bab 2. tinjauan pustaka - Universitas Sumatera Utara

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1.
Fisiologi Nyeri
Guide to Physical Therapist Practice menyatakan nyeri adalah sensasi yang
mengganggu yang disebabkan penderitaan atau sakit.3 Sejak awal tahun
1980, pemahaman fetus dan bayi baru lahir dapat merasakan nyeri
meningkat. Nyeri pada bayi baru lahir merupakan suatu hal komplek yang
berasal dari perbedaan sumber dan tipe nyeri yang mempengaruhi berbagai
reseptor dan mekanisme yang berhubungan dengan sistem syaraf.5
Pada usia gestasi 20 sampai 24 minggu jumlah dan tipe nosiseptor
perifer telah sama dengan dewasa sehingga densitas nosiseptor bayi per
satuan luas kulit lebih tinggi dibanding dewasa. Mielinisasi yang belum
sempurna baik pada serat saraf A delta dan C di perifer maupun saraf
spinalis pernah diajukan sebagai dasar pendapat bahwa neonatus tidak
merasakan nyeri. Namun pada orang dewasa impuls nyeri juga paling
banyak dibawa oleh serat C yang tidak bermielin dan serat A yang bermielin
tipis.12 Mielinisasi dan maturasi susunan saraf dapat dilihat pada gambar 2.1.
Universitas Sumatera Utara
Gambar 2.1. Skema diagram perkembangan persepsi sensori kulit, mielinisasi jalur nyeri,
maturasi neokorteks dan pola EEG pada fetus dan neonatus7
Setelah suatu stimulus nyeri, impuls dari serabut saraf aferen akan
diteruskan ke korda spinalis yang dapat menyebabkan spasme otot sehingga
timbul withdrawal reflex.12 Sensitisasi sentral dapat terjadi pada korda spinalis
imatur.7,12
Stimulasi
reseptor
N-methyl
D-aspartate
(NMDA)
akan
meningkatkan eksitabilitas neuron di sekitarnya (wind-up phenomena).1,7,12
Hal ini akan menyebabkan bayi mengalami penurunan ambang nyeri
(hiperalgesia) dan peningkatan respons nyeri jaringan sekitar (alodynia).
Pada daerah yang mengalami nyeri terjadi pertumbuhan jumlah saraf
sensoris baru (hiperinervasi). Hiperinervasi akan lebih nyata dan lebih lama
bila terjadi pada periode perkembangan awal dibandingkan apabila terjadi
pada usia yang lebih dewasa.12
Bayi baru lahir telah mampu mensekresi katekolamin dan kortisol pada
keadaan stres. Peningkatan kadar kortisol setelah suatu stimulus nyeri juga
Universitas Sumatera Utara
terlihat di saliva. Bahkan janin dalam kandungan yang mengalami prosedur
invasif
menunjukkan
peningkatan
kadar
kortisol
dan
beta-endorfin.
Perubahan fisiologi dan biokimia yang terjadi memungkinkan respon nyeri
diukur secara obyektif.7
2.2.
Dampak nyeri pada bayi baru lahir
Beberapa tahun yang lalu dipercaya bahwa bayi tidak merasa sakit karena
sistem syaraf mereka yang belum sempurna.4 Bayi baru lahir dapat
menunjukkan nyeri secara non verbal. Hal ini terlihat pada tabel berikut:
Tabel 2.1. Respon nyeri pada bayi4
Perubahan fisiologis
Perubahan perilaku
Perubahan Biokimia
Peningkatan:
Denyut jantung
Tekanan darah
Pernafasan
Konsumsi oksgen
Mean airway pressure
Kekuatan otot
Tekanan intrakranial
Perubahan ekspresi wajah
Meringis
Screwing up of eyes
Nasal flaring
Lekuk
nasolabial
yang
dalam
Lidah membelok
Pipi bergetar
Peningkatan sekresi
Kortisol
Katekolamin
Glukagon
Hormon pertumbuhan
Renin
Aldosteron
Hormon antidiuretik
Perubahan autonom
Midriasis
Berkeringat
Merona
Pucat
Pergerakan tubuh
Jari mengepal
Trashing of limbs
Arching of back
Mengangkat kepala
Penurunan sekresi:
Insulin
Ekspresi wajah merupakan suatu parameter yang paling sensitif untuk
menyatakan nyeri. Penelitian menunjukkan bahwa ekspresi ini dapat dibaca
bahkan oleh orang awam. Ekspresi wajah yang diperlihatkan bayi yang
mengalami nyeri yaitu kerutan di dahi dan di antara alis, mata terpejam rapat,
lipatan naso-labial menjadi lebih dalam, bibir terbuka, mulut terbuka, mulut
Universitas Sumatera Utara
tertarik secara horizontal dan vertikal, lidah terjulur kaku (taut tounge), pipi
bergetar (chin quiver).7,12
Ekspresi ini dipengaruhi oleh usia gestasi dan keadaan bayi saat
stimulus nyeri diberikan. Perubahan ekspresi wajah segera terlihat apabila
sebelumnya bayi berada dalam keadaan tenang dan waspada, dan menjadi
kurang jelas apabila bayi sedang tidur tenang. Satu penelitian menyatakan
bahwa ekspresi wajah bayi perempuan lebih nyata dibandingkan laki-laki
walaupun hasil pengukuran skala nyeri multi-dimensionalnya tidak berbeda.12
Ada banyak faktor yang mempengaruhi persepsi dan respon nyeri
pada bayi baru lahir antara lain: usia gestasi, jenis kelamin, kesadaran, jenis
stimulus, status kesehatan, jenis kelahiran, berat penyakit, dan sebagainya.1,4
Suatu penelitian tahun 1994 menyatakan bahwa bayi yang lahir
kurang bulan menunjukkan respon terhadap nyeri lebih sedikit dibandingkan
dengan bayi yang cukup bulan. Bayi dengan tahapan tidur dalam akan
kurang menunjukkan ekspresi wajah dibandingkan bayi yang sadar saat
prosedur invasif minor.13
Universitas Sumatera Utara
A
B
C
D
Gambar 2.2. Foto wajah bayi cukup bulan yang diambil dari 4 situasi yang berbeda:
istirahat (A), stimulus cahaya (B), heel friction (C), punksi vena (D)14
2.3.
Skala nyeri
Ada banyak metode untuk menilai beratnya nyeri pada bayi baru lahir (lihat
tabel 2.2). Respon fisiologis dan perilaku merupakan indikator yang sangat
sensitif namun tidak spesifik. Respon tersebut juga dipengaruhi oleh keadaan
bayi sesaat sebelum nyeri dirasakan, apakah bayi tidur atau terjaga, berapa
lama setelah makan, usia gestasi.4 Meskipun demikian penilaian respon
fisiologis dan perilaku tetap merupakan metode yang paling mudah dan dapat
diandalkan untuk menilai tingkat nyeri pada neonatus.12
Universitas Sumatera Utara
Tabel 2.2. Skala nyeri yang digunakan pada bayi.4
Berdasarkan perubahan perilaku
•
•
•
•
Neonatal Facial Coding System (NFCS)
Infant Body Coding System (IBCS)
Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)
Pain Assestment in Neonates (PAIN)
•
•
•
•
Liverpool Infant Distress Scale (LIDS)
Neonatal Assesment of Pain Inventory
Behavioral Pain Score
Clinical scoring system
Kombinasi fisiologis dan perubahan perilaku
• Neonatal Postoperative Scale (CRIES) • Pain Assessment Tool (PAT)
• Scale For Use in Newborn (SUN)
• Premature Infant Pain Profile (PIPP)
Penggunaan suatu skala nyeri pada berbagai jurnal menunjukkan
bahwa skala nyeri tersebut merupakan skala nyeri yang sahih. American
Academy of Pediatrics menyatakan PIPP, NFCS, CRIES, NIPS sebagai skala
nyeri yang dapat diandalkan.15,16
Premature Infant Pain Profile merupakan skala nyeri yang banyak
digunakan pada bayi usia nol sampai tiga bulan, baik bayi kurang bulan
maupun cukup bulan.17,18 Premature Infant Pain Profile memiliki tujuh
indikator yang merupakan skala nyeri multidimensional karena menilai
parameter fisiologis, perilaku, dan usia gestasi. Nilai PIPP berkisar antara nol
sampai 21 yaitu kurang dari enam menunjukkan tidak nyeri atau nyeri
minimal, nilai antara tujuh sampai 12 menunjukkan nyeri sedang, dan nilai
lebih dari 12 menunjukkan nyeri hebat yang biasanya membutuhkan
intervensi farmakologi dan non-farmakologi. Nilai tertinggi untuk bayi kurang
bulan yaitu 21 dan untuk cukup bulan 18.17
Cara melakukan penilaian skala nyeri PIPP yaitu pertama dengan
menentukan usia gestasi, kemudian nilai tahapan perilaku 15 detik sebelum
prosedur invasif dimulai, dicatat data dasar laju jantung dan saturasi oksigen.
Observasi bayi selama 30 detik setelah prosedur invasif, jumlahkan seluruh
skor perubahan ekspresi wajah dan parameter fisiologis.17
Universitas Sumatera Utara
Tabel 2.3. Premature Infant Pain Profile (PIPP)17
Proses
Indikator
Deskripsi nyeri
0
Nilai
1
2
3
32 minggu –
35 minggu
6 hari
Tenang/terban
gun,
mata
terbuka, tidak
ada
gerakan
wajah
28minggu –
31 minggu
6 hari
Aktif/tertidur
mata tertutup,
ada gerakan
wajah
< 28 minggu
-
-
Meningkat
5-14 denyut
per menit
Meningkat
15 - 24 denyut
per menit
Tenang/terti
dur,
mata
tertutup,
tidak
ada
gerakan
wajah
Meningkat
> 25 denyut
per menit
Usia
Gestasi
>36
minggu
Skor 15 detik
sebelum mulai
Tahapan
perilaku
Rekam
rerata
laju jantung:
Evaluasi
bayi
setelah 30 detik
Laju
jantung
maksimal
Aktif/bang
un, mata
terbuka,
ada
gerakan
wajah
Meningkat
0-4 denyut
per menit
Rekam
rerata
oksigen saturasi
Evaluasi
bayi
setelah 30 detik
Saturasi
oksigen
minimal
Turun
0 - 2,4 %
Turun
2,5 - 4,9 %
Turun
5 - 7,4 %
Turun
> 7,5 %
-
Observasi bayi
setelah 30 detik
Kerutan
dahi
Tidak ada
(< 9%
waktu
observasi)
Minimal
(10-39%
waktu
observasi)
Sedang
(40-69%
waktu
observasi)
Maksimal
(> 70%
waktu
observasi)
-
Observasi bayi
setelah 30 detik
Mata
tertutup
rapat
Tidak ada
(< 9%
waktu
observasi)
Minimal
(10-39%
waktu
observasi)
Sedang
(40-69%
waktu
observasi)
Maksimal
( > 70%
waktu
observasi)
-
Observasi bayi
setelah 30 detik
Lipatan
nasolabial
mendalam
Tidak ada
(< 9%
waktu
observasi)
Minimal
(10-39%
waktu
observasi)
Sedang
(40-69%
waktu
observasi)
Maksimal
( > 70%
waktu
observasi)
-
2.4.
-
Manajemen nyeri pada bayi baru lahir
Tujuan tatalaksana nyeri pada bayi baru lahir yaitu untuk mengurangi
intensitas, durasi nyeri dan membantu bayi mengendalikan rasa nyeri.1,4
Berbagai intervensi farmakologi dan non-farmakologi yang dapat
digunakan untuk mengurangi rasa nyeri. Intervensi farmakologi yang
Universitas Sumatera Utara
diberikan meliputi pemberian opioid, sedatif, anastesi regional, anastesi
topikal, dan analgesik-non-steroid.17
Semua intervensi yang digunakan untuk mengendalikan rasa nyeri
tanpa obat-obatan disebut intervensi non-farmakologi. Intervensi nonfarmakologi lebih disukai untuk prosedur invasif ringan dengan efek samping
yang minimal.1,4
Intervensi non-farmakologi yang diteliti dan efektif mengurangi rasa
nyeri antara lain: posisi, metode kangguru, larutan sukrosa, ASI, dan nonnutritive sucking (NNS).4,19
Berikut ini merupakan rekomendasi terapi saat prosedur yang
menimbulkan nyeri dilakukan (tabel 2.4.):
Tabel 2.4. Tabel rekomendasi prosedur terapi untuk mengurangi nyeri2
PROSEDUR
TERAPI
Heel lance
sukrosa dengan NNS, dibedung, containment, metode kangguru, lancet
Punksi vena
sukrosa dengan NNS, dibedung, containment, facilitated tucking, farmakologi (EMLA)
Punksi arteri
sukrosa dengan NNS, dibedung, containment, facilitated tucking, farmakologi (EMLA,
lidokain)
sukrosa dengan NNS, farmakologi (EMLA dan lidokain)
farmakologi(opioid, sedasi, pelumpuh otot, lidokain topikal)
Punksi lumbal
Intubasi
Injeksi
hindari injeksi subkutan dan intramuskular, sukrosa dengan NNS, dibedung,
containment, farmakologi (EMLA)
Chest tube
sukrosa dengan NNS, farmakologi (lidokain subkutan, opioid)
Kateter umbilikus
sukrosa dengan NNS, dibedung, containment, facilitated tucking
Central line
sukrosa dengan NNS, dibedung, containment, facilitated tucking, farmakologi (EMLA,
lidokain subkutan, opioid)
sukrosa dengan NNS, dibedung, containment, facilitated tucking, farmakologi (opioid)
Suction
endotrakel
Pipa nasogaster
Sirkumsisi
sukrosa dengan NNS, dibedung, containment, facilitated tucking
sukrosa dengan NNS, farmakologi (EMLA, lidokain)
Periksa mata
sukrosa dengan NNS, farmakologi (anastesi lokal)
Universitas Sumatera Utara
2.5. Air Susu Ibu (ASI)
Pada beberapa penelitian sebelumnya mengatakan bahwa beberapa rasa
tertentu mengurangi nyeri pada bayi baru lahir.20 Air Susu Ibu telah terbukti
memiliki efek analgetik untuk mengurangi rasa nyeri pada bayi baru
lahir.4,9,19,21
Suatu penelitian mengatakan bahwa 2 ml susu yang mengandung
lemak, komponen protein, atau rasa manis dapat mengurangi nyeri dengan
berkurangnya tangisan bayi.22
Penelitian tahun 2002 pada 30 neonatus sehat, cukup bulan dimana
15 bayi diberikan ASI dan 15 bayi sebagai kontrol dilakukan pembedungan.
Dari penelitian ini dihasilkan pemberian ASI selama prosedur pengambilan
darah dapat mengurangi tangisan, meringis, dan mencegah kenaikan denyut
nadi pada bayi baru lahir.9
Suatu uji acak klinis pada 180 bayi baru lahir yang dilakukan punksi
vena dibagi atas kelompok yang diberi ASI, dipeluk ibunya tanpa pemberian
ASI, diberi 1 ml air steril dan diberi 1 ml 30% glukosa dengan kompeng . Dari
penelitian ini dibandingkan dan dihasilkan pemberian ASI efektif mengurangi
rangsang nyeri selama prosedur invasif pada bayi baru lahir.23
Suatu systematic review menyimpulkan bahwa menyusui atau
pemberian ASI lebih baik digunakan untuk mengurangi rasa nyeri saat
prosedur invasif dibandingkan dengan plasebo, posisi atau tanpa intervensi.
Universitas Sumatera Utara
Penggunaan glukosa/sukrosa sama efektifnya, namun ASI tetap lebih
dianjurkan karena lebih mudah dalam pemakaian.24
Suatu penelitian pada 101 bayi baru lahir yang membandingkan
kelompok menyusui dan sukrosa 25% sebanyak 1 cc selama prosedur invasif
dan dihasilkan menyusui lebih efektif mengurangi rasa nyeri.25
2.6. Non-nutritive sucking (NNS)
Non-nutritive sucking yaitu memasukkan dot ke mulut supaya bayi
menghisap, tanpa ASI atau susu formula untuk nutrisi. Non-nutritive sucking
yang diberikan pada bayi biasanya berupa kompeng yang dapat mengurangi
lama tangisan.4
Pada suatu
penelitian dinyatakan bahwa NNS merupakan pilihan
pertama di Neonatal Intensive Care Unit (NICU) untuk mengurangi nyeri.
NNS
dapat
mengurangi
nyeri
karena
stimulasi
dari
orotaktil
dan
mekanoreseptor ketika kompeng dimasukkan ke dalam mulut bayi. Hal ini
terjadi karena NNS dapat mentranmisi proses nosiseptik dengan sistem
endogen nonopioid namun hal ini belum diketahui secara pasti.1
Kompeng yang digunakan pada 354 bayi di Brazil dapat mengurangi
stres pada bayi dan tidak menghasilkan pengaruh negatif terhadap
pemberian makan.26 Pada tahun 1997 suatu penelitian menyatakan bahwa
penggunaan kompeng dan botol susu selama 5 hari pertama kehidupan tidak
mempengaruhi berkurangnya lama menyusui selama 6 bulan kehidupan.27
Universitas Sumatera Utara
Suatu meta analisis menyatakan bahwa penggunaan kompeng sebelum
prosedur invasif dapat mengurangi denyut jantung secara signifikan.28
Suatu penelitian di Prancis tahun 2002 pada 150 bayi baru lahir cukup
bulan yang akan dilakukan punksi vena, dimana dibandingkan pemberian
glukosa 30%, sukrosa 30%, dan kompeng. Dari penelitian ini dihasilkan efek
analgesik kompeng lebih efektif daripada larutan yang lainnya.11 Namun pada
penelitiannya yang lain pada bayi kurang bulan dihasilkan glukosa lebih
bermanfaat dibandingkan kompeng.10
Universitas Sumatera Utara
2.5.
Kerangka Konseptual
BAYI BARU LAHIR
Prosedur invasif minor:
- pengambilan sampel
darah melalui tumit
inflamasi
- suntikan iv,im
- pemeriksaan ROP
- dll
ASI
AKTIVASI SPINAL,
AKTIVASI NMDA
Aktivasi
takinin
NYERI AKUT
NON-NUTRITIVE SUCKING
SUKROSA ORAL
EKSITABILITAS NEURON
MENINGKAT
METODE KANGGURU
POSISI
MENURUNKAN AMBANG NYERI
MENINGKATKAN RESPON NYERI
•
•
•
•
•
PIPP
PIPP
Usia gestasi
Lama
ResponTangisan
perilaku
Laju jantung
Saturasi O2
Mimik muka
Keterangan:
Iv
: intravena
Im
: intramuscular
ROP : Retinopathy of Prematurity
NMDA : N-methyl-D-aspartate
ASI
: Air Susu Ibu
PIPP : Premature Infant Pain Profile
: Variabel yang diteliti
Gambar 2.3. Kerangka konsep penelitian
Universitas Sumatera Utara