PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU ILMU KESEHATAN UPN “VETERAN” JAKARTA ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT PENGKAJIAN Tanggal pengkajian Waktu pengkajian Tanggal masuk Nomor register Diagnosa medis : : : : : 1. IDENTITAS KLIEN Nama Tanggal Lahir No. RM Jenis kelamin Diagnosa Medis Berat Badan Tinggi Badan Alamat : : : : : : : : (Kg) (Cm) IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama : Pekerjaan : Alamat : Pendidikan : Hubungan dengan klien : 1 Program Studi S1 Keperawatan/Fikes/UPNVJ/Angkatan 2011 Nama No.RM : : Kesadaran : GCS : TTL : Jenis Kelamin : L/P CM Eye Apatis : PENGKAJIAN 1. Airway / Jalan Nafas Bersih Sumbatan (berupa) : Konsistensi 2. Somnolen Motorik : sputum kuning Kental Darah : Breathing / Pernapasan Sesak Penggunaan otot bantu nafas Jenis pernapasan : : : Soporous/Koma Verbal : putih hijau Tidak kental Ya Ya Spontan Tidak Tidak Kusmaul Terpasang patensi jalan nafas : Cheynestokes Gudel ETT Irama Kedalaman Suara nafas : : : Teratur Dalam Vesikuler Tidak teratur Tidak dalam Ronchi Nyeri saat bernapas 3. Circulation / sirkulasi a.Perifer Nadi Pulsasi Distensi vena jugularis Kanan : Wheezing Ya Rales Tidak : : x/menit kuat lemah : ada tidak ada Kiri Akral Warna kulit sianosis Pengisian kapiler Edema Tangan : : : ada hangat kemerahan tidak ada : : dingin pucat / detik ya tidak 2 Program Studi S1 Keperawatan/Fikes/UPNVJ/Angkatan 2011 Kaki b. Jantung Irama EKG Nyeri dada Bunyi jantung c.Perdarahan Area perdarahan Jumlah 4. : ya tidak : : : : : : teratur ya murmur ya tidak teratur tidak gallop tidak cc/jam Drugs / obat obatan, Infus a.Macam obat ( pemberian obat yang sedang berlangsung ) b. Macam infus ( yang terpasang ) 5. Equipment ( peralatan yang terpasang ) 1) Infus : Ya Tidak 2) NGT 3) CVP 4) Catheter urine 5) Drain 6) Gelang identitas Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak : : : : : Ya Ya Ya Ya Ya 3 Program Studi S1 Keperawatan/Fikes/UPNVJ/Angkatan 2011 (Tanggal pengkajian :…………………..Nama dan Paraf .................................. ) PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN ICU Nama : No. RM : Tgl. Lahir : Tgl : Jam : Sumber Data : Pasien Keluarga Tidak Ya, RS………. Diagnosis rujukan…….. Pendidikan Pasien : SD SMP SMA/SMK D3 S1 Lainnya…… Pekerjaan Pasien : Rujukan 1. : PEMERIKSAAN FISIK a. Sistem Pernapasan Jalan Nafas : Bersih Sumbatan (Berupa Pernapasan RR ................................................ x/menit Penggunaan otot bantu nafas : Terpasang ETT : Terpasang Ventilator : Mode : ……… TV…… FiO2………….. Irama : Kedalaman : Sputum : Konsistensi : Suara Napas Vesikuler b. System kardiovaskuler : Sirkulasi perifer Nadi Pulsasi Akral Warna kulit Lainnya……. Puskesmas………. Sputum Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak RR…. PEEP…… Darh) I:E ........ Tidak Teratur Teratur Tidak Teratur Teratur Putih Kuning Hijau Tidak kental Kental : Ronchi Wheezing : ……….x/mnt : : : Tekanan darah : Kuat Lemah Hangat Dingin Kemerahan 4 Program Studi S1 Keperawatan/Fikes/UPNVJ/Angkatan 2011 Pucat Dokter……. Cyanosis Sirkulasi jantung Irama Nyeri dada Perdarahan …… : Tidak teratur : : Tidak Tidak Teratur Ya, Lama : ……………. Ya, Area perdarahan : Jumlah ............. cc/ jam c. System saraf pusat Kesadaran d. e. f. g. h. Composmentis Apatis Somnolent Soporo Soporocoma Koma GCS : ……..Eye : ……. Motorik :……. Verbal : ……. Kekuatan otot : ………………………………………………………….. System gastrointestinal Distensi : Tidak Ya, Lingkar perut ............... cm Peristaltic : Tidak Ya, Lama .................... x/ mnt Defekasi : Tidak Normal Normal System perkemihan Warna : Bening Kuning Merah Kecoklatan Distensi : Tidak Ya Penggunaan catheter urine : Tidak Ya Jumlah urine : Tidak Ya Obstetric & ginekologi Hamil : Tidak Ya, HPHT : ........... Keluhan : System hematologi Perdarahan : Gusi Nassal Pethecia Echimosis Liainya …………………. System musculoskeletal & integumet Turgor Kulit : Tidak Elastis Elastis Terdapat luka : : Tidak Ya, Lokasi Luka : …… 5 Program Studi S1 Keperawatan/Fikes/UPNVJ/Angkatan 2011 Lokasi Luka / Lesi lain : Fraktur : Tidak Ya, Lokasi fraktur Kesulitan bergerak : Tidak Ya Penggunaan alat bantu : Tidak Ya, nama alat i. Alat invasive yang digunakan Drain/ WSD : Tidak Ya, Warna.. Jumlah… ................ cc/jam Drain kepala : Tidak Ya, Warna.. Jumlah… ................ cc/jam IV Line : Tidak Ya, Warna.. NGT : Tidak Ya, WarnaJumlah… . .............................. cc/jam DLL…………………………………………......................................... 2. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL a. Pikososial Komunitas yang diikuti : …………………………………………………… b. 3. Koping : Afek : HDR : Rasa bersalah Persepsi penyakit : Menerima Hubungan keluarga harmonis : Tidak ……… Menerima Kehilangan Gelisah Tegang Emosional Menolak Mandiri Insomnia Depresi Tidak berdaya Menolak Ya, orang terdekat : Spsiritual Kebiasaan keluarga/ pasien untuk mengatasi stress dari spiritual…………….. KEBUTUHAN EDUKASI 6 Program Studi S1 Keperawatan/Fikes/UPNVJ/Angkatan 2011 a. Terdapat hambatan dala pembelajaran : Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik Budaya Emosi Bahasa Lainya…………… Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya, Sebutkan …………………………… Kebutuhan edukasi ( pilih topic edukasi pada kotak yang tersedia ) Diagnosa dan manajemen penyakit Obat obatan / Terapi Diet dan nutrisi Tindakan Keperawatan Rehabilitasi Manajemen Nyeri Lain lain, Sebutkan …………………………………………………………………. b. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak Ya : Keluarga Kerabat Rohaniawan 4. Risiko cedera / jatuh ( isi formulir monitoring pencegahan jatuh ) Tidak Ya, Jika Ya, gelang resiko jatuh warna kuning harus dipasang 5. Status fungsional ( isi formulir monitoring barthel index) Aktivitas dan mobilisasi : Mandiri perlu bantuan, sebutkan………………….. Alat bantu jalan, sebutkan …………………………………………………………… Bila terdapatt gangguan fungsional, pasien dikonsultasikan ke rehabilitasi medik melalui Medis DPJP. 6. Skala nyeri Nyeri : Tidak Ya Nyeri Kronis, Lokasi : ……………… Frekuensi : …………… Durasi ……………. Nyeri Akut Lokasi : ……………… Frekuensi : ........................ Durasi ……………. Score Nyeri (0-10) : …………………. Nyeri hilang Minum Obat Istirahat 7 Program Studi S1 Keperawatan/Fikes/UPNVJ/Angkatan 2011 Mendengar music (sebutkan) 7. Berubah posisi tidur Lain Pemeriksaan penunjang 1) Pemeriksaan laboratorium tanggal …………………. Pemeriksaan Hasil Satuan Hb gr% Ht % Eritrosit juta/ mmk MCH pg MCV fl MCHC g/ dl Lekosit H ribu / mmk Trombosit ribu / mmk RDW-CV % RDW-SD fl PDW fl MPV fl P-LCR % Glukosa swkt mg / dl Kolesterol H mg/dl Trigliserid H mg/dl Ureum H mg/dl Kreatinin mg / dl Natrium Kalium SGOT H SGPT mmol / L mmol / L u/l u/l 2) Hasil CT SCAN Kepala tanggal 3) Pemeriksaan BGA 8 Program Studi S1 Keperawatan/Fikes/UPNVJ/Angkatan 2011 lain Harga Normal 13 – 16 35 - 47 3,9 – 5,6 27 – 32 76 – 96 29 - 36 4 - 11 150 – 400 11,5 – 14,5 35 – 47 9 – 13 7,2 – 11,1 15 – 25 80 – 110 < 200 < 150 10 – 50 Lk : 0,6 – 1,2 Pr : 0,5 – 1,1 136 - 145 3,5 – 5,1 Lk : s/d 37 Pr : s/d 31 Lk : s/d 42 Pr : s/d 32 Pemeriksaan PH PCO2 PO2 BE tCO2 HCO3 StHCO3 Elektrolit Na Ka AaGap Hemoglobin/O2 status tHb SO2 Hct AaDO2 Enter Parameter Temp Hb tipe FiO2 RQ P50 Barometer Tambahan : Hasil Nilai Normal 7,35 – 7,45 35 - 45 80 - 100 2-3 Satuan 23 - 33 mmol/l 135 -145 3,5 – 5,1 mmol/l mmol/l 90 - 100 % % mmHg mmHg mmol/l 9 Program Studi S1 Keperawatan/Fikes/UPNVJ/Angkatan 2011 Paraf Jakarta,Tanggal….Bulan…Tahun….. ( 10 Program Studi S1 Keperawatan/Fikes/UPNVJ/Angkatan 2011 Program Studi S1 Keperawatan/Fikes/UPNVJ/Angkatan 2011