada Kompetensi Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut Mengetahui ……………………… Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial .......................................... .......................................... KOP SURAT RS. Alamat KEPUTUSAN DIREKTUR RS ……. Nomor : Tentang : Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis Rumah Sakit …………………. DIREKTUR RUMAH SAKIT....... Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 755/MENKES/PER/IV/2011 tanggal 11 April 2011 tentang penyelenggaraan Komite medik di rumah sakit. Menetapkan : M E M UTU S KAN PERTAMA KEDUA KETIGA KEEMPAT KELIMA : Nama Dr ................ Kualifikasi : SPESIALISASI PENYAKIT ANAK mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinis di lingkungan RS ....... : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS …..sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi Komite Medis cq Sub Komite Kredensial. : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs. : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya DITETAPKAN DI …. Pada tanggal : ......... Direktur RS 201… …………................................. Lampiran SK Direktur Utama NO. ……………… RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku disiplin dan etika kedokteran serta secara bertanggung jawab dan mentaati semua moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada: Nama : Kualifikasi : SPESIALISASI PENYAKIT ANAK Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk NO prosedur/tindakan medis sebagai berikut: DISETUJUI KOMPETENSI KLINIK MANDIRI v 1 Pengelolaan Penyakit Tropik - infeksi 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Pengelolaan Penyakit Ginjal hipertensi 16 Pengelolaan Sesak nafas v 17 Pengelolaan Syok irversibel v Pengelolaan Penyakit Pulmonologi Pengelolaan Penyakit Gastrohepatologi Pengelolaan Penyakit Cardiovaskuler Pengelolaan Penyakit Perinatologi Pengelolaan Penyakit Endokrin Pengelolaan Penyakit Hemato onkologi Pengelolaan Penyakit Alergi imunologi Pengelolaan Penyakit Neurologi Pengelolaan Intoxsikasi Pengelolaan Syok Konsultasi Pasien pre operasi Konsultasi Tumbuh kembang Konsultasi Gizi v v v v v v v v v v v v v v DIBAWAH SUPERVISI Keterangan NO PROSEDUR TINDAKAN DISETUJUI MANDIRI 1 Pungsi Pheura 2 3 4 5 6 7 8 Pungsi Ascites Lumbal Pungsi Pemberian Cairan Intravenus BM Pungsi Keterangan SUPERVISI v v v v v v Pemasangan ETT v Pemasangan Vena central Resusitasi Jantung paru DIBAWAH v Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut Tanggal : ......... Direktur RS 201… ………….................................
