6. LBM V - eLisa UGM

LBM V
PERAWATAN LUKA BAKAR
I.
Klasifikasi Luka Bakar berdasarkan penyebabnya
1.
Suhu
Disebabkan kontak kulit dengan zat yang panas baik panas kering
maupun panas basah. Zat panas dapat berapa gas, cairan atau zat padat.
Berataya luka bakar tergantung dari intensitas dan lamanya kontak.
a.
Gas
Paparan gas panas dapat mengakibatkan luka bakar pada
permukaan kulit dan permukaan yang kontak selama pernafasan,
(mulut, hidung, kerongkongan, jalan nafas dan paru-para). Gas panas
ini biasanya dari udara atmosfer menjadi panas selama terjadinya
kebakaran/ledakan. Udara dalam ruang tertutup menahan panas
lebih lama daripada ruangan terbuka.
b.
Cairan
Jika cairan panas kontak langusng dengan kulit sehingga luka bakar
serius.
-
Air teh , kopi --> classic scald burns
Sifat:
•
kepekatan,
gravitasi
khusus,
tegangan
permukaan, suhu untuk mendidih mendekati air.
•
Pelarut utamanya adalah air
•
Sering membuang panasnya ketika jauh dari sumber
panas dan kontak dengan kulit
•
Terjadi parsial --> thickness burns jika kontaknya
dengan kulit diatasi
-
Minyak goreng, pelumas, saus, sop, sirup dan gravies
Sifat:
•
Kepekatan, grafitasi khusus, tegangan permukaan,
boiling poin, jauh lebih besar dari air dan dapat dipanasi
lebih tinggi suhunya daripada air
•
Substansi ini menahan panasnya lebih lama setelah
dijauhkan dari sumber panas
c.
•
Lukanya lebih dalam
•
Lebih sulit diatasi
Benda padat
Mudah tidaknya panas dapat dipindahkan dari benda panas yang
padat ke kulit tergantung dari seberapa besar panas benda padat dan
bagaimana sifat pembuangan panasnya. Benda padat yang menahan
suhu yang tinggi dan sering memindahkan panasnya saat kontak
dengan kulit, meliputi logam, keramik, beberapa jenis plastik, kaca
beton dan batu.
II. Bahan Kimia
Terjadi ketika bahan kimia khusus (baik dalam bentuk gas, cair, padat) secara
langsung kontak dengan kulit dan permukaan epitel. Meskipun beberapa
reaksi kimia memproduksi dan membuang panas, produk panas dari bahan
kimia dapat menyebabkan luka bakarnya biasanya asam kuat, seperti
hidroklor, asam chro,is, asam sulfur, atau basa kuat seperti sodium hidroksida.
Selain kimia yang kuat hampir semua dapat menyebabkan luka bakar jika
sisanya secara tidak langsung kontak dengan kulit dalamn waktu lama,
misalnya sabun, deterjen, urin.
III. Listrik
Bisa dengan dua cara : 1. alternating current
2. direct current
-
alternating current dapat menyebkan luka bakar yang lebih hebat dari
direct current
-
luka
bakar
yang
hebat
dihubungkan
dengan
voltase
yang
tinggi(77.000 volupada kecelakan,meskipun 155 volt yang terjadi di
rumah juga menvebabkan kerusakan yang consideraple.
IV. Radiasi
Terjadi karena klien terpapar zat radio aktif yang dengan dosis tinggi.
Kebanyakan paparan radiasi yang menunjukan luka pada jaringan berhubungan
dengan tindakan radiasi terapeutik,tapi biasanya bersifat minos atau jarang
menyebabkan kerusakan kulit. Kerusakan disebabkan terutama padatingkat
sel,partikel dalam, inti sel ter ionisasi dan mengganggu fungsi yang
pokok/kritis,yang menunjukan kematian sel dan menandakakan kegagalan organ.
Luka bakar/injuri ini ditentukan oleh factor-faktor:
tipe radiasi
jarak dan sumber
lamanya paparan
dosis yang diserap
kedalaman penetrasi dalam tubuh
Brbagai organ mempunyai perbedaan resistensi terhadap radiasi yang merusak
sel biasanya organ atau jaringan yang mempunyai indeks mitosis dan reproduksi
lebih cepat,lebih susceptible terhadap kerusakkan akibat radiasi, misalnya seperti
tulang,kulit,
membran
mukosa.
folikel
rambut
,lapisan
saluran
gastro
intestinal,lapisan saluran paru-paru,dan daerah germinal testes.
2.
Luas luka bakar;
Rule of nine digunakan pada pre hospital dan di ruang gawat darurat rule of
nine ini terjadi karna kerja cepat dan mudah untuk menentukan TBSA nya
(total body surface area) pada pasien Iuka bakar
Pada pasien dewasa;
Tubuh di bagi menjadi beberapa bagian , tiap bagian dinilai 9% atau kelipatan
Diperlukan 1 telapak tangan seseorang sama dengan 1 persen dari TBSA
Wajah dan leher. 4,5%
Bagian depan tubuh ; 18%
Bagian belakang tubuh ;18%
Lengan depan . 4.5%
Kepala belakang dan leher ;4,5%
Lengan belakang .4,5%
Kaki depan ,9°0
Kaki belakang ,4%
Pada bayi anak .
Kepala dan Leher ,4,5%
Bagian depan tubuh ; 18%
Bagian belakang tubuh; 18%
Kaki; 14%
Tangan ;9%
3.
Komplikasi luka bakar
1. Infeksi
Merupakan masalah utama. Bila infeksi berat maka dapat mengalami sepsis.
Berikan antibiotika berspektrum luas, bila perlu dalam bentuk kombinasi.
Kortikosteroid jangan diberikan karena bersifat imuno supresif kecuali pada
keadaan tertentu misalnya edema laring berat
2. Curling ‘s ulcer (tukak kurling)
Merupakan komplikasi serius, biasanya muncul pada hari ke 5 -10 . terjadi ulkus
pada duodenum lambung kadang-kadang dijumpai hematemesis.
Antasida harus diberikan secara rutin pada penderita luka bakar menunjukkan
ulkus pada duodenum.
3. Gangguan jalan nafas
Paling dini muncul dibandingkan komplikasi lainnya muncul pada hari pertama.
Terjadi karena inhalasin aspirasi, edema paru dan infeksi.
Penanganan : dengan jalan membersihkan jalan nafas , memberikan O2 ,
trakeostomi pemberian kortikosteroid dosis tinggi dan antibiotika.
4. Konvulsio
Meliputi bangkiyan “kejang” akibat ketidak seimbangan elektrolit, hipoksemia,
infeksi, pemberian obat-obat. Dilatasi lambung yang dirawat dengan dekompresi
tabung nasogatrok dan tekanan darah tinggi yang terjadi pada kira-kira 30% pada
anak-anak dan mungkin membutuhkan perawatan dengan vasodilator.
5. Timbulnya kontraktur
6. Gangguan kosmetis
4.
Derajat luka bakar
derajat
Kedalaman
Penampilan luka
Sensasi luka
penyembuhan
Sifat
Merah, tidak
Nyeri yang
Komplet dalam
Eritema
melepuh dan
sangat
3-7 hari
kerusakan
luka
Derajat I
Epidermis
pucat
jaringan
dan
edema
minimum
Derajat II
Epidermis
Merah, pink,
Nyeri, sangat
10-21 hari
dan
melepuh basah,
sensitif
untuk luka
sebagian
pucat
-
super fisial dan
dermis
lebih dari 21 hr
untuk luka
yang dalam
Derajat
Epidermis
Merah, keputihan,
Tidak ada
Membutuhkan
Terjadi
III
dan dermis
coklat, abu-abu
sensasi
auto grafting
anastesi
atau hitam, kering
untuk
karena
dank eras,
penyembuhan
terjadi
kerusakan
tidakpucat
pada
reseptor
rasa nyeri
eritrosit
banyak
yang
rusak
terjadi
edema
dan
kerusakan
permanen
Derajat
Epidermis,
Mirip degan
Tidak ada
Autografting
IV
dermis,
derajat III gosong
sensasi
diperlukan
struktur
pada area yang
untuk
subkutan,
lebih dalam
penyembuhan
saraf, facia
seperti
otot
dan
amputasi
tulang
otot
hingga
tulang
5.
Penggolongan berat ringan luka bakar
1. Luka bakar ringan : biasanya penderita cukup obat jalan
-
Luka bakar derajat I (15%-25% LPT (dewasa))
-
Luka bakar derajat II (10% LPT (anak))
-
Luka bakar derajat III (<2% LPT)
2. Luka bakar sedang : sebaiknya dirawat di RS perawatan jalan akan
mempersulit penderita dan meningkatkan resiko
-
Luka bakar derajat II (15-25%) LPT dewasa
-
Luka bakar derajat II (10-20%) LPT anak
-
Luka bakar derajat III (10%) LPT
3. Luka bakar berat : harus dirawat di ruangan dengan peralatan kusus
-
-
Luka bakar derajat II > 25% LPT (dewasa)
-
Luka bakar derajat II > 29% LPT (anak)
-
Luka bakar derajat III > LPT
Luka bakar derajat IV = luka bakar yang mengenas tangan, wajah, mata,
telinga, kaki dan genetalia serta persendian sekitar ketiak, semua penderita
dengan inralasi, luka bakar dengan komplikasi trauma berat, luka berat resiko
tinggi (menderita penyakit demam)
6.
Resusitasi cairan pada pasien luka bakar
Formula yang biasa digunakan untuk resusitasi cairan pada pasien luka bakar
dewasa :
format
Cairan
Coloid
Dextruse
Coloid
Dextruse
½ dari 24
½ dari 24
2000ml
jamperta
jam
ma
pertama
½ -3/4
½ -3/4
ringers 1,5 % luka
dari 24
dari 24
ml/kg/%
jam
jam
pertama
pertama
elektrolit
EVANS
Cairan
Elektrolit
Normal
1ml/kg/%
salin
luka bakar
2000ml
1ml/kg/%
luka bakar
BROKE
Laktat
luka bakar
MODIFIED
Laktat
0,5ml/kg/
bakar
2000ml
0,3 – 0,5
2000ml
Titrat
BROOKE
PARKLAND
7.
ringers
ml/kg/%
2ml/kg/%
luka
luka bakar
bakar
Laktat
0,3 – 0,5
Output
ringers
ml/kg/%
urine
4ml/kg/%
luka
luka bakar
bakar
Patofisiologis luka bakar
Sercara umum jika terjadi luka bakar maka akan terjadi :
1. Inhalasi injuri (luka pernafasan)
2. Perubahan sistemik tubuh/fisiologi
Inhaslasi injuri
*Terjadi kerusakan pada jalan nafas bagian atas (supraglolic) dalam
beberapa menit sampai dengan beberapa jam serta dapat melibatkan saluran
nafas bawah menyebabkan ARDS (Adult Respiratori Distress Syndrome)
misalnya edema.
*Keracunan CO, karena affinitas Hb terhadap CO>200x daripada terhadap
O2.
Hb CO (karboksi Hb)< 10 ppm -> tidak timbul gejala
Hb CO (karboksi Hb)10-20 ppm -> harus diawasi dan dihubungkan dengan
spirometri
Hb CO(karboksi Hb)20-50 ppm -> fatique (kelelahan), tribilita, disaritmia
jantung , ataksi, vomiting, (inval) , tekanan darah tinggi, deep coma, paralysis,
hipertensi dll.
*Keracunan sulfur dioksida dan nitrit oksida keracunan yang ekstrim.
*Komplikasi restriktif paru karena efek torniket pada edema yang dapat dilihat
dengan “cicumferential chest burn”.
Perubahan sistemik -> terutama pada luka bakar > 25% total TbsA/Luas.
A. Perubahan cairan (Fluid shift)
The water vapor baries tubuh adalah lapangan paling luas dari epidermis.
Jika terjadi luka bakar / kerusakan maka terjadi kehilangan cairan. Penurunan
defisit volume cairan secara langsung sejalan denga luas luka bakardan
dalamnya luka bakar
24 s.d36jam pertama
Permeabilitas kapiler tinggi -> cairan dan protein vaskuler ->edema -> shock.
Pindah ke ruang intestitial
*Shock terjadi jika terlambat ditangani/penatalaksanaan.
Permeabiluas kapiler berubah setelah 48 jam.Selain itu juga terjadi thrombus
Stasis kapiler dapat menyebabkan iskhemik dan kadang-kadang diikuti
dengan nekrosis. Usaha tuhuh untuk kompensasi kehilangan volume plasma :
1. Kontnksi pembulu darah
2. Penankan kembali cairan dari luas sel yang tidak rusak
3. Pasien akan merasa haus (obat oral tidak diberikan sampai dengan pas
buang angin atau tidak lagi diintubasi)
B. Hemodmamik
$ Penguranga volume darah sirkulasi menyebabkan penurunan cardiac output
(CO) pada awalnya dan denyut nadi tinggi.
$Penurunan volume sekuncup (stroke volume )ditandai dngan peningkatan
resistensi perifr (hasil dari kontriksi arteri dan meningkatkan hemoviskositas)
Akibat perfusi jaringan menjadi tidak adekuat dan menyebabkan asidosis
,gagal ginjal dan shock luka bakar yang irreversible.
Ketidak seimbangan elektrolit menyebabkan :
a.
hiponatremia
pada 3-10 hr karena perubahan cairan
b.
hiperkalemia yang pada awalnya berhubungan dengan destruksi sel,
diikuti dengan hipokalemia pada saat perubahan cairan terjadi dan
porssium tidak diganti
Luka bakar
Permeabilitas kapiler
Edema
Hematokrit
Volume
Viskositas
Resistensi perifer
Cardiac output.
B. Kebutuhan merbolik
@. Terjadi pembesaran katektomin (mediator utama untuk respon metabolic
luka bakar)
@. Terjadi burn fever tergantung dalam dan luasnya luka bakar (suhu:38,8 C
- 39,4 C)
@. Penyembuhan luka membutuhkan banyak energi yang berasal dari
glukosa tubuh yang tersdia terbatas termasuk glikogen hati dan otot ,maka
dalam beberapa hari post burn, glokoneogenesis meningkat. Jika terjadi
peningkatan insulin maka kemungkinan terjadi hiperglykemia.
@. Pasien dewasa membutuhkan >3000-5000 kalori /hari untuk luka bakar
supply nutrisi yang dibutuhkan < tergantung TBSA)
a. <10% -> suplementasi minimal
b. 10-20 % ->prot. Tinggi ,kalori diet tinggi.
c. 20-30% -> pemberian nutrisi enteral
d. 30-40% -> total perenteral nutrisi.
D Renal Needs.
#. Terjadi penurunan filtrasi glomerulus pada luka ekstensif. :
#. Jika resistasi terlambat maka terjadi penurunan aliran darah renal dapat
menyebabkan output renal /kerusakan renal oliguria dan menurunkn kadar
kreatinin darah.
#. Hb dan hemoglobin terdapat pada urin pasien yang mengalami keruskan
rotot dalam (sering dihubung dengan luka elektrik ) dapat menyebabkan
nekrosis tubular akut serta menimbulkan /mempengaruri jumlah terapi
cairan awal dan diuresis osmotic.
E. Perubahan Pulmonary.
#. Hiper \entilasi dan peningkatan konsumsi O2
#. Alkalosis respiratorik
F. Hematologic changnges.
#. Trombositopenia ,fungsi sel darah yang abnormal, menekan level
fibrinogen, penurunan factor koagulasi plama pada post burn.
#. Anemia->efek burn injuri secara langsung.
G. Aktivitas Imunologik
-
Terjadi reaksi imunologik karena masuknya bakteri melalui jaringa kulit
yg rusak
-
Ada penurunan beberapa Ig mayor ,Complemen dan albumin serum.
H. Gastrointestinal
-
Respon SSS terhadap trauma menyebabkan peristatic menurun
sehingga terjadi
distensi gastric ,nansea ,vomithis dan paralitik ileus
.Bila terjadi iskemik pada mokosa lambung maka ada resiko terhadap
ulkus duodenae dan gastric (ditandai dengan perdarahan).
Resusitai cairan
- Burn injury < 10% —> hanya perlu banyak nutrisi dan minum
- > 10% -> butuh resusitas intra vena (iv)
Resusitasi cairan
Resusitasi cairan dimulai dalam 2 jam setelah terjadi luka bakar.Biasanya
digunakan kanula berukuran besar (14 f).Setelah ½ jam – 1 jam pertama harus
dimasukan 1 liter kristaloid(larutan Hartman, ringer laktat, larutan garam isotonis)
sambil mengukur nadi,TD,tekanan vena sentral dan hitung jumlah urin yg keluar.
-< 20% —> resusitasi hanya larutan kristal saja
->20% —> koloid dalam bentuk plasma atau sejenisnya dangan salah satu
larutan kristaloid.
8.
Luka bakar yang disebabkan karena sengatan dingin
Disebabkan oleh temperatur tinggi, air(es) dan udara(angin) dengan suhu 6-7
celsiuss. Pada sengatan dingin, kerusakan jaringan terutama kulit dan subkutis
terjadi karena gangguan aliran darah kerusakan pada sengatan dingin terjadi
karena vasokonstriksi. dehidrasi seluler ,viskositas darah dan otot .Organ yg
paling rentan adalah kulit dan otot. Gejala* untuk
1.
kulit pucat seperti lilin
2.
mati rasa (anastesis)
3.
kebas( parastesia)
bentuk lain sngatan dingin adalah frostnip yaitu trauma termis dingin bersifat
refersibel yg mengenai organ akral(ujung) jari tangan ,hidung,dagu.Gejala sama
dengan sengatan dingin tapi dapat pulih kembali (refersible).
9.
Debridemen pada luka bakar.
Ada 4 metode
1. Mecanical debridement: prosedurnya, balut bagian yg terkena (biasanya
dengan gauze kasar) dibasahi dgn nase atau agen antimikroba .Cairan
luka atau jaringan nekrotik dapat terjerat pada gauze dan debridement
dengan membuang gouze .Mechanical debridement dr luka bakar dapat
menyebabkan nyeri yg hebat oleh karena itu manajemen nyeri yang
efektif merupakan hal yang utama
2. Enzymatik debridement
meliputi penggunaan proteolitik dan fibrinolitik potical enzim.Agen
enzymatic pada luka bakar dengan membuat lubang pd luka, membuka
syaraf atau jaringan nervous dan neoplastik
3. Surgikal debridemen
Surgical debridement meliputi exision
Dengan menggunakan 2 metode:
1.
tangensial exision
pada tangensial exicision lapisan luka sngat tipis sehingga daerah
yang
2.
dicukur sampai engan jaringan yghidup
facial exicision
meliputi kedalaman jaringan luka bakar .Teknik ini banyak digunakan
untuk Iuka bakar yang sagat dalam .
4. Sharp debridement :menggunakan forcep dan gunting dgn eschar hilang
adalah cara untuk mengangkatnya.
10. Efek luka bakar
Efek local
a.
nyeri, bengkak .dan fungsi menghilang
b.
kehilangan cairan ,elektrolit,protein.
c.
infeksi dapat mengubah luka bakar .Organisme seperti stafilococus/
streptococcus mengadakan kolonisasi diluka pada saat permulaan.
sedangkan/psedoumonas menyebabkan sepsis dan septikemi yang banyak
ditemukan setelah Shari.
d.
trombosit :luka akibat suhu dan luka akibat listrik.
Efek sistemik
1. Peningkatan permeabilitas kapiler secara umurn dengan kehilangan volume
intra vaskuler 50% volume plasma dapat menghilang dalam waktu 3 jam pada
luka bakar 40% Hal mi menyebabkan penurunan curah jantung ,oliguri dan
kegagalan ginjal.
2. Kegagalan pernafasan .
a. Obstruksi saluran pernafasan bagian atas akibat sekunder dari inhalasi
luka bakar atau trauma facial.
b. Obstruksi saluran nafas bagian bawah atau kerusakan parenkim
paru-paru akibat sekunder Jari
-
inhalasi produk kombusio yg bersifat toksik.
-
Kelebihan pemberian cairan pd tindakan resistensi
-
Sepsis
3. Kaatabolisme meningkat
4. Perubahan pada gastrointestinal.
PENGERTIAN LUKA BAKAR:
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh panas,arus listrik,atau bahan
kimia yang mengenai t,mucosa dan jaringan yang lebih dalam.
PERAWATAN LUKA BAKAR:
Perawatan pertama
•
Segera setelah terbakar,dinginkan luka itudengan air dingin (20cc,15menit)
•
Pemakaian pendingin untuk mengurangi destruksi lebih lanjut.
•
Dimulai sebelum 30 menit setelah trauma.
•
Kebiasaan
memberikan
rnentega,kecap,kapur,minyak'ttt
tidak
ada
manfaatnya malah akan mempersulit pembersihan luka.
•
Luka derajat 1 tidak memerlukan pengobatan khusus, dibersihkan dan diberi
analgetika saja.
•
Letakkan luka dalam tempat yang bersih dan dibawa keRS.
•
Di
RS
penderita
dibersihkan
seluruh
tubuhnya
,rambutnya
dikeramasi,kuku-kuku dipotong,lalu lukanyadibilas dengan cairan yang
mengandung disinfektan seperti sabun cetrimide 0.5%. Kulit yang mati
dibuang, bullae dibuka arena kebanyakan cairan didalamnya akan terinfektir
,bullae yang intack pada luka bakar yang amat luas,dapat diperhatikan
beberapa hari sebagai evaporative barrier.
:
Perawatan Definitif:
Tertutup,terbuka,semi terbuka.
•
Perawatan lertutup
Setelali luka bersih ditutup dengan selapis kain steril berlubang-lubang
(tulle) yang mengandung vaselin dengan atau tanpa antibiotika,lalu
setumpuk gas dan verband bebatnya cukup tebal sehingga eksudasi
cairannya tidak keluar. Tujuannya adalah melindungi luka dari trauma dan
bakteri,serta mengurangi evaporasi. Indikasi perawatan tertutup ialah
penderita yang dirawat poliklinis,luka tubuh , jari -jari.kerugian cara ini yaitu
banyaknya pemakaian verband ,tiap kali ganti memberi rasa nyeri dan
perdarahan.daerah
muka
dan
inguinal
tak
dapat
dilakukan
cara
ini.sendi-sendi ditempatkan dalam posisi "full ekstension".
•
Perawatan terbuka
Eksudat yang keluar dari luka beserta debris akan mengering menjadi
lapisan Eschar yang bertindak sebagai verband,ini kaku dan relatif kedap
bakteri.Penyembuhan akan berlangsung dibawah eschar.penderita dirawat
dalam tempat tidur dan ruangan yang relatif steril.setiap eschar yang pecah
harus dibenkan obat"an lokal ,kontrol bila ada penumpukan pus dabawah
eschar dengan timbulnya panas badan.leoco darah dll.bila demikian tentu
escartsb harus dibuka (esharotomi).
•
Parawalan \crni terbuka
Seperti pada perawatan terbuka,tetepi tidak lagi mengandalkan eschar
sebagai verband tetapi dberikan juga obat"an lokal .obat lokal yang
berbentuk cream akan membuat escharnya lunak dan mudah
dibersihkan :
(Marzoeki .Djohansjah. Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University
Press, hal 12-13 )
PROSES KEPERAVV ATAN
Pengkajian:
Aktivitas/istirahat,sirkulasi,integritasego,eliminasi,makanan/cairan/neurosensori,
nyeri/kenyamanan,pernapasan,kanan.
Diagnosa keperawatan dan Intervensi
1. Resti terhadap bersihan jalan napas
trakeobronkial, luka
tidak
efektif b/d obstruksi
seputar leher,keterbatasan pengembangan dada.
Criteria evaluasi: menunjukan bunyi napas,frekuensi pemapasan dalam rentang
normal,bebas dispnea/stenosis.
Intervensi:
•
Kaji reflex gangguan menelan
•
Awasi frekuensi ,irama dan kedalaman pemapasan
•
Auskultasi pant, perhatikan stidor,mengi. Batuk rejan.
•
Perhatikan warna kulit yang cedera pucat/wama buah ceri merah.
•
Tinggikan kepala tempat tidur,hindari penggunaan bantal di bawah kepala
•
Dorong batuk /latihan napas dalam
•
Reposisi
•
Pertahankan tehnik steril
•
Tingkatkan istirahat suara, tetapi kaji kemampuan berbicara dan atau
menelan sekret oral secara periodik.
•
Selidiki perubahan perilaku/mental ex. Gelisah, agitasi, kacau mental.
•
Awasi 24 jam keseimbangan cairan
Kolaborasi
Awasi /gambarkan seri GDA
Berikan /bantu fisioterapi dada/spirometri insentif.
2. Resti terhadap kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan melalui rute
abnormal,
peningkatan
pemasukan, perdarahan.
kebutuhan
status
metabolik,
ketidakcukupan
Kriteria hasil : meningkatkan perbaikan keseimbangan cairan yang dibuktikan oleh
keluaran urine yang adekuat, tanda vital stabil, membran mukosa
lambat.
Intervensi:
Awasi tanda vital, cvp
Awasi pengeluaran urin:warna dan bj urine
Timbang bb tiap hari
Ukur lingkar extremitas yang terbakar sesuai indikasi tiap hari juga.
Observasi distensi abdomen,hematemesis,feses hitam,hemates drainase
NG dan feses secara periodik.
Kolaborasi
Pasang kateter urin tidak menetap dan ukuran kateter IV.
Berikan pergantian cairan IV yang dihitung,elektrolit, plasma,albumin.
Awasi px lab
Berikan obat sesuai indikasi.
3. Resti terhadap infeksi b/d :
Pertahankan pnmer tidak adekuat :kerusakan perlindungan kulit/jaringan
traumatik.
Pertahankan sekunder tidak adekuat: penurunan Hb, penekanan
respons/inflamasi.
Kriteria evaluasi: mencapai penyembuhan luka tepat waktu bebas eksudat
,purulen dan tidak demam
Tindakan:
Implementasikan tehnik isolasi yang tepat sesuai indikasi.
Tekankan pentmgnya tehnik cuci tangan yang baik untuk semua individu
yang datang kontak dengan pasien.
Gunakan tehnik aseptik pada setiap tindakan /peralatan steril.
Cukur/ikat rambut disekitar area yang terbakar meliputi batas cuci
(termasuk bulu alis ) cukur rambut wajah (pria) dan keramasi tiaphari.
Periksa area yang tidak terbakar (lipat paha leher,membran mukosa,dan
vagina)secara rutin.
Kolaborasi
Tempatkan IV / garis invasive pada area yang tidak terbakar.
Ambil kultur rutin dan sensitifitas luka/ drainese.
Bantu biopsy eksisi bila infeksi dicurigai.
Foto luka pada awal dan dengan interval periodic.
Berikan agen topical sesuai indikasi.
(Rencana Askep, edisi 3, Marilynn E. doenges, EGC hal 804-811).