Tanggal Cetak : 11/02/2016 11:48:52 LAPORAN PEMERIKSAAN TAHAP AWAL pasphoto terbaru 4x6 (minimal 3 bulan yang lalu) 2300114700 Nama MUSFIRIN BIN ZAKARIA AHMAD Alamat JL. PALEM 7 Umur 41 Tahun No. Paspor A5991448 No. Porsi 2300114700 Tahun Hijriah 1436 B. PEMERIKSAAN FISIK INFORMASI Nama Dokter - dr. LISDAWATY Tmpt. Pemeriksaan PUSKES. NUHA Tgl. Pemeriksaan 6/22/2015 1. Tanda Vital a. Tekanan Darah A. RIWAYAT KESEHATAN (ANAMNESIS) 1. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU(RPD) - 2. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA(RPK) - Sistol 123 mmHg Distol 83 mmHg b. Nadi Frekuensi 68 kali/menit Volume Cukup Ritme Regular c. Napas Frekuensi 24 kali/menit Volume 3. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG(RPS) Cukup d. Suhu Suhu - 36.7 0C 3. Kulit 2. Postur a. Inspeksi warna sawo matang b. Palpasi turgor baik a. Bentuk/habitus : Proposional/tidak proposional 4. Kepala Proporsional b. IMT(Indek Masa Tubuh) Tinggi Badan (TB) Berat Badan (BB) mesocepal, simetris b. Pemeriksaan Syaraf Kranial fungsi syaraf cranial normal c. Mata kunjungtiva warna merah muda d. Telinga pendengaran normal e. Hidung fungsi penciuman normal f. Tenggorokan & Mulut tonsil T1 / T1 normal 164 cm 74 c. Rasio LPP Lingkar a. Inspeksi 88.00 cm 5. Leher a. Inspeksi Halaman : 1 of 3 Tanggal Cetak : 11/02/2016 11:48:52 cm Pinggang Lingkar Pinggul a. Inspeksi simetris tidak ada pembesaran kelenjar b. Palpasi tidak teraba pembesaran 104.00 cm 7. Dada 6. Kelenjar dan Pembuluh Getah Bening a. Umum & Paru Inspeksi bentuk dada simetris Palpasi vocal fremitus normal Perkusi sonor Ki/Ka Auskultasi vesikuler RH (-) b. Jantung a. Inspeksi tidak tampak pembesaran b. Palpasi nyeri tekan tidak ada 8. Perut Inspeksi cembung Palpasi nyeri tekan (-) Perkusi sonor Ki/Ka peristaltik normal Inspeksi ictus cordis tidak tampak Auskultasi Palpasi ictus cordis tidak teraba 9. Ekstremitas Perkusi pekak batas jantung normal Inspeksi bentuk datar simetris Auskultasi BJ I / II normal Palpasi nyeri tekan (-) Kekuatan Otot baik 10. Rektum dan Urogenital Refeks fisiologis normal Inspeksi(Traktus Urinarius) Palpasi(Traktus Urinarius) C. PEMERIKSAAN JIWA tidak ada keluhan tidak ada keluhan Keluhan Somatika Tanpa Kelainan Organik kesan normal Inspeksi(Genitalia) Palpasi (Genitalia) tidak ada keluhan tidak ada keluhan Inspeksi(REktum) Palpasi(Rektum) tidak ada keluhan tidak ada keluhan Keluhan Psikosomatik kesan normal Keluhan Mental Emosional kesan normal D. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium a. Darah b. Urin Hemoglobin(Hb) Laju Endap Darah(LED) Makroskopis Mikroskopis 14,6 26/50 kuning muda - Jumlah Leukosit Hitungan Jenis Lekosit Glukosa Urin Protein Urin 6700 6/0/0060/33/4 negatif negatif Golongan Darah Gula Darah Sewaktu(GDS) Test Kehamilan O 90 Pemeriksaan Lain Atas Indikasi Kolestrol (LDL) Pemeriksaan Darah Lain Atas Indikasi Negatif - 125 7/21/2015 asam urat : 5,3 mg/dl 3. Pencitraan Radiologi/USG 2. Elektro Kardio Graf ( tulisan penilaian dan lampiran hasil cetakannya) Cor / Pulmo tidak ada kelainan Normal Siklus Rytme Halaman : 2 of 3 Tanggal Cetak : 11/02/2016 11:48:52 E. PEMERIKSAAN KEMANDIRIAN & KEBUGARAN 2. Test Kebugaran 1. Barthel Indeks (BAI)(untuk > 60th) Metode Skore Keterangan 18 18 G. FAKTOR RISISKO JEMAAH HAJI Merokok False 0 H. KESIMPULAN F. DIAGNOSA Saran / Anjuran Diagnosa 1 olahraga teratur Kurang Aktivitas Fisik False Menggunakan Alat Bantu False - Nilai General Z00 examination and investigation of persons without complaintor reported diagnosis Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5 KATEGORI MANDIRI Dokter Pemeriksa - dr. LISDAWATY NIP/NRP Halaman : 3 of 3