Case Report Anak

Morning Report
18 Januari 2018
IDENTITAS PASIEN







Nama
Jenis Kelamin
Usia
Alamat
Tgl Masuk RS
Tgl Keluar RS
No. RM
: Nn. A
: Perempuan
: 18 tahun
: Bumi Asri RT 05/17 Ps kemis
: 11 Jan 2017; 20.35 WIB
: Masih di rawat di ruangan
: 129.73.11
Anamnese
 Keluhan Utama : luka operasi rembes
 Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan luka operasi
rembes sejak sore SMRS. Tadi pagi pasien sudah
kontrol ke dr. aseane sp.B namun belum ada
rembesan. Sebelumnya luka sudah di GV. Selain
itu, pasien juga mengeluh demam sejak 2 hari.
Badan terasa lemas
Riwayat Penyakit Dahulu :
1.
2.
3.
4.
5.
Demam thypoid (18-10 s/d 23-10-2017) rawat
inap  dr. maya sp.pd  di USG terdapat
kolelitiasis cronik dan appendisitis  konsul
dr.aseane sp.B  appendictomi (21-10-2017)
Koleliatiasis
(22-12
s/d
25-12-2017)
laparoskopik kolelitiasis dx (23-12-2017)
Ikterik post laparoskopik kolelitiasis (29-12-2017)
Laparotomi eksplorasi atas indikasi edema
common hepatic ductus et causa laparaskopic
kole-sistektonmi (30-12-2017)
Rawat ICU+ventilator post op laparotomi
eksplorasi
Riwayat penyakit keluarga
1.
2.
Tidak ada keluarga yang memiliki sakit seperti
pasien
HT dan DM di keluarga tidak ada
Pemeriksaan Fisik (11-1-2018)
IGD
 Keadaan Umum :
tampak sakit sedang
 Kesadaran : CM
GCS : E4M6V5 : 15
 Tanda tanda Vital :
TD
: 104/68 mmhg
N
: 84 x/menit
RR
: 20 x/i
T
: 36 ºC
 Mata: ca -/- sklera ikterik
+/+
 Leher : dbn,
 Thorax : retraksi (-)
Pulmo : rh (-/-), wh (-/-)
Cor : S1>S2 reg, G(-) M(-)
 Abdomen : supel, BU (+) N,
luka operasi rembes
 Ekstremitas :
Akral hangat, nadi kuat,
sianosis (-), pucat (-)
Pemeriksaan Penunjang
(11/1/2018; 11.10)
 Darah Rutin
Hb/Leu/Eri/Ht/Tromb :
12.3/4270/4.44/36/314000
SGOT : 39 dan SGPT 107
Widal  negatif
Diagnosa Awal
 Susp ILO
 post kolesistektomi
Tatalaksana
 Konsul dr. Aseane sp.B:
 Rawat inap
 IVFD RL 20 tpm
 Obat oral dilanjut (ibuprofen 3x1/2 tab, levofloxacin
1x500 mg dan ranitidin 2x1 tab)
 Luka operasi tidak usah di GV
 Besok rencana visit
Tanggal
S
O
A
P
11/1/2018
Dokter
jaga
ruangan
23.30 WIB
Luka
rembes
post
operasi
sejak sore
Demam
sejak 2 hari
ku/kes: TSS/CM
TD: 110/60
N: 80
Rr: 20
S: 36.8
Abd: luka post
operasi rembes
+, supel BU+ N
ILO post op
kolesistekto
mi H+14
Terapi lanjut
sesuai sp.B
Tanggal
S
O
A
P
12/1/2018
Dokter
bedah
Demam +
Intake
kurang
s: 38.1 C
Luka operasi
rembes +
T-Tube > 100 cc
NGT ± 12 cc
Obs demam
e.c susp
viral
infection
post
laparotomy
eksplorasi
a/i cedera
bile duct
• Banyak
minum
• Ranitidin
2x1 amp
• Pct drip jika
s> 38 c
13/1/2018
Dokter
bedah
Demam -
T Tube 180 cc
NGT 11 cc
Hematoma di
luka operasi +
Obs demam
susp viral
infection
Post L.E a/I
cedera CBD
Transfusi FFP
100 cc
Tanggal
S
O
A
P
14/1/2018
Dr. bedah
Demam –
Sudah
transfusi ffp
BU +
T-tube 218 cc
Drain 11 cc
Obs febris
perbaikan
Post LE
Boleh
pulang
Kontrol
kamis
14/1/2018
Dr. jaga
ruangan
Menggigil +
Ku/kes: TSS/CM
S;38.8 N: 86
RR: 20
p/c dbn
Obs febris
Post LE
Ekstra pct
infus 500 mg
Tanggal
S
O
A
15/1/2018
06.10 wib
Dr. jaga
Rembesan
dari tempat
keluar tube +
Demam+
Ku/kes: TSS/CM
Post LE
Td: 110/80
Obs febris
N: 82
Rr: 20
S: 38.7
p/c dbn
Abd: supel BU + N,
drain rembes +
Eks: akral hangat
nadi kuat
15/1/2018
Dr. bedah
Rembes luka
operasi
Muntah 2x
Demam +
S:38.6
L.O kering  aff
hecting
Rembesan bile
dari sekitar TTube
Obs febris e.c
susp viral
infection
Post LE a/I
cedera sal.
Empedu dan
pasang T-tube
H+16
P
PCT infus
extra 500 mg
Lapor dr.
aseane sp.B
Rencana
visite
GV tunggu
visit
GV dengan
stoma bag
Diet tinggi
protein
Banyak
minum
Ranitidin 2x1
amp
Ukur produksi
T-Tube dan
drain
Produksi drain
Tanggal
Lab
30/12/2017
T-Tube
Drain kecil
drain
Bi
7.24/6.28/0.96
-
-
31/12/2017
-
89 cc
21 cc
0 cc
1/1/2018
peptisol
Bi
5.15/3.4/1.75
100 cc
50 cc
0 cc
2/1/2018
Diet bubur
100 cc
50 cc
0 cc
3/1/2018
Diet bebas
60 cc
19 cc
0 cc  di
cabut
4/1/2018
128 cc
28 cc
Tanggal
S
15/01/2018 menggigil
17.00 WIB
Dr. jaga
O
A
P
Ku/kes:
TSB/CM
TD: 110/80
S:38.9
Rr:20
N:120
Obs febris susp
viral infection
Post LE a/I
cedera empedu
dan pasang TTube H+16
• Lapor dr.aseane
sp.BKonsul
interna
• lapor dr. maya
sp.pd saran
rujuk
• Lapor dr. aseane
sp.b  konsul dr.
rizki sp.pd
• Lapor dr.rizki sp.pd
 rifampisin
1x450, dexa 2x1
amp, cek feses
rutin dan UL
rencana visit
Tanggal
S
15/01/2018 Demam ±,
Dr. rizki
kuning +
sp.pd
menggigil
+ mual +
muntah +
O
A
Malnutrisi? Susp infeksi
bakteri gram
negatif anaerob
Susp candidiasis
oral
P
• Saran :
• Rifamfisin 1x450
mg
• Nystatin drop 3x10
tts
• Inj dexa 2x1 amp
• Ivfd aminofluid 1
kolf/hari
Hasil feses rutin dan urin
lengkap
 Warna kuning kecoklatan
 Bau menyengat
 Konsistensi lembek
 Lendir +
 Eritrosit 4-6
 Epitel sel +
 Sisa makanan +
 Bakteri +
 Darah samar +
 Warna kuning tua
 Urobilinogen +
 Leukosit 5-7
 Epitel sel +
Tanggal
S
O
A
P
16/1/2018
Dr. bedah
Demam <<
Mual Divisite sp.pd
saran cek fl
dan UL
T-Tube 205
cc/24 jam
Drain 1 cc/24
jam
Obs febris e.c ??
Post LE a/I cedera
bile duct
Saran
kolangiografi
via T-Tube di
SA karawaci
16/1/2018
dr,. interna
Demam ,
dingin , gigil
– mual +
muntah + 1x
BAB + dan
BAK +
KU/KES:
baik/CM
Abd: datar, NT –
BU+N
Perbaikan klinis
Terapi
lanjutkan
Tanggal
S
O
A
P
17/1/2018
Dr. bedah
Masih
demam+
T-Tube 138 cc
Drain 3 cc
Obs febris e.c
?? Perbaikan
Post LE a/I
cedera bile duct
Raber dr. rizki
sp.pd
Pro
kolangiografi
via T-Tube
Terapi dari
sp.pd lanjut
TERIMAKASIH