Laporan Jaga Selasa, 21 Mei 2019 Anthony Tjajaindra Samuel Lukas Jeremiah Yogie Hadinata Residen Jaga : dr. Sabrina Rizky Konsulen Jaga Bedah anak : dr. Novi Kusuma, Sp.BA Bedah digestive : dr. Abdul Hamid, Sp. B-KBD Bedah orthopedi : dr. Nursuandy, Sp OT Bedah tumor : dr. Umar, Sp.B(K) Onk Bedah Plastik : dr. Guntoro, Sp. BP-RE(K) Bedah Saraf : dr. Adolf S, Sp. BS BTKV : dr. Andreas A Loensen, Sp. B, Sp. BTKV Bedah Urologi : dr. Nugroho Budi, Sp.BU Identitas Nama : Tn. SM No. RM : 936xxx Usia : 33 tahun • Keluhan Utama Nyeri pada kaki kanan akibat tertusuk bulu babi • Riwayat Perjalanan Penyakit 3 minggu smrs, kaki kanan ps tertusuk bulu babi saat sedang menyisiri pantai Siladen. Setelah tertusuk, ps langsung naik kedaratan, menyirami luka dengan air hangat dan kencing. Luka bekas tusukan berdarah +, nyeri +, dan terasa kaku hingga ke betis, lalu dibawa ke RS Wolter Monginsidi untuk di cross insisi dan rawat luka. Pasien diberi AB oral dan anti nyeri. Pasien tidak diberi ATS maupun TT, riwayat tegang otot hingga saat ini disangkal 2 Minggu SMRS, ps mencoba memakai sepatu. Luka menjadi terasa semakin nyeri namun di tahan pasien. Kaki hingga tungkai bawah kanan menjadi bengkak, kemerahan, dan keluar pus. Muncul demam yang dirasakan melalui perabaan. Terjadi pendarahan akibat benturan. Luka dirawat sendiri rutin setiap hari menggunakan salep AB dari RSWM • Riwayat Perjalanan Penyakit 1 minggu SMRS luka semakin melebar, bengkak berkurang, pus menetap, demam hilang. Ps dibwa ke RS Bandung untuk rawat luka dan dibawa ke RSPAD atas saran atasan. Riwayat HT + terkontrol dengan amlodipin, DM – (121 dengan one touch), Penggunaan obat pengencer darah (-) Riwayat Pengobatan : Amlodipine, AB dan analgestic dari RSWM Pemeriksaan Fisik Kesadaran : Compos Mentis Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang TD : 141/93 mmHg Nadi : 64 x/m Nafas : 20 x/m Suhu : 36,5 oC VAS :3 STATUS GENERALIS Kepala :Normocephal, rambut hitam, dan tidak mudah dicabut Jantung Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat Palpasi : Iktus cordis teraba pada sela iga ke-5 linea Mata :Normal, Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/- midclavicularis sinistra ), refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak Perkusi : langsung (+/+), tidak terdapat penurunan ketajaman Batas pinggang jantung : ICS II linea parasternal penglihatan sinistra Batas kanan jantung : ICS IV linea parasternal dextra Hidung :Bentuk normal, deviasi septum (-), epistaksis (-/-), Batas kiri jantung : ICS V linea midclavicula sinistra secret (-/-). Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-) Telinga :Membran timpani intak (+), serumen (-/-), secret (- Paru /-) Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis, Palpasi : Fremitus taktil dan fremitus vokal simetris Mulut :Mukosa mulut basah dan lidah dalam batas normal, kanan dan kiri sama tidak sianosis, Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing Tenggorokan :Uvula ditengah, tonsil normal, faring -/hiperemis (-) Leher :tidak terdapat kelainan STATUS GENERALIS Abdomen Inspeksi: Tampak simetris, tidak terdapat sikatrik, tidak ditemukan adanya spider nevi. tidak terlihat massa, tidak terlihat adanya pelebaran vena, tidak ada kelainan kulit Auskultasi: Bising usus (+), bising aorta abdominalis tidak terdengar. Perkusi : Terdengar suara dominan timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting dullness (-) Palpasi : Supel, lembut, turgor normal, hepatomegali (-), nyeri tekan (-) Ekstremitas Lihat Status Lokalis Status lokalis (22/05/19): Regio Plantar Pedis Dextra Inspeksi : Ditemukan Ulkus pada regio plantar pedis sinistra, 10 cm posterior digiti 1 pedis dextra dengan ukuran 2x1 cm kedalaman 5mm, tepi tidak rata, dasar luka jaringan otot, perdarahan +, pus +, oedem -, eritema -. Palpasi : Nyeri tekan +, Fluktuasi -, normotermi Pemeriksaan Laboratorium (22/05/19) HEMATOLOGI Hematologi Rutin Hemoglobin 15.4 13.0-18.0 g/dL Hematokrit 44 35 - 45 % Eritrosit 5.4 4.0 - 5,2 juta/uL Leukosit 6,940` 5,000 -10,800 /uL 321,000 150,000-400,000/uL MCV 82 80-86 fL MCH 28 27-32 pg MCHC 35 31-37 g/dL Trombosit DIAGNOSIS Ulkus pedis dextra post cross insisi H+3 minggu TATALAKSANA Ceftriaxone 1 gr IV Ketorolac 30 mg IV Wound toilet Debridement Rawat Luka dengan Burnazin Pro Debridement elektif BP Rawat Inap Terima Kasih