Pemeriksaan KUANTITATIF PROTEIN Metode
advertisement
PEMERIKSAAN LABORATORIUM KELAINAN UROGENITAL Efrida, dr., SpPK., MKes Staf Pengajar Patologi Klinik FK UNAND SMF Patologi Klinik RS. Dr. M. Djamil Padang 8 Maret 2012 Urinalisis Urinary System Urinalisis/Analisis Urin Memberi informasi: 1. Keadaan Ginjal dan saluran kemih 2. Faal hati 3. Saluran empedu 4. Pankreas 5. Korteks adrenal 6. Dll Komponen Urin Normal: • • • • • Air (95%) Produk sisa terlarut: ureum, kreatinin, as. Urat Elektrolit: Na, K, Cl, Ca, Fosfat Hormon: setelah menjalankan fungsi Komposisi lain: tergantung makanan/cairan/obat yang dikonsumsi Purpose • General evaluation of health • Diagnosis of disease or disorders of the kidneys or urinary tract • Diagnosis of other systemic disease that affect kidney function • Monitoring of patients with diabetes • Screening for drug abuse (eg. Sulfonamide or aminoglycosides) Tujuan Urinalisis (NCCLS): • • • • Menunjang diagnosis Memantau perjalanan penyakit Memantau efektivitas pengobatan/komplikasi Skrining dan pemantauan penyakit asimptomatik kongenital/herediter Indikasi Permintaan Urinalisis • • • • • • • Gejala/riwayat penyakit ginjal/sal. Kemih Gangguan endokrin Ikterik Terapi yg mempengaruhi fungsi ginjal Kehamilan Toksikologi/over dosis obat/narkoba Abnormalitas genetik(gangguan metabolisme AA) Tahap pemeriksaan: • Praanalitik a. persiapan pasien b. persiapan sampel teknik sampling yg baik wadah penampung bersih, kering, bermulut lebar. tes biakan urin wadah dan metode sampling harus steril Pedoman NCCLS • Identifikasi sampel: nama, MR, alamat/ruang rawat, penggunaan pengawet • Specimen acceptability Urinalisis dilakukan dalam waktu < 2 jam setelah dikemihkan. Jika ditundarefrigerator Sampel tanpa label/identitastolak Hindari kontaminasi • Kontrol kualitas c. Cara pengumpulan sampel - sering pengumpulan urin ketika berkemih suatu saat (urine sewaktu) - kateterisasirisiko infeksi - punksi suprapubik - clean catch/clean voided midstream Jenis sampel urine • Urine sewaktu • Urine pagi • Urine sewaktu /random • Urine pagi • Urine postprandial / 2 jam pp • Urine 24 jam Yang dikeluarkan pada satu waktu yg tidak ditentukan dengan khusus (u/ pem rutin, skrining, tanpa saran khusus) Yang dikeluarkan kedua kali pada pagi hari setelah bangun tidur sebelum makan dan sebelum gerak badan( urine lebih pekat). (u/ pem sedimen, BJ, protein, kehamilan) • Urine 2 jam PP • Urine 24 jam PATIENT GETS UP URINATES (AT 06.00) DISCARDED Yang dikeluarkan pertama kali 2 jam Setelah makan. (u/ pem glukosa) u/ penetapan kuantitatif sesuatu zat dalam urine Perlu pengawet AT 06.00 THE OTHER DAY URINE PASSED DURING THE REST OF THE DAY Pemeriksaan rutin Jenis pengawet urine Wadah urine • Urine baru • Jika terpaksa + pengawet urine • Toluena • Thymol • Formaldehida • Asam sulfat pekat • Natriumkarbonat • Besih dan kering • Bermulut lebar • Tutup rapat Wadah urine yg memenuhi syarat URINE BARU ADUK ~ HOMOGEN MAKROSKOPIK WARNA BAU KEKERUHAN KEASAMAN BERAT JENIS VOLUME SEDIMEN SUPERNATAN MIKROSKOPIK KIMIA ERITROSIT LEUKOSIT EPITEL KRISTAL CAST ALBUMIN GLUCOSE UROBILIN BILIRUBIN KETOBODY BENZIDIN 1. MAKROSKOPIK URINE WARNA KUNING MUDA KUNING TUA NORMALUROKROM BILIRUBIN (?) FOAM TEST (+) KOCOK (KUAT-KUAT) FOAM KUNING (JELAS) HAWKINSON/HARISON (-) / MERAGUKAN MERAH SEDIMEN FOUCHET (DARAH?) ERITROSIT : (+) = HEMATURI (-) BENZIDIN TEST KEKERUHAN (NORMAL : JERNIH) KEMERAHAN DARAH SEDIMEN ? (ERITROSIT) BERKABUT BAKTERI (GRAM) KERUH (ALKALIS / URINE NETRAL) - PUS - FOSFAT / KRISTAL KARBONAT + ASAM ASETAT (6%) BERKURANG / HILANG (FOSFAT/KRISTAL KARBONAT) SPERMATOZOA Color and clarity • Color : normally , pale to dark yellow (urochrome) Abnormal color : some drugs cause color changes 1. red urine : causes: hematuria hemoglobinuria myoglobinuria 2. yellow-brown or green-brown urine: bilirubin cause : obstructive jaundice Red Urine • Microscopic Hematuria – Urinary tract source •Urethra or bladder •Prostate •Ureter or kidney – Non-Urinary tract source •Vagina •Anus or rectum • Pseudohematuria (nonhematuria related red urine) – Myoglobinuria – Hemoglobinuria – Phenolphthalein Laxatives – Phenothiazines – Porphyria – Rifampin – Pyridium – Bilirubinuria – Phenytoin – Pyridium – Red diaper syndrome – Foods (Beets, Blackberries, Rhubarb) Red Urine • • • • • • • • • • • Causes of Asymptomatic Gross Hematuria by Incidence Acute Cystitis (23%) Bladder Cancer (17%) Benign Prostatic Hyperplasia (12%) Nephrolithiasis (10%) Benign essential hematuria (10%) Prostatitis (9%) Renal cancer (6%) Pyelonephritis (4%) Prostate Cancer (3%) Urethral stricture (2%) Examples of Urine Color • Clarity: normally, clear Abnormal color: cloudy urine Causes: 1. crystals or nonpathologic salts phosphate, carbonate in alkaline urine (dissolve---add acetic acid) uric acid in acid urine (dissolve---warming to 60℃) 2. various cellular elements: leukocytes, RBCs, epithelial cells Examples of Urine Clarity Urine volume • The average adult : 1000ml to 2000ml/24h • Increase polyuria---more than 2000ml of urine in 24 hours 1. physiological states: water intake, some drugs, intravenous solutions 2. pathologic states: diabetes mellitus, diabetes insipidus Urine volume • Decrease Oliguria---less than 400ml of urine in 24 hours Anuria---less than 100ml of urine in 24 hours 1. prerenal: hemorrhage, dehydration, congestive heart failure 2. postrenal: obstruction of the urinary tract (may be stones, carcinoma) 3. renal parenchymal disease: acute tubular necrosis, chronic renal failure Specific gravity (SG) • Reflect the density of the urine • Range of 1.001 to 1.040 • Increase: Dehydration、Fever、Vomiting Diarrhea Diabetes Mellitus and other causes of Glycosuria、 Congestive Heart Failure、Syndrome Inappropriate ADH Secretion (SIADH) 、Adrenal Insufficiency failure (urine volume↓ and SG↑) • Decrease: diabetes insipidus (urine volume↑ and SG ↓) BERAT JENIS - REFRACTOMETER KEUNTUNGAN : -BAHAN SEDIKIT -MUDAH KERUGIAN : < AKURAT - URINOMETER HARUS DIKALIBRASI : - SUHU - GLUKOSA - PROTEIN KEUNTUNGAN : -> AKURAT 1,000 KERUGIAN : -BAHAN BANYAK 1,040 - CARIK CELUP 1,020 KOREKSI 1.002-1.030 ; BJ URINE 24 JAM : 1.015-1,025 Urine PH • Normal PH The average is about 6 Range from 5~9 (depends on diet)/4,7-7,5 • Higher PH---alkaline urine 1.drugs: sodium bicarbonate 2.classic renal tubular acidosis 3.alkalosis (metabolic or respiratory) • Lower PH---acid urine 1.drugs: ammonium chloride 2. acidosis (metabolic or respiratory) KEASAMAN (pH) (N. 4,7 – 7,5) RATA-RATA : 6,0 KERTAS LAKMUS BIRU RED MERAH BIRU = = MERAH = NORMAL BIRU = BASA/ALKALIS METODE LAIN: CARIK CELUP ASAM NORMAL B A U NORMAL BAU URINE (Bau ureum) KARENA ADANYA UREUM DLM URINE ABNORMAL c/ BAU JENGKOL INTOKSIKASI JENGKOL + ALBUMINURIA HEMATURIA KRISTALURIA BUAH-BUAHAN KETONURIA 2. MIKROSKOPIK URINE URINE SENTRIFUS 1500 RPM / 5 MNT TUTUP DGN COVER GLASS SEDIMEN SLIDE MIKROSKOP OBJECTIVE 40 X DAN 10 X OCULAR 10 X CONDENSOR PEMERIKSAAN ! ! ERITROSIT / HIGH POWER LEUKOSIT / HIGH POWER SEDIMEN ORGANIK SILINDER / LOW POWER SEL EPITEL ANORGANIK SEDIMEN KRISTAL ERITROSIT NORMAL : 0 - 1 / LPB MORFOLOGI : A. NORMAL (URINE BARU) : - UKURAN, F + 7 m - KEKUNINGAN - PINGGIRNYA JELAS B. CRENATED (BJ URINE TINGGI) LEUKOSIT NORMAL : 0 - 6 / LPB MORFOLOGI : E BAGIAN PINGGIRNYA TIDAK JELAS UKURAN ; F + 11 m GRANULA (+) DLM SITOPLASMA Squamous epithelial cells Squamous epithelial cells Transitional epithelial cells Hyalin cast Red blood cell cast White blood cell and granular cast Stained white blood cell cast Fatty cast Mucus Uric acid crystals Calcium oxalate crystals Triple phosphate crystals Cystine crystals Cholesterol crystals Pemeriksaan Kimiawi BENEDICT (PEMERIKSAAN GLUKOSA) Prinsip: Dalam suasana alkali kuat, gula-gula (reduktor) akan mereduksi Cupri menjadi Cuprohidroksida (CuOH) yang berwarna kuning atau Cuprooksida (CuO) yang berwarna merah Metode : Benedict (manual) Reagen : CuSO4.5H2O …………………17,3 gram Na Carbonat Anhidrous ……… 100 gram Na Citrat ……………………... 173 gram Dilarutkan dalam 1 liter akuades SIGN GLUCOSE gr/dl PEMERIKSAAN KIMIAWI BENEDICT (PEMERIKSAAN GLUKOSA) - BLUE TRACE GREEN WITH YELLOW YELLOW + 14 0-0,1 28 0,5-1 ++ 56 1-1,5 DIPANASKAN BENEDICT 5 ml URINE 8 GTT BROWN +++ 83 1,5-2,5 1000 C WATER BATH 5‘ ORANGE TO BRICK RED ++++ 111 2,5-4 Glucose in urine • Reference value Qualitative method: negative • Glycosuria--- qualitative test is positive 1.hyperglycemia: diabetes mellitus Cushing’s syndrom 2.without hyperglycemia: renal tubular dysfunction, such as pyelonephritis PEMERIKSAAN PROTEIN Prinsip: Protein (dlm suasana asam) (dipanaskan) menggumpal Metode: Bang (manual), pemanasan asam asetat, Asam sulfosalisilat Reagen: Bang, terdiri dari: Na Acetat ………………… 11,8 gram As. Asetat pekat …………. 5,85 gram Akuades sampai 100 ml 2. PEMERIKSAAN PROTEIN BANG (MANUAL) RESULT HASIL : JERNIH PANASKAN REAGEN 0.5 ml BACA URINE 5 ml 1000 C WATER BATH 10‘ SIM- PROT BOL (mg %) - 0 KEKERUHAN SDKT + < 10 SEKALI KEKERUHAN SDKT (TANPA BUTIR2) + 10 - 50 KEKERUHAN ++ 50 - 200 ++ BER-BUTIR2 KEKERUHAN HEBAT +++ ++200 - 500 BER-KEPING2 MENGGUMPAL ++++ > 500 Pemeriksaan KUANTITATIF PROTEIN Metode : Esbach (manual) Prinsip : Protein dalam suasana asam akan mengendap Protein in urine • Reference value Qualitative method: negative Quantitative method: less than 150mg of protein in 24 hours • Urine proteins come from plasma protein and Tamm-Horsfall (T-H) glycoprotein • Proteinuria---more than 150mg proteins in urine in 24 hours or qualitative test is positive • Proteinuria quantification (depend on the amount of protein ) heavy proteinuria----＞4.0g/24 hours moderate proteinuria----1.0~4.0g/24 hours minimal proteinuria----＜1.0g/24 hours Qualitative categories of proteinuria • Glomerular proteinuria: 1. glomerular diseases damage glomerular basement membrane but tubular function is normal 2.selective proteinuria---chiefly albumin nonselective proteinuria 3.heavy proteinuria 4.disease: acute glomerulonephritis • Tubular proteinuria 1.Renal tubular disease damage tubular function but glomerular is normal 2.Moderate proteinuria 3. disease: pyelonephritis • Overflow proteinuria Excess levels of a protein in the circulation, hemoglobin, myoglobin, etc. The renal function is normal • Overflow Causes Hemoglobinuria Myoglobinuria Multiple Myeloma Amyloidosis Metode Pemeriksaan • Uji cepat/reagent strips • Konvensional • otomatisasi Using Reagent Strips • BRIEFLY dip the strip in urine. • Colors are matched to those on the bottle label at the appropriate times. • Timing is critical for accurate results. Reagent Strips Handling and Storage of Strips • Handling and Storage – Keep strips in original container – Do not touch reagent pad areas – Reagents and strips must be stored properly to retain activity • Protect from moisture and volatile fumes • Stored at room temperature – Use before expiration date Procedure • Dip strip briefly, but completely into well mixed, room temperature urine sample. • Withdraw strip. • Blot briefly on its side. • Keep the strip flat, read results at the appropriate times by comparing the color to the appropriate color on the chart provided. Sources of Error • Timing - Failure to observe color changes at appropriate time intervals may cause inaccurate results. • Lighting - Observe color changes and color charts under good lighting. • QC - Reagent strips should be tested with positive controls on each day of use to ensure proper reactivity. • Sample - Proper collection and storage of urine is necessary to insure preservation of chemical. Sources of Error • Testing cold specimens - would result in a slowing down of reactions; test specimens when fresh or bring them to room temp before testing • Inadequate mixing of specimen - could result in false reduced or negative reactions to blood and leukocyte tests; mix specimens well before dipping • Over-dipping of reagent strip - will result in leaching of reagents out of pads; briefly, but completely dip the reagent strip into the urine Automation • Dip sticks rarely, if ever, read by hand. • Automated readers automatically reads a urine dipstick and prints out results. • Increases accuracy of results. Any questions? Pemeriksaan Kimia Klinik Fungsi Ginjal - Pemeriksaan Kreatinin - Pemeriksaan Urea - Laju filtrasi glomerulus - sistatin C Pra-analitika Pemeriksaan Kimia Darah • Pengumpulan Sampel 1. Persiapan pasien 2. Identifikasi pasien 3. Pengambilan sampel • Penanganan Sampel 1. Transpor 2. Pemrosesan 3. Penyimpanan Praanalitika • Faktor Pasien 1.Perubahan posisi 2.Tirah Baring 3.Olah raga 4.Variasi sirkadian 5.Diet dan pengaruh makanan 6.Pengaruh biologis & penyakit 7.Pengaruh obat ¤ Kreatinin: suatu non protein nitrogen yang merupakan hasil metabolisme kreatin dan keratin fosfat. ¤ Sintesa di ginjal, hati dan pankreas dari arginin & lisin melalui dua reaksi enzimatik KREATININ • Metabolisme creatin kinase kreatin kreatin fosfat ATP ADP H2O P kreatinin METODE PEMERIKSAAN KREATININ 1.Metode kimia : jaffe reaction • Prinsip : Kreatinin + asam pikrat kompleks orangemerah. Absorbansi dibaca pada panjang gelombang 340 nm. • Prosedur : Sampel dicampur dengan reagen kemudian tunggu 30 detik baca absorbans pd panjang gelobang 490-500 nm. METODE PEMERIKSAAN KREATININ • Interfering factor: 1.Jaffelike chromogen: protein, glukosa, benda keton, piruvat dll 2.Obat : cepalosporin 3.Suhu 4.Adanya bahan reduksi dalam urin • Kelebihan : mudah dan tidak mahal • Kekurangan : kurang sensitif dan spesifik METODE PEMERIKSAAN KREATININ 2. Metode enzimatik • Prinsip : Enzim kreatininase mengkatalisis perubahan kreatinin kreatin. Kreatin dideteksi melalui reaksi enzimatik: a. kreatinin iminohydrolase (Absorbans 340 nm) Kreatinin iminohidrolase kreatinin + H2O NH3 + N-methilhidantoin Glutamat dehidrogenase NH3 + 2 oxoglutarat+NADH glutamat + NAD METODE PEMERIKSAAN KREATININ b. Kreatinin amidohidrolase (absorban 510 nm) kreatininase Kreatinin + H2O kreatin kreatinase Kreatin + H2O sarkosin + urea sarkosin oksidase Sarkosin + O2 + H20 glisin + H2O2 + HCHO peroksidase H2O2 +s-4 dikloophenosulfonat polimer kromogen + H2O METODE PEMERIKSAAN KREATININ • Interfering factor : 1.Hemolisis 2.Ikterus 3.Lipemia 4.Asam askorbat 5.Obat : levodopa Pasca analitik: Kreatinin meningkat pada: -Olah raga / latihan berat -Katabolisme jaringan Kreatinin menurun pada: -Obstruksi traktus urinarius - Atrofi otot -Glomerulonefritis akut / kronis - Polikistik ginjal -Pielonefritis bilateral kronis -Obat – obatan nefrotoksik -Shock hipovolemik KADAR KREATININ DARAH Blood creatinine mg/dl 14 12 10 8 6 4 2 30 60 90 120 G.F.R. ml / minute ¤ Cystatin C : Protein BM rendah yang terdiri dari 122 asam amino, termasuk famili Cysteine Proteinase Inhibitor. ¤ Cystatin C merupakan produk gen “house keeping” yang diekspresikan oleh semua sel berinti dan dihasilkan secara konstan. CYSTATIN C ¤ Metabolisme : Sel berinti masuk aliran darah filtrasi bebas di ginjal kemudian direabsorbsi di tubulus proksimal dan langsung dikatabolisme sehingga tidak ada yang kembali kedarah. 1. Radioimmunoassay Prinsip : Reaksi kompetitif antara Ag dan Ag-label radioisotop untuk mengikat Ab (340 nm) kadar zat yg diukur berbanding terbalik dg Ab-Ag label. • Kelebihan : sensitivitas & spesifisitas tinggi, interfering factor tidak ada • Kekurangan : bersifat radioaktif terhadap tubuh, mahal ¤ Enzym immunoassay Prinsip : Reaksi kompetitif Ag dan Ag label enzim dengan Ab yang diukur pada panjang gelombang 340 nm kadar zat yg diukur berbanding terbalik dg Ab-Ag label. • Kelebihan : sensitif, murah, tersedia, tidak ada radiasi • Kekurangan : dipengaruhi kandungan plasma Metode Pemeriksaan Cystatin C • Nephelometri Prinsip : Mengukur kenaikan intensitas cahaya yang dihamburkan oleh partikel zat dalam larutan. Kenaikan intensitas sebanding dengan jumlah zat yang diukur. Metode Pemeriksaan Cystatin C • Turbidimetri • Prinsip : Mengukur absorbansi cahaya oleh larutan yang mengandung partikel pada panjang gelombang 340 nm. Peningkatan absorbansi sebanding dengan kadar zat yang diukur. Metode Pemeriksaan Cystatin C • Interfering factor : 1.Hemolisis 2.Bilirubin 3.Lipemia 4.Rheumatoid factor • Kelebihan : sensitivitas tinggi • Kekurangan : belum tersedia luas Stabilitas Sampel • Kreatinin di serum : 20-250 C 7 hari 4-80 C 7 hari - 200 C 3 bulan - 700 C bertahun-tahun • Cystatin C di serum : 20-250 C 7 hari -200 C 1-2 bulan - 700 C bertahun-tahun Perbandingan Pemeriksaan Cystatin C, Kreatinin Sebagai Penanda LFG • Cystatin C : 1.Diproduksi secara konstan 2.Konsentrasi dalam darah tidak dipengaruhi faktor diluar LFG, misal umur, jenis kelamin, massa otot, diet 3.Tidak ada extrarenal route ekskresi hanya di ginjal 4. Deteksi dini penurunan fungsi ginjal 5.Dipengaruhi penyakit tertentu(tumor) Perbandingan Pemeriksaan Cystatin C, Kreatinin Serum & Bersihan Kreatinin Sebagai Penanda LFG • Kreatinin : 1.Diproduksi relatif konstan 2.Konsentrasi dalam darah dipengaruhi faktor diluar LFG, misal umur, jenis kelamin, massa otot, diet 3.Ada extrarenal route kulit, usus 4. Kadar meningkat didarah penurunan fungsi ginjal 5.Dipengaruhi obat tertentu (simetidin, trimetoprim) Laju Filtrasi Glomerulus/LFG/GFR • GFR : Volume plasma yang difiltrasi glomerulus dalam satuan waktu (mL/menit) GFR = UxV/Pxt • Bersihan suatu zat : volume plasma yang dibersihkan dari zat tersebut dalam satuan waktu (mL/menit) C = U (mg/dL) x V (mL/menit) P (mg/dL) RUMUS BERDASARKAN KREATININ • Bersihan kreatinin : CCT(mL/menit) = Ucr (mg/dL) x v (mL/menit) x 1.73 Pcr (mg/dL) x A • Cockcroft-Gault (umol/L) : 140-usia x BB x F kreatinin serum x 0.8136 • MDRD : 186 x Pcr -1.154 x umur -0.203 x 0.742 bila wanita x 1210 bila kulit hitam Rumus Perkiraan GFR Berdasarkan Cystatin C • eGFR = (80,35/kadar cystatin C dalam mg/dL)-4,32 Tes Bersihan Ginjal • Bersihan Inulin gold standar Inulin : ekstrak umbi bunga dahlia, difiltrasi bebas di glomerulus, tidak direabsorbsi, tidak disekresi. Prosedur : 1.Subyek puasa 2.Satu jam sebelum pemeriksaan diberi minum 500 ml, kemudian 200 ml tiap 30 menit sampai tes selesai Bersihan Inulin 3. Subyek berbaring, dimasukan inulin melalui infus IV 18,1 mg/menit selama tiga jam. 4. Setelah satu jam ambil sampel darah. Sampel urin dikumpulkan setiap jam dengan interval tiga jam. ( laki-laki : 127 mL/min, perempuan : 118 mL/min) • Keuntungan : difiltrasi bebas, tidak direabsorbsi, tidak disekresi • Kerugian : 1.Eksogenpemantauan ketat agar kadarnya konstan di darah 2.Perlu waktu untuk pengumpulan urine 3.Inulin sulit tersedia 4.invasif Bersihan Iodohexol • Iodohexol : medium kontras sinar x dengan BM rendah, bersifat non ionik, didistribusikan keruangan ekstraseluler & dieliminasi dari plasma melalui filtrasi glomerulus • Prosedur : 1.Subyek puasa 2.Minum 500 mL air sebelum pemeriksaan dan 200 mL setiap 30 menit sampai selesai pemeriksaan 4. 3,5 ml iohexol disuntikan IV, tunggu selama satu jam. 5. Sampel darah vena dikumpulkan pada interval waktu tertentu (misal menit 120, 180 dstnya) 5. Hitung kadarnya dalam darah dan urine Bersihan Kreatinin • Prosedur : 1.Pasien diberi penjelasan mengenai tes 2.Pengumpulan urin 24 jam urin dikumpulkan setelah subyek berkemih dan membuang porsi urin tersebut, untuk selanjutnya menampung urin setiap berkemih selama 24 jam. 3. Siapkan penampung yang telah diberi pengawet 4.Subyek tidak melakukan aktivitas berat dan minum cukup 5. Setelah ditampung, urin langsung dibawa kelaboratorium • Keuntungan : Mengurangi variasi diurnal • Kekurangan : 1.Butuh waktu untuk pengumpulan urin 2.Kesalahan pengumpulan urin Stage of Chronic Kidney Disease Stage Description GFR Kondisi (Ml/min/1.73 m2) 1 Kidney damage with normal or increased GFR >90 Albuminuria, proteinuria, hematuria 2 Mild decreased GFR 60-89 Albuminuria, proteinuria, hematuria 3 Moderate decreased GFR 30-59 early 4 Severe reduced GFR 15-29 late 5 Kidney failure <15 End stage