PEMERINTAH KOTA BOGOR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BOGOR JalanDr.SumeruNomor120 Telp. (0251) 8312292 Fax (0251) 8371001 Kota Bogor - 16111 PENAPISAN PASIEN PALLIATIVE CARE No. RM : Nama : Tgl. Lahir : Diisi oleh dokter Halaman 1 dari 1 1. Penyakit Dasar Skor Jumlah Skor a. Kanker (Metastis/Rektiren) 2 b. PPOK Lanjutan 2 c. Stroke (dengan penurunan fungsional > 50% 2 d. Penyakit Ginjal Kronis 2 e. Penyakit Jantung Berat Le, CHF, severe CAD, CM (LVEF < 25%) 2 f. HIV/AIDS 2 2. Penyakit Ko Mordibitas Skor Jumlah Skor a. Penyakit Hati Kronis 1 b. Penyakit Ginjal Moderat 1 c. PPOK Moderat 1 d. Gagal Jantung Kongestif 1 e. Kondisi Komplikasi Lain : ........................................................................................... ................................................................................................................................... 1 ................................................................................................................................... 3. Status Fungsional Pasien (Menggunakan Status Performa ECOG (Eastern Cooperatice Oncology Group) Derajat Skala Skor Jumlah Skor 0 Aktif penuh, dapat melakukan kegiatan tanpa hambatan seperti sebelum 0 ada penyakit 1 Terdapat hambatan dalam aktifitas berat, tetapi dapat melakukan pekerjaan 0 ringan seperti pekerjaan rumah dan kantor yang ringan, rawat jalan 2 Rawat jalan, dapat mengurus diri sendiri, tetapi tidak dapat melakukan 1 semua aktifitas, lebih dari 50% jam bangun 3 Dapat mengurus diri sendiri secara terbatas, lebih banyak waktunya di 2 tempat tidur atau di kursi roda dengan waktu 4 Tidak dapat mengurus diri sendiri, sebagian besar waktu di tempat tidur, 3 kondisi berat/cacat 4. Kriteria Lain yang Perlu dipertimbangkan Pasien Skor Jumlah Skor a. Tidak akan menjalani pengobatan kuratif 1 b. Kondisi penyakit berat dan memilih untuk tidak melanjutkan terapi 1 c. Nyeri tidak terbatas lebih dari 24 jam 1 d. Memiliki keluhan yang tidak terkontrol (contoh : mual dan muntah) 1 e. Memiliki kondisi psikososial dan spiritual yang perlu perhatian 1 f. Sering berkunjung ke unit gawat darurat/dirawat di rumah sakit (lebih dari satu 1 kali/bulan untuk diagnosis yang sama) g. Lebih dari satu kali untuk diagnosis yang sama dalam 30 hari 1 h. Memiliki lama perawatan tanpa kemajuan yang bermakna 1 i. Lama rawat yang panjang di ICU tanpa kemajuan 1 j. Memiliki prognosis yang jelek 1 Total Skor PETUNJUK SKORING : Lingkari skor sesuai dengan kriteria, kemudian skor setiap kriteria dijumlahkan TOTAL SKOR = 0 – 2 (Tidak perlu intervensi paliatif) TOTAL SKOR = 3 (Observasi) TOTAL SKOR = 4 (Perlu intervensi paliatif) Bogor,..................................... Jam, ....... Dokter Penanggung Jawab Pasien (..............................................) Tanda Tangan dan Nama Jelas