GAMBARAN KADAR KOLESTEROL PADA PASIEN DIABETES MELITUS TIPE 2 KARYA TULIS ILMIAH Oleh: APRILLA LIANI NIM: 1813453041 PROGRAM STUDI D III TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIS AKADEMI ANALIS KESEHATAN YAYASAN FAJAR PEKANBARU 2018 KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala limpahan rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan dan menuyusun Karya Tulis Ilmiah yang berjudul “GAMBARAN KADAR KOLESTEROL PADA PASIEN DIABETES MELITUS TIPE 2”. Karya Tulis Ilmiah ini disusun untuk menyelesaikan tugas Bahasa Indonesia. Dalam Penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini disusun berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium dan tinjauan pustaka yang ada, dan terselesaikannya penulisan Karya Tulis Ilmiah ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari sempurna, untuk itu saran dan kritik dari pembaca sangat diharapkan guna penyempurnaan Karya Tulis Ilmiah. Demikianlah Karya Tulis Ilmiah ini penulis buat semoga bermanfaat bagi kita semua Pekanbaru, November 2018 Penulis i DAFTAR ISI Halaman KATA PENGANTAR .................................................................................... i DAFTAR ISI ................................................................................................... ii DAFTAR TABEL .......................................................................................... iv DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... v BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang................................................................................. 1 1.2 Rumusan Masalah ........................................................................... 2 1.3 Tujuan Penelitian ............................................................................. 3 1.3.1 Tujuan Umum ........................................................................ 3 1.3.2 Tujuan Khusus ....................................................................... 3 Manfaat Penelitian ........................................................................... 3 1.4.1 Bagi Peneliti ........................................................................... 3 1.4.2 Bagi Institusi .......................................................................... 3 1.4.3 Bagi Masyarakat .................................................................... 3 Keaslian Penelitian .......................................................................... 4 1.4 1.5 BAB II 2.1 2.2 TINJAUAN PUSTAKA Tinjauan Umum tentang Diabetes Melitus ...................................... 5 2.1.1 Pengertian Diabetes Melitus .................................................. 5 2.1.2 Klasifikasi Diabetes Melitus .................................................. 5 2.1.3 Diagnosis Diabetes Melitus ................................................... 6 2.1.4 Penyebab Diabetes Melitus .................................................... 7 2.1.5 Gejala Diabetes Melitus ......................................................... 8 2.1.6 Faktor Resiko Diabetes Melitus ............................................. 9 Kolesterol ........................................................................................ 9 2.2.1 Pengertian Kolesterol ............................................................. 9 2.2.2 Fungsi Kolesterol ................................................................... 10 2.2.3 Metabolisme Kolesterol ......................................................... 10 2.2.4 Jenis-Jenis Kolesterol ............................................................. 10 2.2.5 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kolesterol Tinggi .......... 11 ii 2.3 Kerangka Konsep ............................................................................ 11 BAB III METODE PENELITIAN 3.1 Jenis Penelitian ................................................................................ 12 3.2 Tempat Penelitian dan Waktu Penelitian......................................... 12 3.2.1 Tempat Penelitian .................................................................. 12 3.2.2 Waktu Penelitian .................................................................... 12 Populasi dan Sampel Penelitian....................................................... 12 3.3.1 Populasi .................................................................................. 12 3.3.2 Sampel.................................................................................... 12 3.4 Teknik Sampling ............................................................................. 13 3.5 Prosedur Persiapan Sampel ............................................................. 13 3.5.1 Alat dan Bahan ....................................................................... 13 3.5.2 Pengambilan Darah Vena ....................................................... 13 3.5.3 Teknik Pemisahan Serum....................................................... 13 Pemeriksaan Kolesterol ................................................................... 14 3.6.1 Alat dan Bahan ....................................................................... 14 3.6.2 Metode Pemeriksaan .............................................................. 14 3.6.3 Prinsip .................................................................................... 14 3.6.4 Prosedur Menghidupkan Alat ................................................ 14 3.6.5 Prosedur Pemeriksaan Sampel ............................................... 15 3.6.6 Prosedur Mematikan Alat ...................................................... 15 3.7 Nilai Normal .................................................................................... 15 3.8 Analisa Data .................................................................................... 16 3.3 3.6 BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1 Hasil Penelitian ................................................................................ 17 4.2 Pembahasan ..................................................................................... 18 BAB V KESIMPULAN DAN SARAN 5.1 Kesimpulan ...................................................................................... 20 5.2 Saran ................................................................................................ 20 DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 21 LAMPIRAN ............................................................................................... iii DAFTAR TABEL Halaman Tabel 1.1 Keaslian Penelitian .......................................................................... 4 Tabel 2.1 Kriteria Pengendalian Diabetes Melitus .......................................... 7 Tabel 4.1 Distribusi Frekuensi Menurut Jenis kelamin pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Rumah Sakit Bhayangkara Pekanbaru ........................................................................................ 17 Tabel 4.2 Distribusi Frekuensi Hasil Pemeriksaan Kolesterol pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Rumah Sakit Bhayangkara Pekanbaru ........................................................................................ 17 iv DAFTAR GAMBAR Halaman Gambar 2.1 Kerangka Konsep ....................................................................... v 11 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Diabetes melitus adalah gangguan metabolisme yang secara genetis dan klinis termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat dan merupakan suatu sindrom dengan terganggunya metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein yang disebabkan oleh berkurangnya sekresi insulin atau penurunan sensitivitas jaringan terhadap insulin (Guyton dan Hall, 2007). Insulin merupakan hormon yang terdiri dari rangkaian asam amino, dihasilkan oleh sel beta kelenjar pankreas. Dalam keadaan normal, bila ada rangsangan pada sel beta, insulin disintesis dan kemudian disekresikan ke dalam darah sesuai kebutuhan tubuh untuk keperluan regulasi glukosa darah. Secara fisiologis, regulasi glukosa yang baik diatur bersama dengan hormon glukagon yang disekresikan oleh alfa kelenjar pankreas (Manaf, 2010). Berdasarkan data World Health Organization (WHO), Indonesia merupakan urutan ke-4 terbesar dalam jumlah penderita Diabetes Melitus di dunia. Pada tahun 2006 jumlah penderita Diabetes Melitus di Indonesia mencapai 14 juta orang. Dari Jumlah tersebut baru 50% penderita yang sadar mengidap dan sekitar 30% di antaranya melakukan pengobatan rutin (Sidartawan, 2008). Data yang diperoleh dari Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru (Profil Kesehatan Tahun 2011) tentang jumlah kasus Diabetes Melitus yang terjadi di seluruh Rumah sakit di Kota Pekanbaru yaitu sebanyak 210 jiwa menderita Diabetes Melitus bergantung insulin, sedangkan untuk penderita Diabetes Melitus tidak bergantung insulin berjumlah 7.055 jiwa, artinya pravalensi penderita Diabetes Melitus di Provinsi Riau meningkat dari tahun ke tahun. Hal ini terbukti dari data yang diperoleh dari Dinas Kesehatan Propinsi Riau. Diabetes Melitus tipe 2 merupakan penyakit hiperglikemia akibat insensivitas sel terhadap insulin. Kadar insulin mungkin sedikit menurun atau berada dalam rentang normal. Insulin tetap dihasilkan oleh sel-sel beta pankreas, maka diabetes melitus tipe 2 dianggap sebagai non insulin dependent diabetes 1 2 melitus. Jika kondisi hiperglikemia yang terjadi dalam jangka waktu lama, akan menyebabkan perubahan fungsi dan metabolisme tubuh termasuk metabolisme lemak yang akan menimbulkan komplikasi-komplikasi lainnya (Slamet, 2008). Kolesterol merupakan struktur salah satu komponen lemak, lemak merupankan salah satu zat gizi yang sangat diperluhkan oleh tubuh di samping zat gizi lain, seperti karbohidrat, protein, vitamin, dan mineral. Karena itu, kolesterol dibawa oleh lipoprotein ke bagian tubuh yang memerlukannya. Lemak ini memberikan kalori paling tinggi dan sangat dibutuhkan tubuh, terutama untuk membentuk dinding sel dalam tubuh, pembentukan asam empedu, hormon steroid, dan vitamin D (Arumdati, 2009). Apabilah kadar insulin berkurang dalam darah, maka gula darah tidak bisa diproses menjadi energi akibatnya kadar gula dalam darah akan meningkat berlebihan. Gula yang berlebih akan merusak pembuluh darah, karena gula tidak bisa diproses menjadi energi pada penderita diabetes melitus. Maka energi terpaksa dibuat dari sumber lain seperti lemak dan protein. Akibatnya, kolesterol yang terbentuk pada rantai metabolisme lemak dan protein bisa menumpuk dan mengancam pembuluh darah dan menyebabkan proses atherosklerosis. Keadaan inilah yang merupakan dasar timbulnya berbagai komplikasi diabetes melitus. Untuk menghindari resiko timbulnya komplikasi diabetik, penderita diabetes harus mengontrol dan mengendalikan kadar gula darah dalam jangka panjang. Pengendalian kadar gula darah secara ketat akan memperbaiki pula kadar kolesterol dalam darah (Baras, 2003). Berdasarkan latar belakang di atas maka peneliti tertarik untuk melakukan penelitian dengan judul “Gambaran Kadar Kolesterol Pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2”. 1.2 Rumusan Masalah Bagaimana gambaran kadar kolesterol pada pasien yang menderita Diabetes Melitus tipe 2?”. 3 1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui gambaran kadar kolesterol pasien Diabetes Melitus tipe 2. 1.3.2 Tujuan Khusus Untuk mengetahui kadar kolesterol pada pasien penderita Diabetes Melitus tipe 2. 1.4 Manfaat Penelitian 1.4.1 Bagi Peneliti Menambah pengetahuan dan pengalaman penulis dalam bidang penelitian khususnya tentang pemeriksaan kolesterol pada pasien penderita Diabetes Melitus tipe 2. 1.4.2 Bagi Masyarakat Memberi informasi bagi masyarakat, khususnya pada pasien penderita diabetes melitus bahwa pemeriksaan kolesterol merupakan salah satu pemeriksaan yang penting untuk mengetahui stabilitas kadar kolesterol pada pasien penderita diabetes melitus dan masyarakat dapat mengetahui mengenai faktor yang berpengaruh terhadap kadar kolesterol pada pasien Diabetes Melitus sehingga dapat dijadikan sebagai bahan masukan bagi masyarakat agar melakukan hidup sehat. 4 1.5 Keaslian Penelitian Judul KTI : “Gambaran Kadar Kolesterol Pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2” Tabel 1.1 Keaslian Penelitian Peneliti Trisnawati, Sk, Setryorongo, S., 2013 Pradika H, Karel Pandelaki, MarthenC.P Wongkar., 2016 Judul Referensi Faktor Risiko Kejadian Diabetes Melitus Tipe II di Puskesmas Kecamatan Cengkareng Jakarta Barat Tahun 2012 Hasil Referensi Kadar kolestrol yang tinggi berisiko terhadap penyakit DM Tipe 2. Kadar kolestrol tinggi menyebabkan meningkat asam lemak bebas sehingga terjadi lipotoksisity. Hal ini akan menyebabkan terjadinya kerusakan sel beta pankreas yang akhirnya mengakibatkan DM Tipe 2 Hubungan indeks massa tubuh dengan profil lipid pada pasien diabetes melitus tipe 2 Pada pasien DM T2 dapat ditemukan kelainan metabolisme lipid berupa dislipi demia. Dislipidemia adalah kelainan pada metabolisme lipid yang ditandai dengan adanya peningkatan atau penurunan fraksi lipid dalam plasma. Persamaan Perbedaan Variabel Analisis dependen data adalah bivariat kejadian Pen yakit Diabetes Mellitus Tipe 2 Metode penelitian adalah cross secsional Masalah yang dibahas adalah profil lipid pada pasien Diabetes Mellitus tipe 2. Analisis bivariat yaitu dengan uji korelasi Pearson BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Tinjauan Umum Tentang Diabetes Melitus 2.1.1 Pengertian Diabetes Melitus Diabetes melitus dalah penyakit kelainan metabolik yang dikarakteristikkan dengan hiperglikemia kronis serta kelainan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein diakibatkan oleh kelainan sekresi insulin, kerja insulin maupun keduanya (WHO, 2006). Hiperglikemia kronis pada diabetes melitus akan disertai dengan kerusakan, gangguan fungsi beberapa organ tubuh khususnya mata, ginjal, saraf, jantung, dan pembuluh darah. Walaupun pada diabetes melitus ditemukan gangguan metabolisme semua sumber makanan tubuh kita, kelainan metabolisme yang paling utama ialah kelainan metabolisme karbohidarat. Oleh karena itu diagnosis diabetes mellitus selalu berdasarkan tingginya kadar glukosa dalam plasma darah (Adam, 2006). 2.1.2 Klasifikasi Diabetes Melitus Secara umum dibagi menjadi 4 tipe, yaitu: 1. Diabetes Melitus tipe 1 (Insulin-Dependent Diabetes Mellitus) Diabetes Melitus tipe 1 adalah diabetes dengan pankreas sebagai pabrik insulin tidak dapat atau kurang mampu membuat insulin. Akibatnya, insulin tubuh kurang atau tidak ada sama sekali dan gula akan menumpuk dalam peredaran darah karena tidak dapat diangkut ke dalam sel. Gejala yang ditimbulkan mendadak dan bisa berat sampai koma apabila tidak segera ditolong dengan suntikan insulin. Pengobatan dapat dilakukan dengan penggunaan insulin (suntikan insulin, melalui pump yaitu pemberian masukan insulin setiap 24 jam sehari dengan dosis yang ditentukan). Pengobatan harus berlanjut terus (Tandra, 2013). 2. Diabetes Melitus tipe 2 (Noninsulin-Dependent Diabetes Mellitus) Diabetes Melitus tipe 2 adalah jenis yang paling sering didapatkan. Biasanya terjadi pada usia di atas 40 tahun, namun bisa pula timbul pada usia di atas 20 tahun. Pada Diabetes Melitus tipe 2 pankreas masih bisa membuat insulin, 5 6 tetapi kualitas insulinnya buruk dan tidak dapat berfungsi dengan baik sehingga glukosa dalam darah meningkat. Pada tahap awal kelainan yang muncul adalah meningkatnya kadar insulin. Pasien yang mengidap Diabetes Melitus tipe ini tidak perlu tambahan suntikan insulin dalam pengobatannya, tetapi memerlukan obat yang bekerja untuk memperbaiki insulin, menurunkan glukosa. Penyebab lain terjadinya Diabetes Melitus tipe 2 adalah sel-sel jaringan tubuh dan otot si pasien tidak peka atau sudah resisten terhadap insulin, akibatnya insulin tidak bekerja dengan baik dan akhirnya glukosa tertimbun dalam peredaran darah. Keadaan ini umunya terjadi pada pasien yang gemuk dan obesitas (Tandra, 2013). 3. Diabetes Melitus Gestasional Secara umum diabetes melitus pada kehamilan dibagi menjadi dua kelompok yaitu diabetes melitus yang memang sudah diketahui sebelumnya dan kemudian menjadi hamil yang kedua diabetes melitus yang baru ditemukan saat hamil. Diabetes melitus gestasional didefinisikan sebagai suatu intoleransi glukosa yang terjadi atau pertama kali ditemukan pada saat hamil. Dinyatakan diabetes melitus gestasional bila glukosa plasma puasa > 126 mg/dL atau 2 jam setelah beban glukosa < 200 mg atau toleransi glukosa terganggu. Faktor resiko diabetes melitus gestasional usia saat hamil < 30 tahun, riwayat diabetes dalam keluarga,dan riwayat pada kehamilan sebelumnya (Adam, 2015). 4. Diabetes Melitus Tipe Lain Diabetes melitus lainnya yakni individu mengalami hiperglikemia akibat kelainan spesifik (kelainan genetik fungsi sel beta), endokrinopati (penyakit Cushing’s, akromegali), penggunaan obat yang mengganggu fungsi sel beta (dilantin), penggunaan obat yang mengganggu kerja insulin (b-adrenergik), dan infeksi atau sindroma genetik (Darlimarha, 2012). 2.1.3 Diagnosis Diabetes Melitus Menurut PERKENI tahun 2006 diagnosa diabetes melitus dapat dipastikan jika terdapat salah satu hasil pemeriksaan sebagai berikut: 1. Gejala klasik diabetes melitus dengan kadar glukosa darah sewaktu > 200 mg/dL gejala klasik diabetes melitus yaitu sering kencing, cepat lapar, sering haus, berat badan menurun cepat tanpa penyebab yang jelas 2. Gejala klasik diabetes melitus dengan kadar glukosa darah puasa >126 mg/dL 7 3. Pada tes toleransi glukosa oral (TTGO) didapatkan hasil pemeriksaan kadar glukosa darah 2 jam > 200 mg/dL sesudah pemberian beban glukosa 75 gr. Tabel 2.1 Kriteria Pengendalian Dabetes Melitus Baik Glukosa Darah Puasa (mg/dL) Glukosa darah 2 jam (mg/dL) Glukosa sewaktu A1C Kolesterol (mg/dL) Kolesterol LDL (mg/dL Kolesterol HDL (mg/dL) Trigliserida (mg/dL) Sumber : Konsensus pengolahan dan Indonesia, 2006 80 – 109 110 – 144 80 – 144 < 6,5 < 200 < 100 > 45 < 150 pencegahan Sedang Buruk 110 – 125 145 – 179 145 – 179 6,5 – 8 200 – 239 100 – 129 ≥ 126 ≥ 180 ≥ 180 >8 ≥ 240 ≥ 130 150 – 199 ≥ 200 DM Tipe II Perkeni di Pada tabel 2.1 kriteria pengendalian diabetes melitus menurut Konsensus Pengolahan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 Perkenin di Indonesia tahun 2016, glukosa darah puasa yang baik 80 – 109 mg/dL, kadar sedang 110 – 125 mg/dL, dan kadar buruk besar dari 126 mg/dL sedangkan pada glukosa darah 2 jam yang baik 110 – 144 mg/dL, kadar sedang 145 – 179 mg/dL dan kadar buruk besar 180 mg/dL. Untuk glukosa sewaktu yang baik 80 – 144 mg/dL, kadar sedang 145 – 179 mg/dL dan kadar buruk besar 180 mg/dL. Pada pemeriksaan AIC yang baik kecil dari 6,5 mg/dL, kadar sedang 6,5 – 8 mg/dL dan kadar yang buruk kecil dari 8 mg/dL. Kolesterol yang baik kecil dari 200 mg/dL, kadar sedang 200 – 239 mg/dL dan kadar buruk besar dari 240 mg/dL sedangkan pada kolesterol LDL yang baik kecil dari 100 mg/dL, kadar sedang 100 – 129 mg/dL dan kadar buruk kecil dari 130 mg/dL. Pada kolesterol HDL nilai yang baik kecil dari 45 mg/dL dan untuk Trigliserida nilai yang baik kecil dari 150 mg/dL, kadar sedang 150 – 199 mg/dL, dan kadar buruk kecil dari 200 mg/dL. 2.1.4 Penyebab Diabetes Melitus Ketika seseorang menderita diabetes maka pankreas orang tersebut tidak dapat menghasilkan cukup insulin untuk menyerap gula yang diperoleh dari makanan. Insulin adalah hormon yang dihasilkan pankreas. Hormon ini melekatkan dirinya pada reseptor-reseptor yang ada pada dinding sel. Insulin bertugas untuk membuka reseptor pada dinding sel agar glukosa memasuki sel, lalu sel-sel tersebut mengubah glukosa menjadi energi yang diperlukan tubuh 8 untuk melakukan aktivitas dengan kata lain, insulin membantu menyalurkan gula ke dalam sel agar diubah menjadi energi, jika jumlah insulin tidak cukup maka terjadi penimbunan gula dalam darah sehingga menyebabkan diabetes (Manganti, 2012). 2.1.5 Gejala Diabetes Melitus Gejala penyakit diabetes melitus masing-masing penderita bervariasi, bahkan tidak menunjukkan gejala apa pun. Gejala diabetes melitus dapat digolongkan menjadi dua yaitu gejala akut dan gejala kronik. Tahap awal gejala akut diabetes melitus yaitu polifagi (banyak makan), polidipsi (banyak minum), dan poliuri (banyak kencing). Dalam fase ini biasanya penderita menunjukkan berat badan yang terus bertambah, karena pada fase ini jumlah insulin masih mencukupi bila keadaan tersebut tidak segera diobati akan timbul keluhan lain yaitu banyak minum, banyak kencing, nafsu makan mulai berkurang, berat badan turun dengan cepat (turun 5 – 10 kg dalam waktu 2 – 4 minggu), mudah lelah. Pada gejala kronik diabetes melitus yang sering dialami adalah kesemutan, kulit terasa panas seperti ditusuk jarum, rasa kebas dikulit, kram, mudah ngantuk, mata kabur, pada ibu hamil sering terjadi keguguran atau kematian janin dalam kandungan, dan impotensi pada pria (Fatimah, 2015). Menurut Suryo (2009), beberapa komplikasi diabetes melitus yang mungkin terjadi adalah: 1. Retinopati, katarak, glukoma Retinopati adalah kelainan pembuluh darah retina, yang bila tidak segera ditanggulangi dapat menyebabkan kebutaan. Katarak adalah jenis kerusakan mata yang menyebabkan lensa mata berselaput dan rabun. Glukoma adalah kerusakan penglihatan yang biasanya disebabkan oleh meningkatnya tekanan bola mata. 2. Neuropati Merupakan gangguan pada fungsi saraf. Neuropati dapat menyebabkan menurun atau menghilangnya fungsi saraf dan impotensi 3. Nefropati Merupakan perubahan pada pembuluh darah ginjal sehingga ginjal mudah terganggu, bahkan rusak. 9 4. Gangren Pada penderita diabetes melitus akut, pembuluh darah cepat menua, menyempit, dan kaku sehingga daerah tertentu kurang mendapatkan pasokan darah. Akibatnya, daerah tersebut kurang mendapat makanan, oksigen, dan kebutuhan lainnya. Bila tidak segera ditanggulangi dapat menimbulkan gangren yaitu rusak dan membusuknya jaringan biasanya di bagian ujung-ujung kaki atau tangan. 5. Jantung koroner Jantung koroner pada penderita diabetes melitus disebabkan oleh penyempitan dan penyumbatan pada pembuluh darah koroner. Resiko terkena jantung koroner pria penderita diabetes melitus 2 sampai 3 kali lebih besar dari pada wanita. 2.1.6 Faktor Resiko Diabetes Melitus Peningkatan jumlah penderita diabetes melitus yang sebagian besar diabetes melitus tipe 2 berkaitan dengan beberapa faktor yaitu faktor resiko yang dapat diubah, faktor resiko yang tidak dapat diubah, dan faktor lain. Menurut American Diabetes Associantion bawah diabetes berkaitan dengan faktor resiko yang tidak dapat diubah meliputi riwayat keluarga dengan diabetes melitus, umur ≥ 45 tahun, etnik, riwayat melahirkan bayi dengan berat badan lahir bayi > 4000 gram atau riwayat pernah menderita diabetes melitus gestasional. Faktor resiko yang dapat diubah meliputi obesitas, kurangnya aktivitas fisik, hipertensi, dislipidemia, dan diet tidak sehat (Waspadji, 2009) 2.2 Kolesterol 2.2.1 Pengertian kolesterol Kolesterol merupakan derivat lipid yang tergolong steroid atau sterol yang selalu berikatan dengan asam lemak lain dalam bentuk ester. Kolesterol dalam tubuh berasal dari makanan (eksogen) dan disintesis oleh tubuh (endogen). Kolesterol eksogen hanya terdapat pada hewan seperti otak, usus, dan ginjal sedangkan kolesterol endogen disintesis dari asetil KoA (intermediet glikolisis). Kolesterol mempunyai fungsi utama dalam tubuh yaitu, pembentukan membran sel, sintesis hormon-hormon steroid, sintesis asam empedu (Zulbadar Panil, 2008). 10 Kolesterol merupakan bentuk lemak yang berwarna kekuningan dan berbentuk menyerupai lilin. Sekitar 75% kolesterol dalam darah diproduksi oleh hati dan sel-sel dalam tubuh. Kadar kolesterol normal dalam tubuh adalah 160 – 200 mg/dl. Kadar kolesterol yang berlebih dalam tubuh dapat membahayakan kesehatan (Yekti dan Ari, 2011). 2.2.2 Fungsi Kolesterol Kolesterol adalah sterol yang sangat penting, merupakan subtansi lemak yang secara normal dibentuk di dalam tubuh. Kolesterol dibentuk di hati dari lemak makanan. Kolesterol mempunyai beberapa fungsi di dalam tubuh yaitu merupakan zat essensial untuk membran sel, merupakan bahan pokok untuk pembentukan garam empedu yang sangat diperlukan untuk pencernaan makanan, merupakan bahan baku membentuk hormon steroid, misalnya: progesteron, dan estrogen pada wanita, testoteron pada pria, corticosteroid dan kolesterol merupakan salah satu bahan yang digunakan oleh tubuh untuk membuat vitamin D (Pusdiknakes, 2001). 2.2.3 Metabolisme Kolesterol Kolesterol diabsorpsi dari usus dan dimasukkan ke dalam kilomikron yang dibentuk di dalam mukosa. Setelah kilomikron mengeluarkan trigliseridanya di jaringan adiposa, kilomikron sisanya menyerahkan kolesterolnya di hati. Hati dan jaringan-jaringan lain juga menyintesis kolesterol. Sebagian kolesterol di hati diekskresikan di empedu, baik dalam bentuk bebas maupun sebagai asam empedu. Sebagian kolesterol empedu direabsorpis dari usus. Kebanyakan kolesterol di hati digabungkan ke dalam VLDL, dan semuanya bersirkulasi dalam komplekskompleks lipoprotein (Ganong, 2003). 2.2.4 Jenis-jenis Kolesterol Menurut Arumdati (2009), Jenis-jenis kolesterol ada 3 yaitu: 1. LDL (Low Density Lipoprotein) LDL bersifat atherogenik yaitu menyebabkan terjadinya proses atherosklerosis. Gagal jantung atau disebut penyakit jantung koroner diakibatkan oleh atherosclerosis yang terjadi di arteri koronaria yang mengalirkan darag ke jantung. Oleh karena itu LDL dikenal sebagai kolersetrol jahat. 2. HDL (High Density Lipoprotein) HDL adalah lipoprotein yang mempunyai kepadatan yang tinggi. Densitas lipoprotein akan meningkat apabila kadar protein naik dan kadar lemaknya 11 berkurang, HDL disintesis dan diekresikan oleh hati dan usus. HDL berfungsi sebagai pengangkut kolesterol dalam darah dari jaringan tubuh ke hati. 3. Trigliserida Trigliserida adalah suatu ester gliserol. Trigliserida terbentuk dari 3 asam lemak dan gliserol, apabila terdapat satu asam lemak yang berikatan dengan gliserol maka dinamakan monogliserida. Fungsi utama trigliserida adalah sebagai zat energi. Lemak disimpan di dalam tubuh. 2.2.5 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kolesterol Tinggi Faktor risiko kolesterol dibagi dua, yakni faktor risiko yang dapat dikendalikan dan yang tidak dapat dikendalikan. Faktor risiko yang tidak dapat dikendalikan antara lain usia. Biasanya semakin bertambah usia, kadar kolesterol semakin tinggi. Selain itu, jenis kelamin juga merupakan salah satu faktor. Biasanya wanita memiliki risko terkena kolesterol tinggi ketika masa menopause karena pada masa ini kadar LDL dalam tubuh wanita cenderung meningkat. Faktor genetik juga bisa menjadi faktor risiko yang mempengaruhi tingginya kadar HDL atau LDL seseorang (Arumdati, 2009). Sementara itu, faktor risiko yang dapat dikendalikan antara lain faktor gaya hidup, seperti obesitas, kandungan gizi pada makanan yang kurang diperhatikan saat dikonsumsi, kurang aktivitas yang bisa memicu naiknya kadar kolesterol, dan merokok. Semua faktor ini dapat membantu pembentukan penumpukan lemak pada dinding arteri. Jika kolesterol yang menumpuk dalam darah semakin banyak, maka akan terjadi penyumbatan darah hingga berisiko penyakit jantung, stroke, dan penyakit kardiovaskular lainnya (Arumdati, 2009). 2.3 Kerangka Konsep Variabel Independen (Variabel Bebas) Diabetes Mellitus Tipe 2 Variabel Dependen (Variabel Terikat) Kadar Kolesterol BAB III METODE PENELITIAN 3.1 Jenis Penelitian Jenis penelitian yang digunakan adalah deskriptif kuantitatif yaitu pengambilan data yang dilakukan untuk mengetahui gambaran yang terjadi dalam suatu populasi (Notoatmodjo, 2010). 3.2 Tempat Penelitian dan Waktu Penelitian 3.2.1 Tempat penelitian Pengambilan sampel dan pemeriksaan kolesterol pada penderita Diabetes Melitus Tipe 2 dilakukan di Rumah Sakit Bhayangkara Pekanbaru. 3.2.2 Waktu penelitian Penelitian ini dilaksanakan pada bulan November 2018. 3.3 Populasi dan Sampel Penelitian 3.3.1 Populasi Populasi dalam penelitian ini adalah semua pasien Diabetes Melitus tipe 2 yang rutin melakukan pengobatan di Rumah Sakit Bhayangkara Pekanbaru. 3.3.2 Sampel Sampel pada penelitian ini adalah penderita Diabetes Melitus tipe 2 di Rumah Sakit Bhayangkara Pekanbaru sebanyak 20 orang. Sampel yang diambil adalah sampel yang memenuhi kriteria inklusi dan eklusi. Kriteria Inklusi 1. Berusia ≥ 45 tahun 2. Pasien penderita Diabetes Melitus Tipe 2 3. Glukosa darah puasa > 126 mg/dL 4. Pasien telah melakukan pengobatan Kriteria Eklusi 1. Pasien berusia ≤ 45 tahun 2. Pasien tidak penderita Diabetes Melitus Tipe 2 12 13 3.4 Teknik Sampling Metode pengambilan sampel yang digunakan adalah purposive samping yaitu pengambilan sampel yang berdasarkan pada pertimbangan tertentu yang dibuat oleh peneliti sendiri, berdasarkan ciri atau sifat-sifat populasi yang sudah diketahui sebelumnya. Pengambilan sampel dilakukan oleh petugas Laboratorium Rumah Sakit Bhayangkara Pekanbaru (Notoatmodjo, 2010). 3.5 Prosedur Persiapan Sampel 3.5.1 Alat dan bahan Alat dan bahan yang digunakan untuk pengambilan darah vena adalah spuit, torniquite, tabung vakum no additive, dan kapas alkohol 70%. 3.5.2 Pengambilan darah vena Membersihkan tempat yang dipilih menggunakan kapas alkohol 70% dan biarkan sampai kering, jika memakai vena dalam fosca cubiti, pasang ikatan pembendung pada lengan atas dan minta pasien itu mengepal dan membuka tangannya berkali-kali agar vena terlihat jelas. Setelah itu menegangkan kulit di atas vena itu dengan jari-jari tangan kiri supaya vena tidak bergerak, kemudian tusuk kulit dengan spiut dalam tangan kanan sampai ujung jarum masuk dalam lumen vena, setelah itu lepaskan dan meregangkan pembendungan dan perlahanlahan menarik penghisap spuit sampai jumlah darah yang dikehendaki didapatkan, lalu lepaskan pembendungan jika masih terpasang, kemudian taruh kapas di atas jarum dan cabutlah spuit itu, setelah itu minta kepada orang yang diambil darahnya untuk menekan tempat tusukan tadi beberapa menit dengan kapas tadi, lepaskan jarum dari spuit dan alirkan darah (jangan semprotkan) ke dalam tabung atau wadah yang tersedia melalui dinding tabung (Gandasoebrata, 2010). 3.5.3 Teknik Pemisahan Serum Tabung vakum yang bertutup merah disiapkan, masukkan darah vena ke dalam tabung tersebut sampai batas yang telah ditentukan, kemudian masukkan tabung tersebut ke dalam sentrifuge dengan kecepatan 3000 rpm selama 5 menit dan sel-sel darah akan mengendap dan bagian atas cairan akan terpisah berwarna kuning muda, bagian itu disebut serum (Gandasoebrata, 2001). 14 3.6 Pemeriksaan Kolesterol 3.6.1 Alat dan Bahan Alat yang digunakan pada pemeriksaan ini adalah Bio Systems BA400, mikropipet, pintip, cup sampel, serta alat gelas sesuai prosedur kerja. Bahan yang digunakan pada penelitian ini adalah sampel serum yang diperoleh dari sentrifuge sebagai bahan pemeriksaan kolesterol dan reagensia yang digunakan reagen kolesterol Bio Systems dan menggunakan akuades. 3.6.2 Metode Pemeriksaan Metode yang digunakan dalam pemeriksaan kolesterol yaitu pemeriksaan enzymatic colimetric. 3.6.3 Prinsip Kolesterol dan ester-esternya dibebaskan dari lipoprotein melalui proses hidrolisa oleh kolesterol esterase. Kolesterol yang terbentuk dioksidasi oleh kolesterol oksidase menghasilkan H2O2 selanjutnya H2O2 bereaksi dengan 4aminonantiphyrine oleh peroksidase menghasilkan 4 H2O dan quinoneimine dengan panjang gelombang 520 nm. Reaksi: Chol. ester Cholesterol ester + H2O Cholesterol + Fatty acid Chol. oksidase Cholesterol + ½O2+ H2O Cholesterolone + H2O2 peroxidase 2H2O2 + 4-Aminoantiphyrine + Phenol Quinoneimine + 4H2O (Kit BioSystems reagents & Instruments, 2015) 3.6.4 Prosedur Menghidupkan Alat Nyalakan UPS dan nyalakan komputer kemudian periksa pada alat Bio systems BA400 tutup botol reagen dirotor reagen dibuka terlebih dahulu, cek volume aquadest pada dirigen/tank, cek volume waste pada dirigen, apabila penuh buang terlebih dahulu. Pastikan tidak ada botol atau benda apapun yang dapat membahayakan pergerakan ARM. 15 Jika semua sudah benar nyalakan instrument lampu indikator ON buzzer bunyi. Pada komputer klik program USER BA400. Jika alat sudah ON dan dalam posisi stand by lakukan prosedur warming up lamanya proses kurang lebih 25 menit (SOP manual book BioSystems BA400, 2014) 3.6.5 Prosedur Pemeriksaan Sampel Pipet serum sebanyak 500µl, masukkan ke dalam cup sampel dan beri nomor. Klik tombol “SAMPLE REQUEST” liat di ‘SAMPLE CLASS’, pilih ‘PATIENT’, kemudian tentukan jenis type “SAMPLE” pilih SER-Serum selanjutnya pilih pemeriksaan yang akan dilakukan dengan cara mengklik “TEST” pilih kolesterol lalu klik simbol ceklis lalu klik patient selection masukkan nama pasien kemudian pilih tekan positioning setelah pasien sudah terdaftar di “WORKSESSION PREPARATION” klik positioning selected sample kemudian klik “AUTOMATIC SAMPLE POSITIONING” sampel secara otomatis akan terdaftar di rak sampel, jika semua sudah pada posisi yang benar maka klik yang simbol ceklis untuk “ACCEPT” kemudian tekan “START” untuk memulai. Untuk melihat Results atau hasil tekan “WORKSESSION RESULTS” (SOP manual book BioSystems BA400, 2014). 3.6.6 Prosedur Mematikan Alat Tekan “SHUTDOWN” ikuti sampai proses selesai dan program keluar dengan sendirinya. Mematikan alat dengan menekan tombol switch OFF yang ada di samping alat. Bila reagen hendak dimasukkan ke dalam lemari pendingin makan tekan tombol switch “REAGENT REFRIGERATOR/PENDINGIN” bila tidak dipindahkan pastikan tombol “REAGENT REFRIGERATOR / PENDINGIN” tetap dalam kondisi ON. Pada komputer lakukan prosedur “SHUTDOWN” seperti biasa (SOP manual book BioSystems BA400, 2014). 3.7 Nilai Normal Nilai normal kadar kolesterol menurut (Kit BioSystems reagents & Instruments, 2015). Nilai Normal : Diinginkan : Kecil dari < 200 mg/dL Batas tinggi : 200 – 239 mg/dL Tinggi : Besar dari >240 mg/dL 16 3.8 Analisa Data Pengolahan data yang dilakukan dalam penelitian ini adalah analisis univariat yang bertujuan untuk menjelaskan gambaran terhadap kadar kolesterol darah pada pasien Diabetes Melitus tipe 2. BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1 Hasil Dari hasil penelitian yang dilakukan terhadap 20 sampel pasien diabetes melitus tipe 2 yang melakukan pemeriksan di Laboratorium Rumah Sakit Bhayangkara Pekanbaru maka diperoleh hasil pemeriksaan kadar kolesterol dapat diliat pada tabel di bawah ini: Tabel 4.1 Distribusi Frekuensi Menurut Jenis kelamin pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 No 1 2 Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan Total Jumlah (N) 11 9 20 Presentase (%) 55 45 100 Berdasarkan tabel 4.1 Distribusi frekuensi jenis kelamin dari 20 sampel pasien diabetes melitus tipe 2 yang diperiksa paling banyak responden dengan jenis kelamin laki-laki yaitu 11 orang (55%) dan perempuan sebanyak 9 orang (45%). Tabel 4.2 Distribusi Frekuensi Hasil Pemeriksaan Kolesterol pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 No 1 2 3 Hasil Normal Batas Tinggi Tinggi Total Jumlah (N) 10 9 1 20 Presentase (%) 50 45 5 100 Keterangan: normal (< 200 mg/dL); batas tinggi (200 – 239 mg/dL); tinggi (>240 mg/dL). Berdasar tabel 4.2 distribusi frekuensi hasil pemeriksaan kolesterol dari 20 sampel yang diperiksan di Laboratorium Rumah Sakit Bhayangkara didapatkan hasil pemeriksaan kadar kolesterol dengan hasil normal berjumlah 10 orang (50%), hasil batas tinggi berjumlah 9 orang (45%), dan hasil tinggi berjumlah 1 orang (5%). 17 18 4.2 Pembahasan Berdasarkan hasil pemeriksaan kadar kolesterol pada pasien diabetes melitus tipe 2 yang melakukan pemeriksaan di laboratorium Rumah Sakit Bhayangkara Pekanbaru sebanyak 20 sampel. Hasil kolesterol pada pasien diabetes melitus tipe 2 berdasarkan jenis kelamin, jumlah sampel yang didapat antara laki-laki dan perempuan tidak jauh berbeda. Laki-laki sebanyak 11 orang (55%) sedangkan perempuan 9 orang (45%) hal ini sama dengan penelitian Fhitri dan Widiyaningsih (2013), hasil penelitian diperoleh data jenis kelamin responden sebagian besar laki-laki sebanyak 37 responden (68,5%). Dalam penelitian Fhitri dan Widiyaningsih (2013), menyebutkan bahwa faktor-faktor resiko yang dapat menyebabkan terjadinya diabetes melitus adalah ciri perseorangan. Ciri perseorangan yang mempengaruhi timbulnya diabetes melitus adalah umur, jenis kelamin, dan ras. Pada umumnya kebiasaan hidup seseorang laki-laki dengan konsumsi gula, kegemukan atau makan berlebihan, stres atau ketegangan jiwa, kebiasaan merokok, minum alkohol dan obat-obatan sehingga akan memicu terjadinya diabetes mellitus. Pada kriteria inklusi pasien diabetes melitus tipe 2 yang diperiksa pasien yang berusia > 45 tahun sebanyak 20 sampel. Penelitian ini sama dengan penelitian Trisnawati dan Setyorogo (2013), tentang Faktor Risiko Kejadian Diabetes Melitus Tipe II di Puskesmas Kecamatan Cengkareng Jakarta Barat Tahun 2012 hasilnya menunjukkan bahwa rata-rata responden terbanyak pada usia > 45 tahun. Menurut Betteng dan N. Maluyu (2014), diabetes sering muncul setelah seseorang memasuki usia 45 tahun. Seseorang dengan usia lebih dari 45 tahun memiliki peningkatan risiko terhadap terjadinya diabetes melitus dan intoleransi glukosa yang disebabkan oleh faktor degeneratif yaitu menurunnya fungsi tubuh, khususnya kemampuan dari sel β dalam memproduksi insulin. Selain itu, studi yang dilakukan Sunjaya (2009), juga menemukan bahwa kelompok umur yang paling banyak menderita diabetes melitus adalah kelompok umur 45 – 52 tahun (47,5%). Peningkatan diabetes risiko diabetes seiring dengan umur, khususnya pada usia lebih dari 40 tahun, disebabkan karena pada usia tersebut mulai terjadi peningkatan intolenransi glukosa. Adanya proses penuaan 19 menyebabkan berkurangnya kemampuan sel β pancreas dalam memproduksi insulin (Sunjaya, 2009). Hasil pemeriksaan kadar kolesterol terhadap 20 sampel diabetes melitus tipe 2 menunjukkan bahwa terdapat 50% sampel mempunyai kadar kolesterol yang normal, 45% sampel mempunyai kadar kolesterol batas tinggi dan 5% memiliki kadar kolesterol yang tinggi, dan informasi yang didapatkan dari petugas laboratorium Rumah Sakit Bhayangkara Pekanbaru bahwa pasien yang melakukan pemeriksaan adalah pasien yang rutin melakukan pengobatan. Penelitian Pradika dkk (2016), menyatakan bahwa kadar kolesterol yang normal disebabkan karena sebagian besar pasien telah menjalani pengobatan sehingga telah terjadi perubahan terhadap kadar profil lipid. Menurut teori ada beberapa faktor yang meningkatkan kadar kolesterol faktor gaya hidup, seperti obesitas, kandungan gizi pada makanan yang kurang diperhatikan saat dikonsumsi, kurang aktivitas yang bisa memicu naiknya kadar kolesterol (Arumdati, 2009). Hasil penelitian yang telah dilakukan didapatkan gambaran bahwa rata-rata kadar kolesterol pada pasien diabetes melitus tipe 2 adalah normal. BAB V KESIMPULAN DAN SARAN 5.1 Kesimpulan Setelah dilakukan penelitian tentang gambaran kadar kolesterol pada pasien diabetes melitus tipe 2, maka diperoleh kesimpulan sebagai berikut: 1. Berdasarkan hasil yang didapat pada pemeriksaan kadar kolesterol didapatkan gambaran bahwa kadar kolesterol pada pasien diabetes melitus tipe 2 (50%) masih dalam batas normal. 2. Berdasarkan hasil pemeriksaan kadar kolesterol pada pasien diabetes melitus tipe 2 di Rumah Sakit Bhayangkara Pekanbaru berdasarkan nilai normal, maka diketahui kadar kolesterol normal yaitu sebanyak 10 sampel (50%), kadar kolesterol batas tinggi sebanyak 9 sampel (45%) dan kolesterol tinggi (5%). 5.2 Saran 1. Bagi mahasiswa Akademi Analis Kesehatan Yayasan Fajar Pekanbaru yang ingin melakukan penelitian yang lebih lanjut disarankan agar dapat melakukan penelitian dengan sampel yang lebih banyak. 2. Setelah melakukan pemeriksaan kadar kolesterol pada pasien diabetes melitus tipe 2, diharapkan agar pasien diabetes melitus tipe 2 memeriksakan kadar profil lipid secara rutin, mengurangi makanan yang mengandung lemak tinggi, karbohidrat yang berlebihan, dan mengatur konsumsi makanan dengan pola hidup yang sehat. 20 DAFTAR PUSTAKA Adam, J. M. F. 2006. Klasifikasi dan Kriteria Diagnosis Diabetes Melitus yang Baru. Cermin Dunia Kedokteran. Adam, J. M. F. 2015. Diabetes Melitus Gestasional Dalam Aru W. Sudoyo, Bambang Setiyohadi, Idrus Alwi, Marcellus Simadibrata K., Siti Setiati: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi VI. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Arumdati, S., 2009. Cara pintar mengelola kolesterol. Parasmu. Bantul-Yogyakarta. Baras, F., 2003. Mencegah Jantung dengan Menekan Kolesterol. Gramedia pustaka utama. Jakarta BioSystems BA400. 2014. SOP manual book. BioSystems BA400. 2015. Kit BioSystems reagents & Instruments. Dalimartha, S., 2012. Makanan Herbal untuk Penderita Diabetes Melitus. Penebar Swadaya. Jakarta. Dinas Kesehatan Provinsi Riau. 2011. Profil Kesehatan Kota Pekanbaru. Pekanbaru Riau. Fatimah, R. N., 2015. Diabetes Melitus Tipe 2. Medical Faculty, Lampung University. Gandasoebrata, R., 2010. Penuntun Laboratorium Klinik. Dian Rakyat. Jakarta. Ganong, W. F., 2003. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. EGC. Jakarta. Guyton AC, Hall JE. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. EGC. Jakarta. Phitri, H. E., dan Widiyaningsih. 2013. Hubungan antara Pengetahuan dan Sikap Penderita Diabetes Melitus dengan Kepatuhan di RSUD Am.Parikesit Kalimantan Timur. Jurnal Keperawatan Medikal Bedah . Volume 1, No. 1, Mei 58-74,(http://jurnal.unimus.ac.id/index.php/JKMB/article/download/941/993 diakses 10 Januari 2017 Manaf, A., 2010. Insulin: Mekanisme Sekresi dan Aspek Metabolisme. Dalam Aru W. Sudoyo, Bambang Setiyohadi, Idrus Alwi, Marcellus Simadibrata K., Siti Setiati: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Manganti, A., 2012. Panduan Hidup Sehat Bebas Diabetes. Araska.Yogyakarta. Notoatmodjo, S., 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan. Rineka Cipta. Jakarta. 21 22 Pradika, H. K., Karel, P. dan Marthen C.P. W., 2016. Hubungan Indeks Massa Tubuh dengan Profil Lipid pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2. Jurnal e-Clinic (eCl), Vol 4, No 1, (http://download.portalgaruda.org/article. diakses 11 Desember 2016 PERKENI, 2006. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe-2 di Indonesia. Jakarta: Penerbit PERKENI, 4-32. Pusdiknakes. 2001. Diktat Kimia Klinik Jilid 1, Depkes, Jakarta. Slamet. S., 2008. Diet pada Diabetes. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi III. Jakarta: Balai Penerbit FK-iII;2. Sunjaya, I. N., 2009. Pola Konsumsi Makanan Tradisional Bali sebagai Faktor Risiko Diabetes Melitus Tipe 2 di Tabanan. Jurnal Skala Husada Vol. 6 No.1 (https://s3.amazonaws.com/academia.edu.documents/40771315/jurnal_kesehat an). Suryo, J., 2009. Rahasia Herbal Penyembuh Diabetes. B First. Yogyakarta. Sidartawan, S., 2008. Hidup Secara Mandiri dengan: Diabetes Mellitus, Kencing Manis, Sakit Gula. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Tandra, H. 2003. Life Healthy With Diabetes. Rapha Publishing. Yogyakarta. Trisnawati, S. K., dan Setryorongo, S., 2013. Faktor Risiko Kejadian Diabetes Melitus Tipe II Di Puskesmas Kecamatan Cengkareng Jakarta Barat Tahun 2012. Jurnal Ilmiah Kesehatan Vol. 5 No. 1, (https://s3.amazonaws.com/ academia.edu.documents/40771315/jurnal_kesehatan). diakses 15 Desember 2016 Waspadji, S., 2006. Komplikasi Kronik Diabetes:Mekanisme Terjadinya,Diagnosa dan Strategi Pengelolaan. Dalam: Sudoyo, A., Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata, M., Setiati, S., ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 1884-1893. World Health Organisation. 2006. Diabetes mellitus: Report of a WHO Study Group. World Health Organisation. Geneva-Switzerland. Yekti, M., dan Ari, W., 2011. Cara Jitu Mengatasi Kolesterol. Yogyakarta. Zulbadar, P., 2008. Memahami Teori dan Praktik Biokimia Dasar Medis. Jakarta:EGC
