Kegawatdaruratan Shock

By Ardhiles WK

Adalah sindrom penurunan perfusi ke jaringan
terutama organ vital. Ditandai kondisi lemah, pucat,
HR meningkat, BP menurun, urin output menurun,
dan kesadaran menurun. Hal ini menandakan
mekanisme hemodinamik dan transpor oksigen
lumpuh.
 Penyebab :
1. Dehidrasi karena berbagai sebab: muntah & diare
(sering), peritonitis
2. Luka bakar grade II – III, luas luka bakar > 30%
3. Perdarahan
- Perdarahan dalam tubuh atau keluar
Manifestasi klinis :
-
Perubahan perfusi perifer : ekstrimitas dingin, basah,
dan pucat. CRT > 2 detik
Takikardia
Pd keadaan lanjut : penurunan TD, penurunan produksi
urin, takipneu, tampak lemah, apatis, kesadaraan turun
Klasifikasi
Klinis
Pengelolaan
Dehidrasi ringan:
Kehilangan cairan tubuh
sekitar 5% BB
Nadi normal
Atau nadi sedikit meningkat
Selaput lendir kering
Haus
Badan lemas
Penggantian volume cairan
yang hilang dengan dg minum
atau infus cairan kristaloid (
Nacl 0,9% / Ringer Laktat/
Ringer asetat
Dehidrasi sedang: kehilangan
cairan tubuh sekitar 8% BB
Nadi cepat
Tekanan darah mulai turun
Selaput lendir kering
Oliguria
Tampak lesu dan lemas
Penggantian volume cairan
yang hilang dengan cairan
kristaloid ( Nacl 0,9% / Ringer
Laktat/ Ringer asetat
Dehidrasi berat : kehilangan
Nadi sangat cepat, kecil, sulit
cairan tubuh sekitar > 10% BB diraba
Tekanan darah turun
Anuria
Kesadaran menurun
Penggantian volume cairan
yang hilang dengan cairan
kristaloid ( Nacl 0,9% / Ringer
Laktat/ Ringer asetat

Pertolongan harus cepat diberikan yakni
menghentikan perdarahan dan mengganti
kehilangan darah dg infus cairan. Time
saving is life saving, jika tdk resiko kematian
sangat besar.

EBV (estimated blood volume 65 – 75
ml/kgBB, utk memudahkan EBV rata2
70ml/kgBB
Klasifikasi
Klinis
Pengelolaan
Klas I :
Kehilangan volume darah <
15% EBV (sekitar < 750ml)
Sedikit takikardia
Tdk perlu / cairan kristaloid
Kelas II :
Kehilangan darah 15-30%
EBV ( 750-1500ml)
Takikardia ( 100-120x/m)
Takipnea (20-30x/m)
Urin output turun (2030cc/jam)
Penggantian volume darah
yg hilang dg cairan kristaloid
sejumlah 2-4x volume darah
yg hilang
Kelas III :
Kehilangan darah 30-40%
EBV ( 1500-2000ml)
Takikardia > 120x/m
Takipnea (30-40x/m)
Urin output turun (5-15cc/jam)
Perubahan status mental
(confused)
Penggantian volume darah
yg hilang dg kristaloid dan
darah. Kristaloid 2-4x dan
darah sebanyak jumlah yg
hilang
Kelas IV :
Kehilangan darah > 40%
EBV ( > 2000ml)
Takipnea > 35x/m
Takikardia > 140 x/m
Perfusi pucat, dingin, basah,
perubahan mental hingga
penurunan kesadran. BP turun
Penggantian volume darah
yg hilang dg kristaloid dan
darah. Kristaloid 2-4x dan
darah sebanyak jumlah yg
hilang

Bila penderita tdk memperlihatkan perbaikan dari TTV sbg respon thd
pemberian cairan, maka hrs dipertimbangkan kemungkinan
1. bahwa ada perdarahan yg cukup potensial sdg berlangsung
2. ada tambahan kehilangan cairan yg memperburuk kehilangan darah
akut
3. syoknya bkn krn perdarahan
Prinsip pd penggantian volume perdarahan:
1. Hentikan perdarahan luar sesegera mungkin, monitoring TTV secara
ketat
2. Pada kehilangan darah/cairan yg kontinyu di anjurkan pemasangan CVP
3. Penggantian darah dpt menggunakan darah lengkap (whole blood) atau
komponen darah (packed red cell), bila terpaksa dapat gunakan universal
donor (PRC-O)
4. Jangan berikan tranfusi darah atau loading cairan dlm keadaan dingin krn
akan memperburuk keadaan (hipotermia), atau darah terlalu lama di
suhu ruangan hingga lisis (hiperkalemia)
5. Posisi shock
Luas luka bakar ( rule of nine)
RL : 4 ml x burn area x BB
Contoh:
BB 50 kg, burn: 60%
Deficit: 4x60x50 ml = 12.000
Pemberian: 6000ml 8 jam pertama
6000 ml 16 jam berikutnya
Bukan hanya cairan
Tapi …….
Intubasi dg ETT
Reaksi tubuh berupa syok disebabkan reaksi alergi berat ( makanan,
obat-obatan, dll).
 Anafilaktik merupakan reaksi alergi sistemik tipe segera yang
dimediasi oleh interaksi antara alergen dg IgE yg terikat pd
permukaan sel mast atau basofil. Reaksi tersebut mencetuskan
pelepasan mediator seprti histamin, triptase, nitric
oxide,prostaglandin, dll


Faktor predisposisi:
Beberapa faktor yg meningkatkan resiko terjadi anafilaksis
1. Sifat alergen : Zat yg sering menyebabkan anafilaksis ( obat gol
penisilin, zat kontras radiologi, aspirin, lateks, kacang-kacangan,
kerang, sengatan serangga)
2. Jalur pemberian obat. Parenteral ( IV) lebih sering menimbulkan
anafilaksis dibanding dg oral
3. Riwayat atopik (peka tjd alergi). Basofil pd penderita atopik lebih
reaktif dan mudah mengalami degranulasi
4. Lamanya paparan alergen : waktu lamanya terpapar alergen
meningkatkan resiko anafilaksis

Histamin : Histamin bekerja melalui ikatan dg reseptor H1 dan
H2. Rangsangan pd reseptor H1 akan menimbulkan efek
pruritus & urtikaria krn permeabilitas vaskuler meningkat,
peningkatan produksi lendir hidung, takikardia, bronkospasme.
H2 menimbulkan reaksi peningkatan asam lambung. Kombinasi
H1 dan H2 menyebabkan nyeri kepala dan kemerahan di wajah

Triptase : ada dalam granula sel mast yg meningkatkan derajat
keparahan klinis saat anafilaksis

Nitric Oxide : Ikatan histamin dan resptor H1 merangsang sel
endotel merubah asam amino L-arginin mjd NO. NO
menyebabkan vasodilatasi shg tjd hipotensi selama anafilaksis

Manifestasi: bervariasi, reaksi cepat ada yg beberapa menit sj, reaksi
lambat bisa muncul 8-12 jam sejak terpapar alergen.
a). Kulit : kemerahan pd kulit, urtikaria, pruritus gatal-gatal.
b) Saluran nafas : rhinorea ( keluar cairan dari rongga hidung), bersin2,
stridor, sesak nafas dg bronchospasme, suara parau, bengkak pd faring
dan laring. Wheezing sbg tanda bronchospasme
c). Kardiovaskuler : Hipotensi mrp tanda anafilaksis dg syok, hipotensi berat
menyebabkan penurunan kesadaran kegagalan kardiovaskuler.Arytmia,
palpitasi, dan nyeri dada bisa tjd pd reaksi anafilaksis
d). Gastrointestinal :Nyeri abdomen, mual-muntah, diare, edema intestinal
e). Saraf : Pingsan, disorientasi, kejang bisa tjd saat anafilaksis
Tanda-tanda syok (penurunan perfusi perifer dan penurunan BP ). Bila
gejala syok tjd mendadak tanpa disertai urtikaria dan angioedema.
Perlu dipertimbangkan adanya IMA, arytmia, syok tipe lain
Tindakan syok anafilaktik:
A : Airway : pertahankan jalan nafas
B : Breathing : beri oksigen dg masker ( konsentrasi bisa sampai 100%),
selanjutny lihat bawah..
C : Circulation : posisi syok (elevasi tungkai),segera:
1. injeksi Epinefrin 1: 1000, 0,3ml IM di deltoid atau paha (vastus
lateralis). Pemberian dpt di ulang tiap 20-30 menit bila diperlukan
2. Beri infus guyur / loading dg cairan elektrolit isotonis (RL,NS) 1 liter
tiap 30 mnit sambil memantau TTV dan urin output. Setelah kondisi
membaik atur infus sesuai program. Obat vasopressor spt dopamin perlu
dipertimbangkan. Pemberian dopamin dg syringe pump cairan NS atau
dalam tetesan infus D5 hingga tekanan systolik > 90mmHg.
3. Utk obstruksi bronkus : Nebulasi bronkodilator spt β-adrenergik
(salbutamol, terbutalin) dan kortikosteroid inhalasi (pulmicort)/ yg injeksi
metilprednisolon 125mg (IV). Dan bila perlu intubasi jika obstruksi berat.
4. Antihistamin : AH1: Diphenhidramin 50mg iv (secara pelan), dan AH2:
Ranitidin 50mg atau cimetidin 300 mg IV
Epinefrin/ adrenalin
Difenhidramin
(anti-histamin)
Dexametason
(kortikosteroid
Anti-inflamasi)
Salbutamol dan
ipatropium bromide
(bronkodilator &
anticholinergik)

Perawat harus menanyakan dan mencatat
riwayat alergi, atopik pasien sebelumnya utk
mencegah anafilaktik. Skin test pd obat yg
sering memicu alergi spt antibiotik, zat
kontras radiologi, dll
Syok yang terjadi karena proses infeksi yg
berlanjut sampai menurunya tekanan darah shg
mengancam kehidupan
Bakteri, virus, jamur dpt menyebabkan kondisi ini.
Toksin yang dihasilkan menyebabkan inflamasi
yang memicu turunnya tekanan darah dan
menurunnya perfusi ke organ vital
infection/sepsis: G(-/+ ) septicemia,
pneumonia, peritonitis, meningitis,
cholangitis, pyelonephritis, jaringan necrotik,
pancreatitis, gangren basah

Manifestasi :
- fase dini tanda klinis hangat,demam, vasodilatasi
- fase lanjut tanda dingin, vasokontriksi, pucat
ekstrimitas, takikardia, palpitasi, nafas pendek, rash
dan perubahan warna kulit.
Pemeriksaan :
Kultur darah , cek hitung jenis utk tahu penyebab infeksi
BGA bila sampai terjadi hipoksia ataupun asidosis
Chest X-Ray mungkin melihat pneumonia atau efusi
pleura
Sampel urin utk meihat infeksi
Tindakan :
1. Ditujukan agar tekanan sistolik > 90 mmHg, MAP
60 mmHg
2. Tindakan awal : infus cairan kristaloid, pemberian
antibiotik, membuang sumber infeksi (mis dg
pembedahan)
3. Tindakan lanjut pemberian vasopressor (mis
dopamin)
Syok yang terjadi karena gang fungsi miokardium
 Penyebab:
- gagal jantung
- IMA
- Tamponade jantung
- Tension pneumotorak

Pemeriksaan :
- Hipotensi disertai dg gangguan irama jantung (EKG)
- Mungkin disertai dg peninggian JVP (jugular venous pressure)
- Pmx fisik pendukung pada tamponade jantung ( bunyi jantung
menjauh dan redup), pada tension pneumotorak (hipersonor dan
pergeseran letak trakea)
Monitoring ketat TTV, irama jantung
Pada arytmia diberi anti arytmia
 Perikardiosentesis pd tamponade jantung
 Pemasangan jarum torakostomi pd tension
pneumotorak utk mengurangi udara di
pleura.



Obat inotropik : IV dopamin 5-10 µg/kg/menit
atau IV dobutamin 5-10 µg/kg/menit
Di encerkan dg Normal Salin atau D5
Rumus:
Titrasi = dosis X KgBB X 60
Faktor Oplosan
Dopamin 1 ampul 200mg, di
Encerkan NS sampai 50 ml.
Maka Faktor oplosan= 200/50
= 4 mg/ml = 4 X 1000 = 4000 µg/ml
Contoh : dopamin di berikan 5 µg/kgBB/min. berapa seting syring pump
dopamin yg dijalankan ml/perjam jk 1 amp di oplos 50 ml, BB pasien 50 kg
Jawab = 5 X 50kg X 60
4000
= 3,75 ml/ jam
Neurogenic shock sebagian besar krn spinal injuri,
yg lain krn regional anestesi, obat-obatan, dan
gangguan syaraf.
Rangsangan simpatis terganggu krn signal dari sistem
saraf hilang/ berkurang tiba-tiba. Menyebabkan
hipotensi dan bradikardia.
Spinal cord injury sebagian besar tjd krn trauma
benda tumpul sekitar 85-90 %. Dan paling banyak
terjadi di daerah servikal, lalu thorakolumbal.
Servikal injury
Prinsip : - Immobilisasi dg colar brace
/ bantalan pasir
- Log rol saat memindahkan






Hipotensi
Bradikardia
Kulit hangat dan kering
Vasodilatasi perifer, shg kemerahan
Menurunnya cardiac output
Terlihat tanda injury : cervikal s/d tulang ekor
Lindungi airway dg imobilisasi spinal
Infus kristaloid utk menjaga kecukupan perfusi (tdk
boleh berlebih)
 Obat inotropik dopamin atau dobutamin titrasi
(syringe pump)
 Pada bradicardia berat diberikan atropin 0,5 – 1mg
IV ( diulang tiap 5 menit sampai maks dose 3 mg)
 Konsul utk ditangani oleh bedah syaraf dan
ortopedik


1 ampul = 1ml =0,25 mg
Pemeriksaan
Hipovolemik
Cardiogeni
k
Neurogenik
Septik
Anafilaktik
Tanda dan
Gejala
Pucat, dingin,
kulit lembab,
takikardia,
oliguria,
hipotensi
Kulit dingin,
lembab,
arytmia,
braditakikardi
Oliguria
Hipotensia
Kulit hangat,
normal/bradicar
dia
Hipotensi
Normal/oliguri
Kelemahan otot
tertentu
Demam/
hangat,
takikardia,
oliguria,
hipotensi
Kulit hangat
Urtikaria
Kemerahan
Sesak nafas
Bradi/takikar
dia
hipotensia
Data
laboratoriu
m/ X-ray
Hematokrit
turun,
osmolaritas
naik
ECG
Cardiac
enzym:
Trop I/T,
CKMB
X-ray
Normal
Neutrofil
meningkat,
kultur
darah/
biakan
kuman
Eusinofil
meningkat,
Yang utama muncul:
1.Devisit volume cairan b/d output cairan yang
berlebihan
2.Penurunan perfusi jaringan b/d menurunnya curah
jantung, hipoksemia jaringan
3.Intoleransi aktifitas b/d ketidakseimbangan suplai
oksigen dengan kebutuhan
4.Hipertermia b/d proses infeksi
5.Resiko penurunan curah jantung b/d penurunan
tahanan vascular sistemik
Diagnosa
Kriteria Hasil
Intervensi
Defisit volume cairan
b/d output cairan
yang berlebihan
❖ Mempertahankan
TD, nadi, suhu dalam
batas normal
❖ Mempertahankan
urin output 0,5-1
ml/kgBB/ jam
❖ Tidak ada tanda
dehidrasi: turgor kulit
elastis, membran
mukosa lembab, mata
tidak cowong
1. Monitor TTV, urin output, tanda
dehidrasi
2. Monitor intake output
3. Elevasi kaki untuk meningkatkan
preload
4. Kolaborasi pemberian cairan IV
sesuai kebutuhan pasien
5. Jika pasien sadar tingkatkan asupan
oral
6. Pelihara kondisi IV line ke pasien
7. Monitor hasil laboratorium yang
menunjang.
Diagnosa
Resiko penurunan
curah jantung b/d
penurunan tahanan
vascular sistemik
Kriteria Hasil
❖ Curah jantung
normal ditunjukkan
dengan perfusi
adekuat CRT < 2
det, akral hangat,
irama ECG normal,
suara jantung
normal
❖ TTV dalam batas
normal
Intervensi
1. Monitor tanda penurunan curah
jantung
2. Monitor adanya disritmia jantung
3. Monitor status pernafasan yang
disebabkan penurunan fungsi
jantung
4. Monitor status hemodinamik,
CVP, MAP
5. Monitor balance cairan
6. Batasi aktifitas dan asupan
cairan
7. Kolaborasi pemberian obat
inotropik, anti arytmia, deuretik