FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN I. IDENTITAS Nama : ............................................................. Bin/binti ............................................................................. Tempat/Tgl Lahir Pekerjaan Pendidikan Terakhir Alamat Lengkap : : : : : : : : : ............................................................. ............................................................. ............................................................. ............................................................. ............................................................. ............................................................. ............................................................. ............................................................. ........................................ /Mandiri Status Perkawinan : Menikah/Tidak Menikah/Janda/Duda Allergi Obat : ..................................................... Allergi Makanan : ..................................................... Keluarga terdekat di Indonesia : ..................................................... Nama : ..................................................... Alamat No. Telp/HP : ..................................................... No. Reg.Puskemas : ..................................................... No. Buku : ..................................................... No. Telp/HP Tanggal Pemeriksaan KBIH II. RIWAYAT KESEHATAN a. Riwayat Kesehatan Sekarang (Penyakit menular ttt/ disabilitas/PTM) b. Riwayat Penyakit Dahulu (pyk yg pernah diderita, termasuk riwayat operasi scr kronologis) 1. 1. 1. 2. 2. 2. 3. 3 3 4. 4. 4. 5. 5. 5. III. L/P c. Riwayat Penyakit Keluarga (meliputi jns penyakit yang diderita anggota keluarga yang berhubungan scr genetik) KEADAAN UMUM 1. 2. Tensi Suhu : ... ../...... mmHg : ............. oC (axilla) 5. 6. TB BB : ............. cm : ............. Kg 8. 9. Lingkar Pinggang Lingkar Panggul ..................cm ..................cm 3. Napas Vol ume Nadi volume : ............ x/mnt : dangkal/cukup/dalam : .......x/mnt : Kecil/Cukup /Besar 7. BMI : ........... (UW/NW/OW/Ob) 10. 11. Ratio LPP Bentuk/Habitus Proporsional/tidak ............. (N : 0.8 – 1.2) (picnitus/Atleticus/ astericus) 4. IV. 1. Kulit PEMERIKSAAN JASMANI Inspeksi : Palpasi : 2. Syaraf Kranial 3. Kepala a. b. 4. Mata Telinga c. Hidung d. Tenggorokan/ Mulut Leher Inspeksi Palpasi KGB Inspeksi Palpasi 7. Refleks Fisiologis Doc B (Kg/M²) Ritme : (Reg/irreg) Cyanosis Ikterus Edema : Ya / Tidak : Ya / Tidak : Ya / Tidak 5. Dada a. Paru Turgor : Baik / Sedang / Jelek : ............................................... Bentuk Simetrisasi Conjungtiva Sclera Pupil M.Thympani Cerumen : Normal/tidak : Simetris/Tidak : anemis/tdk..................... : Ikterik/tdk ... ................ : RChy ...../.......(Iso/Aniso) : intake/tdk.............................. : Ada/tidak b. 6. Jantung Perut F/Pendengaran : N/Hearing Lost : kemampuan penghidu baik/buruk..................... Inspeksi Bentuk: N /.............................../venektasi :+/Grk nafas : Simetris / Tidak - Retraksi otot ada/tdk Palpasi : Vocal fremitus :ka .… /ki …… Perkusi Ausklutasi : Sonor/Hepersonor/Dull ka ……./ki……… : VBS N/me /me Ronchi ka ...../ ki... .. Wheezing ka ..../ ki ..... Inspeksi Palpasi Perkusi Auskluktasi Inspeksi Palpasi Perkusi Ictus Cordis : terlihat/tdk Ictus Cordis : teraba/tdk Bts Jtg : membesar/tdk : BJM/tdk Souffle +/- (..............................) : N/tdk; Venektasi +/ - Scar op. +/: soepel +/-;NT -/+ di (regio)...................., Massa .................................................... : Thympani/dull di ..................................... Auskultasi : BS N/me /me................................. Bibir : cyanosis/tdk /................................ Lidah : simetris/tdk apthosa/tdk a. Ascites/Hernia/Pembesaran Uterus : Ada/Tidak ada (lokasi................) Faring : Hyperemis/tenang b. Hepar Tonsil : Normal/ membesar/ T..../T.. /Hyperemis/ Aptosa Trachea Thyroid Trachea : Deviasi/tidak : Membesar/tidak : Deviasi/tidak c. Lien :Teraba/tdk Ekstremitas Insp/palpasi Kekuatan Otot Thyroid : Membesar/tidak JVP : Meningkat/Tidak : Membesar/Tidak/ ............................................. : Membesar/Tidak/ ............................................. : N/Tdk ................... (extremitas Sup/inf) 7. :Teraba/tdk /Membesar............ jari R.troube Terisi/tdk : Normal/tdk ; Simetris/tdk 8. Rektum Urogenital 7. Reflex patologis Haemorhoid : ada / Tidak Tumor rectal : ada / Tidak Sist. Reproduksi : Normal/tdk Sist. Kemih : Normal/Tdk Hernia : ada / Tidak : Ada (.............................................................) /tdk ada STATUS PSIKIATRIKUS V. a. Keluhan-keluhan somatik tanpa kelainan organik : Ya / Tidak (............................................................................................) b. c. Keluhan Psikosomais Keluhan Mental emosional : Ya / Tidak : Ya / Tidak (............................................................................................) (............................................................................................) PEMERIKSAAN PENUNJANG VI. 1. Darah 2. Urin a. Hb b. Golongan Darah : c. LED d. Hitung jenis leukosit e. Jumlah Leukosit a. Makroskopis 1. Warna : ............... g / dl : A/B/AB/O Rhesus + / : ............... mm dalam 1 jam : / / / / / % : ......................... / ul f. Kimia darah : GDS LDL Pemeriksaan drh lain : .................. mm/dl : .................. mm/dl : .............................................. : ......................... b. Mikroskopis 1. Leukosit : ............... 2. Bau : ......................... 2. Eritrosit : ............... 3. Kejernihan : ......................... 3. Bakteri :+ /- 4. Derajat Keasaaman : ......................... 4. Sel Epitel : ............... 5. Berat Jenis : ......................... 5. Kristal : ............... c. Glukosa Urin e. Tes Kehamilan : + / - ; Penilaian : Glukosuria/N : Positif / Negatif d. Protein Urin Tanggal : 3. Rontgen / Thorak AP 4. EKG : + / - ; Penilaian : Proteinuria/N :……/………………/201…. (Paraf :……) Nama Pemeriksa :…………………….. Hasil :……………………………………………………………………………………………….. Hasil :……………………………………………………………………………………………….. 5. Fungsi Barthel Indeks (untuk ≥ 60 thn) a. Fungsi Perawatan Diri b. Fungsi Kerumahtanggaan dlm Aktifitas Kesehatan Skor :………………………………………………… Skor :………………………………………………… c. Fungsi Perilaku Skor :………………………………………………… 7. Tes Kebugaran (Harvard Step Tes) Hasil :………………………………………………………………………………………………. VII. DIAGNOSIS 1. 2. 3. 4 5 1 2 3 4 …………………......................................... …………………......................................... …………………......................................... …………………......................................... …………………......................................... VIII. FAKTOR RESIKO Merokok Kurang aktivitas fisik Menggunakan alat bantu …………………………................... IX. KESIMPULAN 1. Kategori 2. Saran/Anjuran Foto Berwarna terbaru Uk. 4x6 Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Kode Sebutkan …………........................................................... : FIT/UNFIT : ........................................................................................................................................... : ........................................................................................................................................... : ........................................................................................................................................... : ........................................................................................................................................... Bandung,................................20........ Dokter Pemeriksa, dr. ……………………………. NIP/NRPTT/SIP : …………… Doc B LEMBARAN PEMERIKSAAN LANJUTAN (KONTROL) IDENTITAS Nama Tempat/Tgl Lahir Pekerjaan Alamat Lengkap : : : : ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... No. Telp/HP : : ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... Kode Puskesmas : ............................................................................................................................................... Tanggal Doc B Anamnesa Pemeriksaan Fisik Diagnosa Kode ICD X Therapi Kode Pemriksa Ket