Studi Kasus Farmasi Klinik Terpadu Penyakit Kardiovaskuler DISUSUN OLEH: Kelompok I Linda Dimyati : 18/432935/PFA/01835 Saharuddin :18/432948/PFA/01848 Sisri Novrita :18/432949/PFA/01849 PROGRAM MAGISTER FARMASI KLINIK UNIVERSITAS GADJAH MADA 2018 NSTEMI (NON ST ELEVATION MYOCARD INFARCTION) ISCHEMIC HEART DISEASE (IHD) Non Stemi adalah Adalah sindroma klinik yang disebabkan oleh oklusi parsial atau emboli distal arteri koroner,tanpa elevasi segmen ST pada gambaran EKG dan ditandai kenaikan Biomarker Jantung (PERKI, 2018) merupakan penyakit jantung yang sering ditemui, yang ditandai dengan terbentuknya plak pada arteri koronari sehingga terjadi ketidakseimbangan suplai oksigen dan kebutuhannya yang menghasilkan infark miokard. (Joseph T. DiPiro, 2008) ATRIOVENTRICULAR BLOCK (AV BLOCK) Penundaan atau blok konduksi dapat terjadi di area mana pun dari sistem konduksi AV (Joseph T. DiPiro, 2008) SINUS BRADICARDIA National Institutes of Health mendefinisikan bradikardia sebagai denyut jantung < 60 bpm pada orang dewasa selain atlet yang terlatih. Namun, studi populasi sering menggunakan cutoff yang lebih rendah dari 50 bpm Kusumoto et al., 2018) HIPERTENSI Hipertensi didefenisikan sebagai suatu keadaan dimana tekanan darah baik sistol dan diastol diatas normal yaitu sistol > 120 mmHg dan diastol > 80 mmHg (JNC 7, 2003) Nama NY. Pantes Alamat Yogyakarta Tgl MRS 10 April 2018 BB 40 kg. RM: 10-14-14 Umur : 79 Tahun RPD: TTV : TD 190/70 mmHg, T 36,6 C, HR 52 x/m, RR 20x/m, GCS (456) Instruksi: Cedocard inj 2mg/jam RL 16 tpm Trobesco 2 x 1 caps RO Thorax Keluhan Utama : Nyeri diatas abdomen sebelah kiri bagian dada Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri diatas abdomen sebelah kiri bagian dada dari pagi jam 08.00, Sesak Napas (-), Mual (-), muntah (-), BAB (-), Demam (-). Diagnosa Terdahulu : IHD, AV Block, HT Stage 2, Sinus Bradicardia. Diagonasa Akhir : NonSTEMI SOAP 1. SUBJECTIVE Nama: Ny. N Usia: 79 thn, BB: 40 Kg Nyeri diatas abdomen sebelah kiri bagian dada dari pagi jam 08.00, Sesak Napas (-), Mual (-), muntah (-), BAB (-), Demam (-). Keluhan . MRS: 1. SUBJECTIVE Riwayat Pengobatan : Amlodipine 5 mg 1x1 Renapar 1x1 Furosemide 4 mg 1x1 Q-ten 1x1 Digoksin 0,25 mg 1x1 Curcumex 2x1 Domperidon 10 mg 3x1 OBJEKTIF Hasil Laboratorium : Pemeriksaan Nilai rujukan 10/04/18 Leukosit 4-11 10^3/ul 6.9 Eritrosit 4.5-6.5 10^6/ul 4.9 Hemoglobin 13 -18 g/dl 12.9 Hematokrit 40-54 % 44 Plt 150-390 L 103/mm3 Natrium 135-145 mmol/L 142 Kalium 3.5-5.1 mmol/L 4.3 Troponin 1 0.1-0.2 ng/ml 283 75.1 PEMERIKSAAN PENUNJANG Thorax PA/AP/Lateral Dewasa (10 April 2018) Kesan : Cardiomegali curiga bronchitis Pemeriksaan EKG (10 April 2018) Kesimpulan : Sinus rhythm with 2nd degree AV block with premature supraventricular complexes. Left ventricular hypertrophy with repolarization abnormality (Abnormal ECG) Pemeriksaan EKG (14 April 2018) Kesimpulan : undertermined rhythm Left ventricular hypertrophy with repolarization abnormality (Abnormal ECG) Pemeriksaan Kondisi Umum TTV 10/4/1 8 11/4/1 8 12/4/1 8 13/4/1 8 14/4/1 8 15/4/1 8 16/4/1 8 17/4/1 8 18/4/1 8 19/4/1 8 TD 190/70 147/56 154/52 152/60 140/70 150/80 150/70 120/70 120/70 140/80 HR 52x 50x 48x 51x 57x 58x 70x 60x 60x 60x RR 20 19 19 19 20 20 20 20 20 20 36.6 36.5 36.6 36.8 36 37 36 36 36 36 SUHU DATA PEMAKAIAN OBAT Tanggal No Nama obat Frekuensi, dosis, rute IGD ICCU Rawat Inap 10/4 17.30 10/4 20.00 11/4 12/4 13/4 14/4 15/4 16/4 17/4 18/4 √ √ √ √ 1 Cedocard inj 2 mg/jam √ √ √ √ √ Jam 10 STOP 2 Trobesco 2x1 - √ √ √ √ √ 3 Fentanyl inj 25 mcg - √ 4 Nacl 48 ml/jam - 19.0021.00 5 RL 48 ml/jam 16 tpm 21.0006.00 √ √ √ √ 6 Arixtra tab 1x1 - - √ √ √ STOP 7 Aspart K tab 3x1 - - √ √ √ √ √ √ √ √ 8 Lasix inj 2x1 - - √ √ √ √ √ √ √ √ 9 Amlodipine 1x 5 mg - - - - √ √ √ √ √ √ 10 Valesco 1 x 80 mg - - - - √ √ √ √ √ √ 11 Furosemide inj 1x 1 ampul - - - - - - √ 12 ISDN drip 2 mg/jam - - - - - - - √ √ √ ASSESMEN DRUG-RELATED PROBLEM Problem Medik S O NonSTEMI Nyeri Dada 10/04/18 DRP : Terapi belum Adekuat Troponin : 75,1 ng/ml (meningkat) Fondaparinux (Arixtra) TD : 190/ 70 mmHg, HR : 52x/m RR : 20x/m A Berdasarkan AHA (2014) Merupakan golongan antikoagulan yang digunakan untuk terapi NSTEMI-ACS diberikan 2,5 mg secara subkutan. P Setelah dihitung skore TIMI (rendah) yang dugnakan sebagai penentu mamnagemet terapi NonSTEMI secara invasife atau konservatif. Menyarankan : Berdasarkan AHA (2014) algoritme pengobatan menggunakan DAPT, namun berdasarkan Lin (2018) bahwa membandungkan efektifitas terapi antar DPAT dan antiplatelet tunggal, ternyata memiliki feketifitas yang sama. Sehingga disarankan hanya menggunakan Aspirin tunggal. Aspirin digunakan sebagai agen antiplatelet dengan dosis awal 162325 mg/hari . dengan eso potensial perdarahan GI Monitoring : perdarahan GI, INR dan aPTT, nyeri dada hilang, HR, TD dan EKG. (AHA, 2014) (Lin, 2018) Problem Medik AV Block D II-III S - O 10/04/2018 TD : 190/ 70 mmHg, HR : 52x/m RR : 20x/m EKG : Sinus rhythm with 2nd degree AV block 11/04/2018 TD : 147/ 56 mmHg, HR : 50x/m RR : 19x/m A DRP : ada indikasi tanpa terapi P Menyarankan : Berdasarkan AHA (2018) pada pasien yang mengalami bradikardia yang disebabkan oleh block atrioventrikular dapat diberikan secara bertahap atropine 0,5-1.0 mg IV. Hal serupa dinyatakan dipiro (2015), bahwa pasien yang mengalami AV block D II-III dengan tanda dan gejala (nyeri dada, hipotensi atau shock) diberikan atropine 0,5 mg IV tiap 3-5 menit hingga dosis 3 mg. efek samping dari penggunaan atropine tidak ada yg potensial. Monitoring : EKG EVIDENCE-BASED MEDICINE (Kusumoto et al., 2018) Joseph T. DiPiro, 2015) (Kusumoto et al., 2018) Problem Medik Ischemic disease heart S O Nyeri dada 10/04/2018 Troponin : 75,1 ng/ml (meningkat) TD : 190/ 70 mmHg, HR : 52x/m RR : 20x/m EKG : Sinus rhythm with 2nd degree AV block 11/04/2018 TD : 147/ 56 mmHg, HR : 50x/m RR : 19x/m A Terapi Sudah Tepat : Cedocard (ISDN) injeksi Berdasarkan dipiro (2015), golongan nitrat dapat digunakan untuk serangan angina dan profilaksis jangka panjang. Dimana Memiliki onset 2-5 menit dan memiliki waktu paruh sekitar 5 jam , dengan dosis 2,5-5 mg 3xsehari sehingga pengobatan pada pasien ini sudah tepat. Fentanyl Berdasarkan dipiro (2015) fentanyl merupakan analgesic golongan opiod yang memiliki onset cepat sama dengan morfin yaitu 7-15 menit dengan T1/2 3-4 jam sehingga dapat digunakan untuk mengobati serangan akut angina. Hal serupa dikatakan Weldon (2015) bahwa morfin dan fentanyl sebanding dalam efek analgesic untuk nyeri dada iskemik. Sehingga pemilihan obat anti nyeri sudah tepat. DRP =Trobesco (nattokinase) Berdasarkan weng (2017) nattokinase merupakan antifibrinolitik yang dihasilkan dari fermentasi kedelai dengan bakteri, Bacillus subtilis (natto) yang digunakan sebagai terapi ajuvan pada penyakit cardiovascular. Yang bekerja menghambat pembentukan tromboksan B2 dari trombosit yang diaktifkan kolagen sehungga menurunkan kadar fibrinogen. Sehingga dapat digunakan sebagai terapi ajuvans untuk mencegah stroke. Selain itu nattokinase bermanfaat untuk trombosis, hipertensi, aterosklerosis, hiperlipidemia, agregasi trombosit, dan perlindungan saraf pada pasien CVD. P Cedocard (ISDN) , Trobesco dilanjutkan Monitoring efektifitas obat : - Perdarahan GI - INR dan aPTT - nyeri dada hilang - HR - TD - EKG (Joseph T. DiPiro, 2015) (AHA, 2012) (AHA, 2012) (Weldon et al., 2016) (Dai and Ge, 2012) Chen et al., 2018) Chen et al., 2018) Problem Medik Hipertensi stage 2 S - O 10/04/2018 TD : 190/ 70 mmHg, HR : 52x/m RR : 20x/m A Terapi sudah tepat Amlodipine dan valsartan Menurut JNC VII terapi untuk pasien Hipertensi Stage 2 digunakan terapi kombinasi 2 obat yaitu ACEi or ARB with CCB yang digunakan untuk menurunkan tekanan darah dan bersifat vasodilator. Sama hal nya dengan terapi hipertensi dengan comorbid SIHD dapat diberikan kombinasi ARB dan CCB dihidropiridine (AHA, 2017). Selain itu, menurut Dipiro (2015) pada pasien dengan gangguan disfungsi LV dan gangguan abnormalitas konduksi jantung tidak dapat menggunakan CCB nondihidropiridine karena dapat memicu AV block. DRP : - P Terapi dilanjutkan Monitoring : - TD - HR JNC 7, 2003) (Whelton et al., 2018) Joseph T. DiPiro, 2015) Problem Medik Cardiomegali S - O Fo thorax cardiomegali bronchitis EKG : ventricular hypertrophy A : (+) curiga Left Terapi sudah tepat Furosemid Penggunaan terapi furosemid sebagai diuresis menurut Dipiro (2015) diberikan untuk mengurangi preload cairan yang masuk sehingga mengurangi beban kerja jantung. Terapi lasix diberikan 10mg/ 12 jam IV (lexicomp). Eso potensial dapat menyebabkan hipokalemia penggunaan jangka panjang (Lexicomp) Aspar K Digunakan untuk tambahan asupan kalium akibat efek samping hipokalemia dari penggunaan furosemide. P Pemberian Furosemide di pagi hari dan kontrol intake dan out put cairan. Terapi dilanjutkan Monitoring : - Urin output - kadar elektrolit - Fotothorax (Lexicomp, 2019) EDUKASI a. Pasien disarankan membatasi komsumsi garam, diet kolesterol dan intake cairan. b. Pasien disarankan mengurangi aktivitas yang berat c. Jika pasien merasakan lemah dan nyeri dada segera ke dokter berkonsultasi DAFTAR PUSTAKA AHA 2012. Guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol, 60, e44-e164. AHA 2014. Guideline for the Management of Patients with Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol, 64, e139-e228. CHEN, H., MCGOWAN, E. M., REN, N., LAL, S., NASSIF, N., SHAD-KANEEZ, F., QU, X. & LIN, Y. 2018. Nattokinase: A Promising Alternative in Prevention and Treatment of Cardiovascular Diseases. Biomark Insights, 13, 1177271918785130. DAI, Y. & GE, J. 2012. Clinical use of aspirin in treatment and prevention of cardiovascular disease. Thrombosis, 2012, 245037. JNC 7 2003. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC-VII). . NIH publication 03-5233. JOSEPH T. DIPIRO 2015. Pharmacoterapy Handbook Ninth Edition. United States American: McGraw-Hill Education. KUSUMOTO, F. M., SCHOENFELD, M. H., BARRETT, C., EDGERTON, J. R., ELLENBOGEN, K. A., GOLD, M. R., GOLDSCHLAGER, N. F., HAMILTON, R. M., JOGLAR, J. A., KIM, R. J., LEE, R., MARINE, J. E., MCLEOD, C. J., OKEN, K. R., PATTON, K. K., PELLEGRINI, C. N., SELZMAN, K. A., THOMPSON, A. & VAROSY, P. D. 2018. Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. LEXICOMP. 2019. Clinical drug Information [Online]. US American: American Pharmacist Association. WELDON, E. R., ARIANO, R. E. & GRIERSON, R. A. 2016. Comparison of Fentanyl and Morphine in the Prehospital Treatment of Ischemic Type Chest Pain. Prehosp Emerg Care, 20, 45-51. WHELTON, P. K., CAREY, R. M., ARONOW, W. S., CASEY, D. E., COLLINS, K. J., DENNISON HIMMELFARB, C., DEPALMA, S. M., GIDDING, S., JAMERSON, K. A., JONES, D. W., MACLAUGHLIN, E. J., MUNTNER, P., OVBIAGELE, B., SMITH, S. C., SPENCER, C. C., STAFFORD, R. S., TALER, S. J., THOMAS, R. J., WILLIAMS, K. A., WILLIAMSON, J. D. & WRIGHT, J. T. 2018. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol, 71, e127-e248.
