Rekam Medik A. Identitas Pasien 1. Nama : 2. Umur : 3. Jenis Kelamin : 4. Kewarganegaraan : 5. Agama : 6. Pendidikan : 7. Status : 8. Pekerjaan : 9. Alamat : B. Anamnesis 1. Keluhan Utama 2. Riwayat Penyakit Sekarang : : 3. Riwayat Penyakit Sebelumnya : 4. Riwayat Penyakit Keluarga : 5. Riwayat Kebiasaan Sehari-Hari : C. Pemeriksaan Fisik (Saat Kunjungan Rumah) 1. Kesadaran : 2. GCS : 3. Tekanan Darah : 4. Nadi : 5. Respirasi : 6. Suhu Aksila : 7. Tinggi Badan : 8. Berat Badan : 9. IMT : 10. Mata : 11. THT : a. Telinga : b. Hidung : c. Tenggorokan : 12. Status Generalis : a. Lidah : b. Leher : c. Thorax i. Cor 1. Inspeksi 2. Palpasi 3. Perkusi 4. Auskultasi ii. Pulmo 1. Inspeksi 2. Palpasi 3. Perkusi 4. Auskultasi d. Abdomen i. Inspeksi : ii. Palpasi : iii. Perkusi : iv. Auskultasi : e. Ekstremitas : 13. Status Lokalis : : : : : : : : : Akral ………… , Edema ………… D. Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium : b. Radiologi :