LAPORAN KASUS IDENTITAS • Nama : Tn. Rahmat S. • Jenis kelamin: laki-laki • Tgl lahir : 31-12-1984 • Alamat : Banjar Wijaya Blok B52 No. 25 • Tanggal masuk RS: 14 Desember 2016 jam 01.05 wib ANAMNESIS Keluhan Utama: Bicara meracau/ sulit diajak berkomunikasi Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dengan keluhan bicara meracau/ sulit diajak berkomunikasi sejak 6 jam SMRS, disertai dengan keluhan nyeri kepala yang semakin memberat. Nyeri kepala sudah dirasakan sejak 1 minggu yll, mual & muntah (+), Riw trauma kepala(-), Demam(-), riw HT(-), kejang (-). Pasien terakhir kontrol ke poli dr. Sp.S tanggal 10 Desember 2016, dengan keluhan nyeri kepala, sudah di CT scan dengan kontras, hasilnya normal. PEMERIKSAAN FISIK • Kesadaran : E4M5V4 • Tanda vital : HR: 88x/menit ; RR: 20x/menit ; TD: 90/60 ; S: 37,0C • Kepala : pupil isokor 3mm/3mm rc +/+. Kaku kuduk (+). • Dada : simetris, Ves ki=ka, rh -/- wh -/-. S1S2 reguler • Perut : supel, BU (+) • Ekstremitas : akral hangat, nadi kuat • Defisit neurologis (-) PEMERIKSAAN PENUNJANG • Laboratorium (14-12-2016): – DR: 15,7/9.800/5,93/47/264.000 – GDS: 145 – SGOT/SGPT: 14/15 – Na/K/Cl: 134/4,2/97 – Ur/cr: 59/1.19 DIAGNOSIS AWAL • Penurunan Kesadaran ec? • Cefalgia berat TATALAKSANA Konsul dr.Sp.S: • IVFD RL 20 tpm • Inj. ketorolac 2x1amp • Inj. Ranitidin 2x1amp • Inj. Dexamethason 2x1amp • Alprazolam 2x0,25mg • Inj. Citicolin 2x500mg • Inj. Ketese 2x1amp • Rawat di ruangan isolasi Follow Up Tanggal S O A 14/12/2016 dr. Sp.S Nyeri kepala, sadar GCS 15 Susp. Kaku kuduk Meningitis (+), Brudzinski (+) Hasil Rontgen Thoraks: Bronkopneumonia DD/ TB? P - Ro Thoraks - Inj. Dexametha son 4x1 amp - Alprazolam stop - Inj. Ceftriaxon 1x2g - Platof 2x400mg - Gabapenti n 2x300mg Tanggal S 15/12/2016 Nyeri kepala, dr. Sp.S sadar O A P GCS 15 Kaku kuduk (+), Brudzinski (+) - Susp. Meningitis - Susp. TB Paru - Konsul Sp.P Jawaban konsul Sp.P: Bronkopneumonia DD/ TB Paru Advice: cek BTA sputum, Mantoux test, inj.ceftriaxon 1x2g, OBH 3x1, Vit B6 3x1, Curcuma 3x1. 18/12/16 dr.jaga Pusing berputar, mual dan muntah, nyeri dada kiri. Kes CM - Susp. TD 110/70 Meningitis HR 54 RR22 - BP DD/TB Kaku kuduk (+) - Bradikardi Thoraks: cor dan pulmo normal Defisit neurologis(-). Mantoux test Negatif. BTA NEGATIF - EKG - Lapor dr.Sp.S: Inj. Dexa 3x1amp Amitriptilin 2x25mg Konsul Sp.PD - Konsul dr.Sp.PD: ISDN 5mg ekstra, Aspilet 80mg ekstra, konsul Sp.M Tanggal S O A P 18/12/16 dr.Sp.PD Nyeri kepala, mual dan muntah. Kes CM Kaku kuduk (+) Mata: pupil isokor, refleks cahaya ↓/N, Thoraks: cor bradikardia, pulmo st(-), refleks patologis (-). Bradikardia pada Meningitis - Salbutamol 2x1 - ISDN stop - Aspilet 1x1 - Drip Aminofilin 20tpm - Konsul dr.Sp.M adakah tanda2 TIK meninggi - EKG/24jam Tanggal S O A P 19/12/16 07.00 wib dr.Sp.M Penglihatan double, bayangan atas bawah. AVODS: 2/60 bed side Gerakan bolamata dbn Segmen anterior: kornea jernih, RC(+), pupil isokor FODS: papil bulat, batas tegas, CD Tidak ditemukan tanda-tanda papil edema dan peningkatan TIK. - Saran: MRI 09.05 wib dr.jaga Kesadaran menurun, badan kaku GCS E3M4V3 Epistotonus TD 140/70 HR60, irreguler RR20 T36 Susp. Meningitis + bradikardi Lapor dr.Sp.S: MRI brain dengan kontras Tanggal S O A P 19/12/16 18.00 wib dr.jaga Pasien mengamuk dan mengigau, pasien sudah di MRI. Kes: somnolen TD 110/70 HR 51 Susp. Meningitis + bradikardi Lapor dr.Sp.S: - Pindah ICU - Inj. Metronidazol 2x500mg - Inj. Fenitoin 2x1ampl - Inj. Diazepam 1 amp iv pelan jika pasien kembali mengamuk - Aspilet stop - Cek DL, GDS dan elektrolit ulang Lapor dr.Sp.PD: - Meropenem 3x1gr - Cek IgG/IgM TB Hasil MRI: • Lesi penyangatan patologis pada leptomeningeal di sisterna basal terutama di aspek anterior pons sugestif Meningitis • Infark lakunar subakut di caput nucleus caudatus kiri • Lesi lacunae/degenerasi iskemik pada white matter lobus parietal kanan • Struktur otak/intrakranial lainnya dbn • Tidak tampak malformasi vascular maupun SOL intrakranial. • Laboratorium (-12-2016): – DR: 14,4/9000/5,40/43/265.000 – GDS: 115 – Na/K/Cl: 134/4,2/97 Tanggal S O A P 20/12/16 dr.Sp.S Penurunan kesadaran, kejang (-) GCS E1M4V2 Pupil anisokor, Ø 4mm/2mm Susp. Meningitis - Ketesse dan ketorolac k/p - Amitriptilin k/p jika gelisah - Fenitoin stop - Depakote 2x250mg - Cek kultur darah 21/12/16 dr.Sp.S Kesadaran menurun GCS E1M4V2 Susp. Meningitis TB INH 1x300mg Rifampisin 2x300mg Pirazinamid 3x500mg Ethambutol 2x500mg Inj. Streptomicin 1x1gr Tanggal S O A P 24/12/16 Penurunan kesadaran GCS E2M5V1 TD 110/70 HR 114 RR 16 36,5 Meningitis TBC Lapor dr.Sp.S: - Citicolin 2x500mg - Cek HIV Lapor dr.Sp.PD: - Drip aminofilin stop - Salbutamol stop 25/12/16 dr.Sp.S Demam, Penurunan kesadaran, luka (-) GCS E2M5V1 Hemiparese dekstra SP Kaku kuduk (-) Rangsang meningeal: Brudzinski I-IV (-) HIV negatif Meningitis TBC - Dexametha on tapp off/4 hari - Fisioterapi pasif - Th lain lanjut Tanggal S O A P 26/12/16 dr.Sp.S Demam, Penurunan kesadaran, kejang(-), BAB (-) 7 hari GCS E1M3V1 Meningitis TBC T 40,2 Pupil bulat midriasis Ø 5mm/4mm, refleks cahaya ↓/↓ Lateralisasi ke kanan. - Microlac supp - Paracetamol drip 3x1g - Th lain lanjut 27/12/16 dr.Jaga Demam, Penurunan kesadaran Tampak bercak kemerahan di mata kaki dan atas bokong. Luka lecet di siku kiri. Meningitis TBC Lapor dr.Sp.S: - Pakai kasur dekubitus 28/12/16 dr. jaga Demam, Penurunan kesadaran, BAB hitam, bercak merah pada dada GCS E2M5V1 T 37,7 HR 157 TD 115/85 NGT kecoklatan Hasil kultur STERIL Meningitis TBC Hematemesis Melena Lapor dr.Sp.PD: Inj meropenem stop levoflaxacin inj 1x750mg Inj. Omeprazol 2x1vial Tanggal S O A P 29/12/16 dr.Sp.KK - Pustul eritema di dada &lengan, pustul multiple, milier, diskret. Folikulitis Erupsi akreiformis (krn vit B6/steroid) - Stop penggunaan B6/steroid - Cr. Bactoderm/ cr .mofacort 3x/hari Hasil DR: Hb: 17,9 Leu 15800 Eritrosit 6,55 Ht 56 Trombosit 70.000 Total protein 5,1 Albumin 3,4 Globulin 1,7 1/1/17 dr.jaga Demam, Penurunan kesadaran, GCS E2M3V2 TD 80/palpasi HR 112 RR 22 Meningitis TBC Lapor dr.Sp.PD: Loading NaCl 0,9% 200 cc, dobutamin 2,5 mikrogram Tanggal S O A P 01/1/17 dr.Sp.PD Demam, Penurunan kesadaran, GCS E3M5V2 T 37,0 HR 151 TD 90/60 Meningitis TBC - Dobutamin turunkan 10mikrogr - Cek TSHS - Th lain lanjut 03/01/17 dr.Sp.S Demam (-), Penurunan kesadaran, kaki bengkak GCS E3M5V3 Ekstremitas edema (+) Meningitis TBC VIP albumin 3x1 Th lain lanjut Cek CD4 Miring kananmiring kiri dr.Sp.PD GCS E3M5V2 T 37,0 HR 151 TD 90/60 Hasil TSH 0.003 (0,270-4,200) Total protein 4,6 Albumin 2,7 Globulin 1,9 CD4 671 (410-1590) Dobutamin turunkan/jam Ekstra lasix 1 amp Th lain lanjut Tanggal S 16/1/17 dr.Sp.B 19/01/17 dr.Sp.PD Demam (-), Penurunan kesadaran, kaki bengkak O A P Ulkus dekubitus regio lumbosacral Meningitis TBC - Perbaikan Ulkus dekubitus KU dg naikkan albumin target >3gr/dl - GV dengan modern dressing 2hari sekali - Th lain lanjut GCS E3M5V3 Ekstremitas edema (+) Meningitis TBC VIP albumin 3x2 Ulkus dekubitus Albumin 100cc 1 kolf Diet TKTP Th lain lanjut PEMERIKSAAN PENUNJANG • Laboratorium (21-1-2017): – DR: 10,0/11.540/3,61/29/324.000 • Total protein 4,8 • Albumin 3,1 • Globulin 1,7 Tanggal S O A P 22/01/17 dr.Sp.B Demam (-) Ulkus pus (+) Granulasi pada ulkus dekubitus GV 2 hari sekali/ jika kotor boleh langsung GV Mika-miki Tingkatkan kalori dan protein Th lain lanjut Ulkus pus (-) Granulasi (+) Meningitis TBC GV 1x/hari dg Ulkus dekubitus bioplasenton gr II-III Th lain lanjut GCS E4M6Vafasia Meningitis TBC 24/01/17 dr.Sp.B 24/01/17 dr.Sp.S Sulit Bicara Rencana rawat jalan Edukasi keluarga untuk diet melalui NGT dan perawatan keluarga • TERIMAKASIH