Tumor Buli - Urologi Malang

Modul : Tumor Buli
Mengembangkan kompetensi
Sesi didalam kelas
Sesi dengan fasilitas pembimbing
Sesi praktek dan pencapaian kompetensi
Waktu
….. x 2 jam (classroom session)
….. minggu (coaching session)
12 minggu (facilitation and assessment)
Tujuan Umum
Setelah mengikuti modul ini peserta didik mampu menguraikan latar belakang,
menjelaskan epidemiologi, mengidentifikasi faktor risiko, menjelaskan patofisiologi,
mengenali gejala dan tanda, merencanakan dan melaksanakan pemeriksaan
penunjang, menegakkan diagnosis, melakukan penatalaksanaan dan menangani
komplikasi, serta melakukan follow up penderita tumor buli.
Tujuan Khusus / Pembelajaran
Setelah mengikuti sesi ini, setiap peserta didik diharapkan mampu untuk :
1. Menjelaskan latar belakang perlunya mempelajari tumor buli
2. Menjelaskan epidemiologi
3. Mengidentifikasi faktor risiko
4. Menjelaskan patofisiologi tumor buli
5. Mengenali gejala, tanda dan komplikasi tumor buli
6. Melakukan langkah – langkah diagnosis penderita tumor buli
7. Melakukan penanganan komplikasi penderita tumor buli
8. Melakukan pilihan terapi pada tumor buli
9. Melakukan langkah follow – up tumor buli
Proses Pembelajaran
•
Menguatkan proses pembelajaran
Kenalkan diri anda, jabatan dan tanggung jawab anda dalam proses
pembelajaran serta bagaimana anda berupaya untuk mencapai tujuan
pembelajaran dengan partisipasi penuh dari peserta didik.
• Tujuan 1 : Menjelaskan patofisiologi dan epidemiologi singkat tentang tumor
buli
Metode pembelajaran :
1. Kuliah singkat dan diskusi tentang patofisiologi tumor buli yang
mencakup proses terjadinya tumor buli secara singkat (must to know
pointers)
2. Kuliah singkat dan diskusi tentang tumor buli
•
Tujuan 2 : Mengenali gejala, tanda dan komplikasi penderita tumor buli
Metode pembelajaran :
Curah pendapat dan diskusi tentang gejala, tanda dan komplikasi penderita
dengan tumor buli (must to know pointers)
Ø Tujuan 3 : Melakukan langkah – langkah diagnosis penderita tumor buli
Metode pembelajaran :
Coaching dan praktek pada pasien sungguhan, yang berupa :
1. Melakukan anamnese gejala penderita tumor buli
2. Melakukan pemeriksaan fisik pada penderita tumor buli
3. Merencanakan pemeriksaan DL, RFT, Urinalisis dan sitologi urine
4. Merencanakan pemeriksaan foto polos abdomen, foto thorax, IVP,
USG, CT Scan, Bone Scan dan MRI sesuai indikasi/kontraindikasi.
Ø Tujuan 4 : Melakukan penanganan komplikasi penderita tumor buli
Metode pembelajaran :
Coaching dan praktek pada pasien sungguhan, yang berupa :
1. Melakukan anamnese gejala komplikasi penderita tumor buli
2. Melakukan pemeriksaan fisik pada komplikasi penderita tumor buli
3. Merencanakan pemeriksaan foto polos abdomen, foto thorax, IVP,
USG, CT Scan, Bone Scan dan MRI sesuai indikasi/kontraindikasi.
4. Mampu melakukan pembedahan
Ø Tujuan 5 : Melakukan pilihan terapi pada tumor buli
Metode pembelajaran :
1. Kuliah singkat mengenai pilihan terapi pada penderita tumor buli :
simple cystectomy, partial cystectomy, radical cystectomy, kemoterapi,
radioterapi serta terapi kombinasi
2. Diskusi dan coaching tentang pilihan penatalaksanaan tumor buli
3. Curah pendapat dan diskusi tentang dasar pemilihan terapi dan
komplikasi masing – masing terapi
Ø Tujuan 6 : Melakukan penatalaksanaan pada penderita tumor buli
Metode pembelajaran :
1. Terapi pembedahan simple cystectomy, partial cystectomy dan radical
cystectomy
2. Demo oleh pembimbing pada pasien sungguhan
3. Asistensi operasi membantu pembimbing
4. Operasi sendiri dengan pengawasan
5. Operasi sendiri tanpa pengawasan langsung (mandiri)
Ø Tujuan 7 : Melakukan langkah follow – up penderita tumor buli
Metode pembelajaran :
Curah pendapat dan diskusi kasus mengenai prosedur follow – up penderita
tumor buli pada setiap pilihan terapi.
Persiapan sesi
•
Peralatan audiovisual
•
Materi presentasi : Power Point tentang tumor buli
•
Kasus : Penderita tumor buli
•
Alat bantu latih : model anatomi gambar anatomi dari buku teks, model
alat peraga
•
Referensi :
1. Campbell’s Urology edisi 9
2. Smith's General Urology Edisi 14
3. Guidelines
IAUI
penatalaksanaan
Superficial Bladder Cancer, 2007
Bladder Cancer; dan
Kompetensi
Mengenali dan memahami penatalaksanaan tumor buli. Kompetensi yang
diharapkan adalah K3, P4, A4 dengan tingkat kerja skill competency.
Keterampilan
Setelah menyelesaikan modul ini, peserta didik diharapkan terampil
1. Menjelaskan latar belakang perlunya mempelajari tumor buli
2. Menjelaskan epidemiologi
3. Mengidentifikasi faktor risiko
4. Menjelaskan patofisiologi tumor buli
5. Mengenali gejala, tanda dan komplikasi tumor buli
6. Melakukan langkah – langkah diagnosis penderita tumor buli
7. Melakukan pilihan terapi pada tumor buli
8. Melakukan penanganan komplikasi penderita tumor buli
9. Melakukan langkah follow – up tumor buli
Gambaran Umum
Tumor Buli terdiri dari Tumor urotelial, non-urotelial, epithelial dengan insiden
terbanyak adalah tumor urothelial dengan gambaran histopatologi terbanyak adalah
Transtitional cell carcinoma
Penjelasan / Latar Belakang
Sehubungan dengan penjelasan pada gambaran umum yang menyatakan bahwa
penatalaksanaan Tumor Buli adalah tindakan operatif maka komponen pengetahuan
pada modul ini mempunyai kapasitas yang lebih kecil daripada komponen
psikomotor. Dengan demikian, sesi praktik klinik akan menjadi lebih dominan di
dalam proses pembelajaran. Titik berat sesi praktik klinik ditekankan pada
kompetensi melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik, permintaan pemeriksaan
penunjang dalam kaitannya dengan identifikasi dan diagnosis tumor buli.
Contoh Kasus
Pria usia 65 tahun, lama bekerja di Stasiun Pengisian Bahan Bakar Umum
(SPBU), datang ke Instalasi Rawat Darurat dengan keluhan utama kencing
berwarna merah sejak 3 minggu sebelumnya, disertai gumpalan darah. Tidak ada
keluhan nyeri maupun panas badan. Dalam 1 malam, penderita bisa buang air
besar > 8 kali. 3 bulan terakhir penderita merasa badannya lemas. Pemeriksaan
fisik tidak menunjukkan kelainan, sedangkan pemeriksaan darah lengkap
menunjukkan Hb = 7,2 gr%. Tidak ada keganasan pada pemeriksaan sitologi urin.
Thoraks foto dalam batas normal dan pada USG buli terdapat gambaran massa
hipoechoic dengan DD: blood clot.
Diskusi
1. Apakah pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan untuk menyokong
diagnosis pada penderita tersebut ?
2. Bila diagnosis telah ditegakkan, apakah faktor risiko yang menyebabkan
penyakit pada penderita tersebut ?
3. Dapatkah saudara jelaskan mengapa sitologi urin tidak menunjukkan hasil
adanya keganasan pada penderita ini ?
Rangkuman hasil diskusi
1. Pemeriksaan penunjang yang masih perlu dilakukan adalah
Intravenous Pyelography (IVP). Bila perlu dapat dilakukan cystoscopy
sekaligus TUR Buli dan biopsi dasar kerokan.
2. Diagnosis dugaan pada penderita ini adalah tumor buli. Faktor risiko
pada penderita ini adalah bekerja di lingkungan yang terpapar aromatic
amines jangka lama, salah satu faktor penyebab terjadinya tumor buli
3. Sensitifitas sitologi urin untuk high grade karsionoma buli cukup
tinggi, yaitu lebih dari 80%. Namun, untuk jenis low grade,
sensitifitasnya rendah. Pada penderita ini, bisa saja tumor buli jenis low
grade.
Tujuan Pembelajaran
Setelah mengikuti sesi ini, setiap peserta didik diharapkan mampu untuk : (K4)
1. Menjelaskan latar belakang perlunya mempelajari tumor buli
2. Menjelaskan epidemiologi
3. Mengidentifikasi faktor risiko
4. Menjelaskan patofisiologi tumor buli
5. Mengenali gejala, tanda dan komplikasi tumor buli
6. Melakukan langkah – langkah diagnosis penderita tumor buli
7. Melakukan pilihan terapi pada tumor buli
8. Melakukan penanganan komplikasi penderita tumor buli
9. Melakukan langkah follow – up tumor buli
Proses Pembelajaran
•
Menguatkan proses pembelajaran
Kenalkan diri anda, jabatan dan tanggung jawab anda dalam proses
pembelajaran serta bagaimana anda berupaya untuk mencapai tujuan
pembelajaran dengan partisipasi penuh dari peserta didik
•
Tujuan 1 : Menjelaskan buli secara anatomis
Metode pembelajaran :
1. Kuliah singkat dan diskusi tentang anatomi buli yang mencakup
pendekatan operasi untuk cystectomy (must to know pointers)
2. Curah pendapat dan diskusi
•
Tujuan 2 : Menjelaskan fungsi kelenjar adrenal
Metode pembelajaran :
1. Kuliah singkat dan diskusi tentang anatomi buli yang mencakup
pendekatan operasi untuk adrenalectomy (must to know pointers)
2. Curah pendapat dan diskusi
Tujuan 3 : Menjelaskan patofisiologi dan epidemiologi singkat Tumor Buli
•
Metode Pembelajaran :
1. Kuliah singkat dan diskusi tentang epidemiologi, faktor risiko dan
patofisiologi Tumor Buli dan proses perubahan yang terjadi pada level
seluler secara singkat
2. Tugas baca / literatur review
3. Curah pendapat dan diskusi
Must to know keypoint
1. Apakah karsinoma buli juga dapat terjadi pada anak ?
2. Apa saja faktor risiko terjadinya karsinoma buli ?
3. Bagaimanakah patofisiologi terjadinya Squamous Cell Carcinoma ?
Tujuan 4 : Mengenali gejala dan tanda penderita Tumor Buli
•
•
•
Curah pendapat dan diskusi tentang gejala dan tanda penderita dengan
Kelainan Adrenal
Bedside teaching
Praktik klinik
Must to know keypoints :
Gejala : ( keluhan subyektif )
1. Kencing keluar darah (berwarna merah) tanpa rasa nyeri
2. Tidak bisa kencing sama sekali
3. Terkadang juga ada keluhan frekuensi kencing yang sering
Tanda : ( temuan obyektif )
1. Bila terjadi retensi urine akibat clot, maka pada pemeriksaan fisik
didapatkan kesan buli yang penuh
2. Dapat ditemukan adanya bekuan darah pada ujung meatus urethra
eksternus
3. Bila sudah locally advanced, dapat diraba adanya massa pada pemeriksaan
fisik buli
•
Tujuan 5 : Melakukan langkah-langkah diagnosis penderita Tumor Buli
Metode pembelajaran :
1. Kuliah singkat mengenai pilihan terapi pada Tumor Buli
2. Diskusi dan coaching tentang pilihan penatalaksanan Tumor Buli
3. Curah pendapat dan diskusi kasus tentang dasar pemilihan terapi dan
komplikasi masing-masing terapi
•
Tujuan 6 : Mengenal differensial diagnosa dari Tumor Buli
Metode pembelajaran :
1. Kuliah singkat dan diskusi tentang diagnosa sampingan
(differential diagnosa) yang mungkin terjadi pada kelainan seputar
Tumor Buli
2. Diskusi dan coaching tentang diferensial diagnosa yang mungkin
ditemukan
3. Curah pendapat dan diskusi bagaimana mengeleminasi diferensial
diagnosa yang mungkin muncul
•
Tujuan 7 : Menentukan pilihan terapi pada Tumor Buli
Metode pembelajaran :
1
2
3
4
5
•
Video operasi adrenalektomi
Demo oleh pembimbing pada pasien sungguhan
Asistensi operasi membantu pembimbing
Operasi sendiri dengan pengawasan
Operasi sendiri tanpa pengawasan langsung
Tujuan 8 : Melakukan operasi Radical Cystectomy
Metode pembelajaran :
1.
2.
3.
4.
5.
•
Video operasi radical cystectomy
Demo oleh pembimbing pada pasien sungguhan
Asistensi operasi membantu pembimbing
Operasi sendiri dengan pengawasan
Operasi sendiri tanpa pengawasan langsung
Tujuan 9 : Melakukan langkah follow-up penderita Tumor Buli
Metode pembelajaran :
Curah pendapat dan diskusi kasus mengenai prosedur follow-up penderita
Tumor Buli pada setiap pilihan terapi
Kasus untuk proses pembelajaran
Pria usia 65 tahun, lama bekerja di Stasiun Pengisian Bahan Bakar Umum (SPBU),
datang ke Instalasi Rawat Darurat dengan keluhan utama kencing berwarna merah
sejak 3 minggu sebelumnya, disertai gumpalan darah. Tidak ada keluhan nyeri
maupun panas badan. Dalam 1 malam, penderita bisa buang air besar > 8 kali. 3 bulan
terakhir penderita merasa badannya lemas. Pemeriksaan fisik tidak menunjukkan
kelainan, sedangkan pemeriksaan darah lengkap menunjukkan Hb = 7,2 gr%. Tidak
ada keganasan pada pemeriksaan sitologi urin. Thoraks foto dalam batas normal dan
pada USG buli terdapat gambaran massa hipoechoic dengan DD: blood clot.
Diskusi :
1. Bagaimanakah patofisiologi terjadinya penyakit pada penderita tersebut di atas
?
2. Tindakan apa yang perlu dilakukan pertama kali pada penderita di atas untuk
menyokong diagnosis ?
3. Deskripsi apa saja yang diharapkan pada hasil pemeriksaan patologi anatomi
pada penderita tersebut di atas ?
Rangkuman Diskusi :
Pada penderita di atas, bahan bakar yang termasuk golongan aromatic amine yang
dihirup selama bertahun-tahun dapat menyebabkan degenerasi keganasan pada
mukosa buli. Jenis karsinoma buli yang terjadi biasanya adalah karsinoma sel
transisional.
Tindakan yang pertama kali perlu dilakukan untuk menyokong diagnosis adalah
melakukan TUR Buli dan biopsi dasar buli untuk keperluan diagnostik sekaligus
staging.
Hasil pemeriksaan PA diharapkan menggambarkan ada tidaknya sel ganas, jenis sela
ganasnya, derajat invasi dan ekstensibilitas serta grading-nya.
Penilaian Kompetensi
• Hasil observasi selama proses alih pengetahuan dan ketrampilan
• Hasil kuesioner
• Hasil penilaian peragaan keterampilan
Instrumen penilaian kompetensi kognitif
Kuesioner sebelum sesi dimulai
Modul Tumor Buli
1. Minum kopi merupakan factor risiko terjadinya karsinoma buli
2. Sitologi urin sangat sensitif dan spesifik untuk mendeteksi karsinoma
buli
3. Penatalaksanaan karsinoma buli stadium 1 adalah TUR buli dan
Instilasi Kemoterapi Intravesica
S/B
S/B
S/B
Modul Tumor Buli
1. Berikut adalah tanda dan gejala dari penderita karsinoma buli, kecuali :
a. Kencing darah
b. Sering kencing
c. Tidak bisa kencing mendadak
d. Nyeri saat kencing
2. Pilihan obat kemoterapi pada penderita karsinoma buli adalah sebagai
berikut, kecuali :
a). Metothrexate
b). Vinblastine
c). Adriamycin
d). Xeloda
2. Regimen untuk instilasi kemoterapi intravesica yang digunakan di
Indonesia adalah :
a. BCG
b. Mitomycin-C
c. Cyclophosphamide
Tumor Buli
Tumor pada buli dapat dikelompokkan menjadi :
A. Tumor urotelial
B. Tumor non-urotelial
C. Tumor epithelial
A. Tumor Urotelial Buli
Urotelium kandung kemih (buli) normal terdiri dari 3-7 lapisan, meliputi basal
cell , intermediate cell dan superficial cell.
Lapisan yang paling superficial
mengandung sel berkuran besar, rata dan berbentuk seperti payung. Urotelium terletak
pada lamina propria membrane basalis. Pada lamina propria ini terdapat tunika
muskularis mukosa yang terdiri dari otot polos. Pada karsinoma urotelial, lapisan
inilah yang mengalami degenerasi atau proses keganasan. Tumor urotelial buli
meliputi :
§
Karsinoma Insitu (CIS)
CIS dapat memberikan gambaran mukosa buli yang eritematous dan seringkali
tidak tampak secara endoskopik. Gambaran histopatologi biasanya adalah
karsinoma sel transisional dengan poorly differentiated grade. Pemeriksaan
sitologi urine memberikan hasil yang positif pada 80%-90% penderita. CIS
didapatkan pada 20-75% penderita karsinoma buli jenis high grade.
§
Karsinoma Sel Transisional (Transtitional Cell Carcinoma = TCC)
Lebih dari 90% karsinoma buli merupakan karsinoma sel transisional (TCC).
Konsensus ahli patologi WHO menyebut TCC sebagai karsinoma urotelial.
Pada keganasan ini terjadi proliferasi abnormal urotel (sel transisional) buli.,
perubahan maturasi sel, peningkatan rasio inti-sitoplasma, inti sel yang lebih
prominen serta penambahan jumlah mitosis.
Pola pertumbuhannya dapat
berbentuk papiler, sessile, infiltratif, nodular, mixed serta pertumbuhan
intaepitelial yang datar (flat). 70% tumor buli berbentuk papilar, 10%
berbentuk nodular dan 20% berbentuk mixed.
Karsinoma urotelial memiliki potensi yang besar untuk menjadi ganas, oleh
karena itu dapat mengandung spindle cell. squamous cell ataupun
adenocarcinoma.
Penyebarannya dapat secara limfatik, hematogen dan implantasi secara
langsung.
§
Karsinoma Sel Skuamosa (squamous cell carcinoma)
Prevalensi karsinoma sel skuamosa berbeda antar negara. Di Inggris sekitar
1%, di Amerika Serikat sekitar 3-7% dan di Mesir sekitar 75%. Dapat
dikategorikan menjadi Bilharziasis squamous cell carsinoma dan Nonbilharziasis squamous cell carcinoma. *0% penyebab keganasan ini di Mesir
adalah schiztosoma haematobium. Jenis bilharziasis biasanya berbentuk
nodular, exophytic dan fungating. Gambaran histopatologi biasanya adalah
well differentiated.
Jenis non-bilharziasis biasanya disebabkan oleh iritasi kronis, meliputi
penggunaan katater jangka panjang seperti pada penderita paraplegia, infeksi
saluran kemih kronis atau divertikulum buli. Sitologi urin tidak terlalu sensitif
untuk mendeteksi keganasan jenis ini, namun akhir-akhir ini para ahli
berpendapat bahwa psoriasin yang diproduksi tumor cukup spesifik untuk
mendeteksi jenis keganasanini.
§
Adenokarsinoma
Insidensnya sekitar 2%dari seluruh karsinoma buli primer. Dikategorikan
menjadi primary vesical, urachal dan metastatic.
Jenis primary vesical adenocarcinoma banyak didapatkan pada daerah basis
atau dome dari buli. Sebagian besar poorly differentiated dan sangat invasif.
§
Urachal Carcinoma
Merupakan jenis yang sangat jarang, bila ada biasanya memberikan gambaran
hsitopatologi adenocarcinoma. Dapat juga sel transisional, sel skuamosa
ataupun sarcoma. Letaknya dibagian luar buli. Biasanya metastase ke
lymphnode iliaka dan inguinal, paru, omentum, liver dan tulang.
§
Adenokarsinoma Metastasis
Jenis invasif adenokarsinoma ini biasanya terletak di rectum, lambung,
endometrium, payudara, ovarium dan prostate.
B. Tumor Non-Urotelial Buli
§
Small Cell Carcinoma (SCC)
SCC buli diyakini berasal dari neuroendocrine stem cells atau dendritic cells.
Dapat terdapat bersamaan dengan TCC pada buli. Merupakan tumor yang
sangat agresif dan dalam waktu yang singkat dapat menyebar kedalam
pembuluh darah serta menginvasi otot.
§
Carcinosarcoma
Merupakan tumor yang sangat ganas mengandung komponen mesenkimal dan
epitelial. Komponen mesenkimal biasanya merupakan kondrosarkoma atau
osteosarkoma. Sedangkan komponen epitelial dapat merupakan TCC, SCC
ataupun adenokarsinoma. Menyerang pria di usia pertengahan. Bila tidak
dilakukan tindakan agresif seperti radical cystectomy, radiasi dan atau
kemoterapi, memberikan prognosis yang buruk.
§
Metastatic Carcinoma
Pada buli dapat terjadi metastase tumor yang asal primernya di organ lain
seperti prostat, ovarium, uterus, ginjal, tulang, payudara, melanoma primer,
lambung, lymphoma dan leukemia.
C. Tumor Non-Epitelial Buli
Sekitar 1-5% tumor buli berasal dari non-epitelial.
§
Neurofibroma
Merupakan tumor jinak pada buli,
berasal dari pertumbuhan berlebihan
schwan sel. Pada buli, neurofibroma muncul tumbuh dari ganglia di dinding
buli. Memberikan gambaran yang positif pada pengecatan menggunakan
collagen type IV dengan teknik imunohistokimia. Walaupun jarang, dapat
mengalami degenerasi keganasan menjadi neurofibrosarcoma.
§
Pheochromocytoma
Insidensnya sekitar 1% dari seluruh tumor pada buli. Biasanya berasal dari sel
paraganglion di dinding buli pada daerah trigonum. Dapat terjadi pada pria
maupun wanita, berusia antara 20-40 tahun. 10% bersifat ganas dan dapat
mengadakan metastasis ke kelenjar getah bening regional maupun metastasis
jauh. Terapi definitifnya adalah partial cystectomy dengan eksisi komplit dari
tumor. TUR buli merupakan kontra indikasi karena dapat menyebabkan krisis
hipertensi.
§
Lynphoma Primer
Merupakan tumor buli jenis non-epitelial nomor 2 terbanyak. Histopatologis
menggambarkan folikel berbentuk limphoid yang terletak submukosal. Wanita
lebih sering terkena, dengan predileksi usia 40-60 tahun. Penatalaksanaannya
sama dengan limphoma di bagian lain.
§
Angiosackoma
Sarang jarang terdapat di buli. Seluruh penderitanya mengalami gross
haematuria yang masif serta mengancam jiwa. Mengandung vascular channel
yang emngalami proliferasi. Seringkali metastase secara hematogen danjarang
ke lymphnode regional.
§
Leiomyosarcoma
Sarckoma yang paling sering terdapat di buli. Pria 2 kali lebih sering
dibanding wanita. Gambarannya menyerupai massa ulseratif atau nodul di
submukosa. Inti sel abnormal yang membedakan leiomyosarcoka dengan
leiomyoma. Perlu secara agresif dilakukan ekstirpasi.
§
Rhabdomyosarcoma
Dapat terjadi pada segala usia, terutama pada anak. Memberikan gambaran
lesi polypoid pada bagian dasar buli, sehingga sering disebut sebagai sarcoma
botryoides. Sangat agresif dan tidak responsif
terhadap radioterapi dan
kemoterapi, dengan prognosis yang buruk.
Selanjutnya akan dibahas secara lebih rinci tentang karsinoma sel transisional buli
(transitional cell carcinoma of the bladder), mengingat lebih dari 90% tumor buli
merupakan jenis ini.
Karsinoma Buli
Batasan
Karsinoma buli adalah proses keganasan yang terjadi pada kandung kemih (buli).
Untuk kepentingan terapeutik, karsinoma buli dikategorikan menjadi karsinoma buli
superfisial (non-muscle invasive bladder cancer) dan karsinoma buli invasif (muscle
nvasive bladder cancer). Disebut karsinoma buli superfisial, bila proses keganasan
terjadi hanya sebatas lapisan subepitelial atau submukosa dan belum mencapai lapisan
otot dari buli. Bila sudah mencapai otot, disebut sebagai karsinoma buli invasif.
Epidemiologi
Insiden karsinoma buli pada tahun 2000 di Amerika Serikat diperkirakan sebanyak
53.200 orang, dengan probabilitas pria 2,5 kali lebih besar dibanding wanita.
Karsinoma buli merupakan jenis keganasan terbanyak nomor 4 pada pria, setelah
karsinoma prostat, paru dan kolorektal. Pada wanita, merupakan keganasan terbanyak
nomor 8 dengan angka kejadian sekitar 2,5% dari seluruh keganasan.
Terdapat 12.200 kasus kematian yang disebabkan oleh karsinoma buli di Amerika
Serikat pada tahun 2000. Keganasan ini merupakan penyebab kematian pada pria
sebanyak 2,9% dari seluruh kematian akibat kanker, sedangkan pada wanita sebanyak
1,5%.
Dapat terjadi pada seluruh usia, bahkan pada anak. Median usia adalah 69 tahun pada
pria dan 71 tahun pada wanita.
Faktor Risiko
Faktor risiko yang diduga sebagai penyebab karsinoma buli adalah :
§
Aromatic amines, yang banyak digunakan oleh industri percetakan,
besi, aluminium, cat, gas dan pengolahan tar.
§
Rokok
§
Kopi
§
Pemanis buatan
§
Infeksi kronis (bakteri, virus, jamur ataupun parasit)
§
Analgesik yang berlebihan (phenacetin)
§
Radiasi pelvis
§
Regimen kemoterapi intravesikal (siklofosfamid)
§
Genetik
Klasifikasi
Untuk keperluan staging, sistem klasifikasi yang digunakan adalah TNM (Tumor,
Node, Metastases) Tahun 2002 yang telah diakui oleh UICC (Union International
Contre le Cancer) dan digunakan secara luas.
TNM Staging System for Bladder Cancer
Primary tumor (T)
TX
: Primary tumor cannot be assessed
T0
: No evidence of primary tumor
Ta
: Noninvasive papillary carcinoma
Tis
: Carcinoma in situ (i.e., flat tumor)
T1
: Tumor invades subepithelial connective tissue
T2
: Tumor invades muscle
pT2a : Tumor invades superficial muscle (inner half)
pT2b : Tumor invades deep muscle (outer half)
T3
: Tumor invades perivesical tissue
pT3a : Microscopically
pT3b : Macroscopically (extravesical mass)
T4
: Tumor invades any of the following: prostate, uterus,vagina, pelvic
wall, or abdominal wall
T4a : Tumor invades the prostate, uterus, vagina
T4b : Tumor invades the pelvic wall, abdominal wall
Regional lymph nodes (N)
NX
: Regional lymph nodes cannot be assessed
N0
N1
N2
: No regional lymph node metastasis
: Metastasis in a single lymph node, ≤ 2 cm in greatest dimension
: Metastasis in a single lymph node, > 2 cm but ≤ 5 cm in greatest
dimension; or multiple lymph nodes, ≤ 5 cm ingreatest dimension
: Metastasis in a lymph node, > 5 cm in greatest dimension
N3
Distant metastasis (M)
MX : Distant metastasis cannot be assessed
M0
: No distant metastasis
M1
: No distant metastasis
Adapted from : Urinary bladder. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York
NY: Springer, Copyright 2002, 335–340.
Sistem untuk grading karsinoma buli menggunakan klasifikasi WHO Tahun 2004 :
§
Urothelial papiloma
§
Papillary urothelial neoplasm of low malignant potential (PUNLMP)
§
Low-grade papillary urithelial carcinoma
§
High-grade papillary urothelial carcinoma
Gejala dan Tanda
Gejala yang sering dikeluhkan oleh penderita karsinoma buli adalah hematuria tanpa
rasa nyeri (painless haematuria). Pada penderita karsinoma buli TaT1Tis, jarang
mengeluh adanya nyeri pada kandung kemih, iritasi buli, disuria atau urgency. Bila
keluhan tersebut tidak ada, Tis perlu dicurigai.
Pada beberapa penderita karsinoma buli invasif, bisa didapatkan keluhan disuria,
frekuensi, nyeri pelvis dan urgency. Gejala obstruksi saluran kemih biasanya
didapatkan pada penderita stadium lanjut.
Pada karsinoma buli superfisial, biasanya tidak didapatkan tanda khusus saat
pemeriksaan fisik. Sedangkan pada karsinoma buli invasif yang locally advanced,
dapat diraba adanya massa pada pelvis.
Diagnosis
Diagnosis karsinoma buli dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
serta pemeriksaan penunjang.
Pada anamnesis didapatkan keluhan hematuria tanpa rasa nyeri, dan terkadang gejala
iritatif ataupun obstruktif saluran kemih. Bisa saja penderita karsinoma buli datang ke
rumah sakit dengan keluhan tidak bisa buang air kecil yang disebabkan retensio urin
akibat clot. Pemeriksaan fisik tidak menunjukkan tanda yang spesifik, kecuali pada
stadium lanjut-lokal berupa massa fixed yang teraba di daerah pelvis.
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah :
§
Darah lengkap dan urin lengkap
Kadar hemoglobin dapat rendah akibat hematuria. Sedangkan pada
pemeriksaan urinalysis, didapatkan kadar eritrosit yang banyak
§
Foto polos abdomen
Bila dikombinasikan dengan USG, dapat digunakan untuk diagnosis etiologi
dari hematuria.
§
USG
Dapat mendeteksi adanya massa bila cukup besar, baik di dalam buli maupun
sepanjang traktus urinarius bagian atas
§
IVP
Akan tampak adanya filling defect bila terdapat massa di dalam buli
§
Sitologi urin
Merupakan marker dengan spesifisitas yang tinggi untuk karsinoma buli.
Sensitivitasnya sekitar 80% untuk karsinoma buli jenis high grade dan Tis,
namun sangat rendah untuk jenis low grade.
§
Petanda tumor buli
Beberapa petanda tumor yang telah banyak terbukti dapat mendeteksi
karsinoma buli adalah :
o BTA
o NMP-22
o Immunocyt
o BCLA-4
Tidak ada satupun petanda tumor yang secara bersamaan sensitif maupun
spesifik untuk mendeteksi karsinoma buli. Kombinasi beberapa petanda tumor
dapat meningkatkan sensitifitas serta spesifisitas. Saat ini banyak dilakukan
penelitian tentang penggunaan proteomic dan genomic dalam mendeteksi
karsinoma buli.
§
Sistoskopi diagnostik
Sistoskopi diagnostik dapat dilakukan untuk secara a-view melihat ada
tidaknya tumor dalam buli
§
TUR Buli
Reseksi transurethral pada buli perlu dilakukan untuk menentukan staging.
Reseksi tumor dan biopsi dasar buli dapat memberikan gambaran tentang
stadium karsinoma buli dan pola histopatologinya. Kauterisasi sebaiknya
dihindari mengingat dapat merusak jeringan buli yang direseksi maupun
biopsi.
Re-TUR Buli dapat dilakukan bila :
o reseksi yang pertama belum tuntas
o terdapat tumor buli yang multipel
o terdapat tumor buli yang besar
o hasil pemeriksaan histopatologi sebelumnya tidak menggambarkan
adanya otot buli
§
Biopsi buli
Biopsi buli (cold cup biopsy) perlu dilakukan bila sitologi urin menunjukkan
hasil adanya keganasan pada buli, atau secara a-view tampak daerah urotel
yang tidak normal menyerupai keganasan.
Staging
Staging mutlak perlu dilakukan pada karsinoma buli, mengingat penatalaksanaan
selanjutnya mengacu pada staging yang telah dilakukan. Tahapan staging adalah
sebagai berikut :
1. Staging untuk menentukan T (tumor) :
§
TUR Buli dan bimanual palpasi
Saat dilakukan TUR Buli, perlu dilakukan evaluasi ekstensi tumor
secara visual pada otot dan perivesical fat. Sekaligus, perlu dilakukan
biopsi urethra prostatika pada pria dan biopsi bladder neck pada
wanita. Bimanual palpasi sebelum dan sesudah TUR Buli perlu
dilakukan untuk menentukan ada tidaknya massa dan apakah tumor
telah melekat pada dinding buli atau belum.
§
Pencitraan :
o IVP
o USG
o CT Scan
o MRI
2. Staging untuk menentukan N (node) :
§
Lymphadenectomy
3. Staging untuk menentukan M (metastases) :
§
Foto thorax, untuk mendeteksi metastasis pada paru
§
Bone scan, untuk mendeteksi metastasis pada tulang, dikerjakan bila
ada keluhan muskuloskeletal
§
USG, untuk mendeteksi metastasis pada hepar
Terapi /Tindakan
Terapi atau tindakan terbagi menjadi 2, yaitu terapi untuk karsinoma buli superfisial
(Tis, Ta, T1) dan terapi untuk karsinoma buli invasif (T2,T3 dan T4) :
A. Terapi karsinoma buli invasif
1. Radical cystectomy
Radical cystectomy masih merupakan gold standard di sebagian besar negara
di dunia untuk karsinoma buli invasif. Alternatif selain radikal cystectomy
adalah radioterapi dengan atau tanpa kemoterapi sebagai lini pertama.
Indikasi untuk radical cystectomy adalah :
§
T2-T4a, N0-NX, M0.
§
Tumor superfisial dengan risiko tinggi (T1 G3; Tis yang resisten
terhadap BCG) dan atau rekurens
§
Tumor papilar yang ekstensif
Selain radical cystectomy :
§
Kemo-radioterapi pra maupun pasca operasi tidak perlu dilakukan
§
Perlu dilakukan limited lymph node dissection
§
Preservasi urethra dapat dilakukan, bila margin bebas tumor
Salvage cystectomy dapat dilakukan bila :
§
Terapi non-bedah gagal
§
Relaps setelah terapi bladder sparing
§
Non-TCC
Kontra indikasi cystectomy :
10. Adanya faktor ko-morbid yang berat
11. Penderita tidak bersedia menjalani operasi berisiko
2. Radioterapi
§
Dosis radioterapi untuk kepentingan kuratif adalah 60 – 66 Gy, dengan
dosis harian maksimal 1,8 – 2 Gy selama 6-7 minggu.
§
Dosis radioterapi untuk kepentingan paliatif adalah 3 x 7 Gy atau 10 x
3-3,5 Gy.
§
Kombinasi radioterapi dengan kemoterapi golongan Cisplatin dapat
diberikan
3. Kemoterapi
§
Neoajuvan kemoterapi :
o Indikasinya untuk karsinoma buli invasif T2-T4a
o Diberikan sebelum cystectomy atau radioterapi
o Menggunakan regimen metothrexate, vinblastine, adriamycin
dan cisplatin (MVAC) atau CMV
§
Kemoterapi pada kasus metastasis :
o Kombinasi MVAC dan GC (gemcitabine plus cisplatin)
4. Follow up
Follow up perlu dilakukan pada penderita karsinoma buli invasif yang telah
menjalani cystectomy dan radioterapi agar kekambuhan lokal dan metastasis
jauh dapat dideteksi sedini mungkin serta segera diambil langkah terapi
selanjutnya. Follow up pertama kali dilakukan 3 bulan pasca cystectomy atau
radioterapi.
4.1 Pemeriksaan yang perlu dilakukan 3 bulan pasca cystectomy :
o Pemeriksaan fisik
o Serum kreatinin dan analisis gas darah
o Analisis urin
o USG ginjal, hepar dan retroperitoneum
o Thorax foto
4.1 Pemeriksaan yang perlu dilakukan 3 bulan pasca radioterapi :
o Pemeriksaan fisik
o Serum kreatinin dan analisis gas darah
o Analisis urin
o USG ginjal, hepar dan retroperitoneum
o CT Scan pelvis
o Sistoskopi dan sitologi urin
o Thorax foto
B. Terapi karsinoma buli superfisial
1. TUR Buli
2. Instilasi kemoterapi tunggal pasca TUR Buli
Instilasi yang diberikan segera setelah TUR Buli dilakukan, dapat mengurangi
angka kekambuhan sebesar 40%. Regimen yang biasa diberikan adalah
Mitomycin-C dengan dosis 1 x 40 mg, setiap minggu selama 6-7 minggu.
3. Imunoterapi menggunakan instilasi BCG
4. Follow up
4.1 Penderita karsinoma buli superfisial dengan risiko rendah (Ta G1) perlu
menjalani cystoscopy 3 bulan pasca terapi. Bila tidak didapatkan tanda
kekambuhan atau progresif, maka cystoscopy tiap 9 bulan selama 5 tahun
perlu dilanjutkan
4.2 Penderita dengan risiko tinggi juga perlu menjalani cystoscopy 3 bulan
pasca terapi. Bila tidak didapatkan keganasan atau progresif, maka
cystoscopy perlu dilanjutkan tiap 3 bulan selama 2 tahun, tiap 4 bulan pada
tahun ketiga, dan tiap 6 bulan sampai tahun kelima. IVU tiap tahun sekali
perlu juga dilakukan
4.3 Penderita dengan risiko sedang perlu menjalani follow up diantara kedua
kategori penderita yang telah disebutkan diatas, dan disesuaikan dengan
kondisi penderitanya.