Uploaded by User7225

FORMULIR BANTU PEMERIKSAAN KESEHATAN 18

advertisement
FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN
I.
IDENTITAS
Nama
:
.............................................................
Bin/binti .............................................................................
Tempat/Tgl Lahir
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir
Alamat Lengkap
:
:
:
:
:
:
:
:
:
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
........................................
/Mandiri
Status Perkawinan
: Menikah/Tidak Menikah/Janda/Duda
Allergi Obat
: .....................................................
Allergi Makanan
: .....................................................
Keluarga terdekat di Indonesia
: .....................................................
 Nama
: .....................................................
 Alamat
No. Telp/HP
: .....................................................
No. Reg.Puskemas
: .....................................................
No. Buku
: .....................................................
No. Telp/HP
Tanggal Pemeriksaan
KBIH
II.
RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Sekarang (Penyakit
menular ttt/ disabilitas/PTM)
b. Riwayat Penyakit Dahulu (pyk yg pernah
diderita, termasuk riwayat operasi scr
kronologis)
1.
1.
1.
2.
2.
2.
3.
3
3
4.
4.
4.
5.
5.
5.
III.
L/P
c. Riwayat Penyakit Keluarga (meliputi jns penyakit
yang diderita anggota keluarga yang berhubungan
scr genetik)
KEADAAN UMUM
1.
2.
Tensi
Suhu
: ... ../...... mmHg
: ............. oC (axilla)
5.
6.
TB
BB
: ............. cm
: ............. Kg
8.
9.
Lingkar Pinggang
Lingkar Panggul
..................cm
..................cm
3.
Napas
Vol ume
Nadi
volume
: ............ x/mnt
: dangkal/cukup/dalam
: .......x/mnt
: Kecil/Cukup /Besar
7.
BMI
: ...........
(UW/NW/OW/Ob)
10.
11.
Ratio LPP
Bentuk/Habitus
Proporsional/tidak
............. (N : 0.8 – 1.2)
(picnitus/Atleticus/
astericus)
4.
IV.
1.
Kulit
PEMERIKSAAN JASMANI
Inspeksi :
Palpasi :
2.
Syaraf Kranial
3.
Kepala
a.
b.
4.
Mata
Telinga
c.
Hidung
d.
Tenggorokan/
Mulut
Leher
Inspeksi
Palpasi
KGB
Inspeksi
Palpasi
7. Refleks Fisiologis
Doc B
(Kg/M²)
Ritme :
(Reg/irreg)
Cyanosis
Ikterus
Edema
: Ya / Tidak
: Ya / Tidak
: Ya / Tidak
5.
Dada
a.
Paru
Turgor
: Baik / Sedang / Jelek
: ...............................................
Bentuk
Simetrisasi
Conjungtiva
Sclera
Pupil
M.Thympani
Cerumen
: Normal/tidak
: Simetris/Tidak
: anemis/tdk.....................
: Ikterik/tdk ... ................
: RChy ...../.......(Iso/Aniso)
: intake/tdk..............................
: Ada/tidak
b.
6.
Jantung
Perut
F/Pendengaran
: N/Hearing Lost
: kemampuan penghidu baik/buruk.....................
Inspeksi
Bentuk: N /.............................../venektasi :+/Grk nafas : Simetris / Tidak - Retraksi otot ada/tdk
Palpasi
: Vocal fremitus :ka .… /ki ……
Perkusi
Ausklutasi
: Sonor/Hepersonor/Dull ka ……./ki………
: VBS N/me /me Ronchi ka ...../ ki... ..
Wheezing ka ..../ ki .....
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskluktasi
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Ictus Cordis : terlihat/tdk
Ictus Cordis : teraba/tdk
Bts Jtg : membesar/tdk
: BJM/tdk Souffle +/- (..............................)
: N/tdk; Venektasi +/ - Scar op. +/: soepel +/-;NT -/+ di (regio)....................,
Massa ....................................................
: Thympani/dull di .....................................
Auskultasi
: BS N/me /me.................................
Bibir
: cyanosis/tdk /................................
Lidah
: simetris/tdk apthosa/tdk
a.
Ascites/Hernia/Pembesaran Uterus : Ada/Tidak ada (lokasi................)
Faring
: Hyperemis/tenang
b.
Hepar
Tonsil
: Normal/ membesar/ T..../T..
/Hyperemis/ Aptosa
Trachea
Thyroid
Trachea
: Deviasi/tidak
: Membesar/tidak
: Deviasi/tidak
c.
Lien
:Teraba/tdk
Ekstremitas
Insp/palpasi
Kekuatan Otot
Thyroid
: Membesar/tidak
JVP
: Meningkat/Tidak
: Membesar/Tidak/ .............................................
: Membesar/Tidak/ .............................................
: N/Tdk ...................
(extremitas Sup/inf)
7.
:Teraba/tdk
/Membesar............ jari
R.troube Terisi/tdk
: Normal/tdk ; Simetris/tdk
8.
Rektum
Urogenital
7. Reflex patologis
Haemorhoid
: ada / Tidak
Tumor rectal
: ada / Tidak
Sist. Reproduksi
: Normal/tdk
Sist. Kemih
: Normal/Tdk
Hernia
: ada / Tidak
: Ada (.............................................................) /tdk ada
STATUS PSIKIATRIKUS
V.
a.
Keluhan-keluhan somatik tanpa kelainan organik
: Ya / Tidak
(............................................................................................)
b.
c.
Keluhan Psikosomais
Keluhan Mental emosional
: Ya / Tidak
: Ya / Tidak
(............................................................................................)
(............................................................................................)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
VI.
1. Darah
2. Urin
a. Hb
b. Golongan Darah :
c. LED
d. Hitung jenis leukosit
e. Jumlah Leukosit
a. Makroskopis
1. Warna
: ............... g / dl
: A/B/AB/O Rhesus + / : ............... mm dalam 1 jam
: / / / / / %
: ......................... / ul
f. Kimia darah :

GDS

LDL

Pemeriksaan drh lain
: .................. mm/dl
: .................. mm/dl
: ..............................................
: .........................
b. Mikroskopis
1. Leukosit
: ...............
2. Bau
: .........................
2. Eritrosit
: ...............
3. Kejernihan
: .........................
3. Bakteri
:+ /-
4. Derajat Keasaaman
: .........................
4. Sel Epitel
: ...............
5. Berat Jenis
: .........................
5. Kristal
: ...............
c. Glukosa Urin
e. Tes Kehamilan
: + / - ; Penilaian : Glukosuria/N
: Positif / Negatif
d. Protein Urin
Tanggal :
3. Rontgen / Thorak AP
4. EKG
: + / - ; Penilaian : Proteinuria/N
:……/………………/201…. (Paraf :……)
Nama Pemeriksa :……………………..
Hasil :………………………………………………………………………………………………..
Hasil :………………………………………………………………………………………………..
5. Fungsi Barthel Indeks
(untuk ≥ 60 thn)
a. Fungsi Perawatan Diri
b. Fungsi Kerumahtanggaan dlm Aktifitas Kesehatan
Skor :…………………………………………………
Skor :…………………………………………………
c. Fungsi Perilaku
Skor :…………………………………………………
7. Tes Kebugaran (Harvard Step Tes)
Hasil :……………………………………………………………………………………………….
VII.
DIAGNOSIS
1.
2.
3.
4
5
1
2
3
4
………………….........................................
………………….........................................
………………….........................................
………………….........................................
………………….........................................
VIII.
FAKTOR RESIKO
Merokok
Kurang aktivitas fisik
Menggunakan alat bantu
…………………………...................
IX.
KESIMPULAN
1. Kategori
2. Saran/Anjuran
Foto
Berwarna
terbaru Uk.
4x6
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Kode
Sebutkan …………...........................................................
: FIT/UNFIT
: ...........................................................................................................................................
: ...........................................................................................................................................
: ...........................................................................................................................................
: ...........................................................................................................................................
Bandung,................................20........
Dokter Pemeriksa,
dr. …………………………….
NIP/NRPTT/SIP : ……………
Doc B
LEMBARAN PEMERIKSAAN LANJUTAN (KONTROL)
IDENTITAS
Nama
Tempat/Tgl Lahir
Pekerjaan
Alamat Lengkap
:
:
:
:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
No. Telp/HP
:
:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Kode Puskesmas
:
...............................................................................................................................................
Tanggal
Doc B
Anamnesa
Pemeriksaan Fisik
Diagnosa
Kode
ICD X
Therapi
Kode
Pemriksa
Ket
Download
Random flashcards
hardi

0 Cards oauth2_google_0810629b-edb6-401f-b28c-674c45d34d87

Rekening Agen Resmi De Nature Indonesia

9 Cards denaturerumahsehat

sport and healty

2 Cards Nova Aulia Rahman

Nomor Rekening Asli Agen De Nature Indonesia

2 Cards denaturerumahsehat

Secuplik Kuliner Sepanjang Danau Babakan

2 Cards oauth2_google_2e219703-8a29-4353-9cf2-b8dae956302e

Create flashcards