Peran analisa urin pada penanganan penyakit ginjal dan traktus

Tinjauan Pustaka
Peran analisa urin pada penanganan penyakit ginjal
dan traktus urinarius
Ricke Loesnihari
Departemen Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara RSUP H. Adam Malik Medan
Abstrak
Penyakit ginjal dan traktus urinarius merupakan penyakit yang bisa berakibat fatal jika terlambat diketahui. Hal tersebut sering
terjadi mengingat organ ginjal merupakan organ yang paling mudah beradaptasi dan mampu berkompensasi sehingga dengan
satu organ ginjal tubuh manusia dapat berfungsi secara normal. Pemeriksaan urinalisa pada pasien merupakan pemeriksaan
skrening yang dilakukan tanpa adanya indikasi dan hasil pemeriksaan urinalisa memberikan informasi yang sangat luas
berdasarkan parameter yang ada dan dapat mencerminkan adanya kelainan terutama penyakit ginjal dan traktus urinarius.
Hasil pemeriksaan yang abnormal bisa menunjukkan adanya penyakit ginjal dan traktus urinarius atau bisa juga kelainan pada
organ ginjal sebagai komplikasi oleh karena adanya penyakit lain. Karena bahan urin sebagai hasil sisa metabolisme tubuh
sehingga banyak dipengaruhi berbagai hal seperti makanan atau obat-obatan dan pada wanita sering timbul gangguan karena
lokasi uretra yang dekat dengan saluran vagina maka dalam melakukan interpretasi hasil pemeriksaan memerlukan
penatalaksanaan yang baik mulai dari persiapan pasien, proses pengambilan dan pengolahan sampel, proses analisa sampai
pasca analisa sehingga hasil pemeriksaan dinyatakan sahih atau dapat dipercaya.
Kata kunci: ginjal; urinalisis; proteinuria; sedimen urin
Abstract
Renal and urinary tract diseases can caused severe problem if its diagnose late. That is because Renal organs have ability to
compensate and human can live normally with one renal organ. Urinalysis test as a screening test can be performed without
any indication and there are parameters which are represent so many condition that are affected by renal function. Abnormal
urinalysis may indicate renal and urinary tract disease or renal damage caused by other disease. The source of uncertain
component in urine specimen were estimated on biological variation or influenced by end product of metabolism and the
question is whether or not this approach represents good laboratory practice should be identified. In conclusion, urinalysis
could detect chronic renal disease in its early stage and also good laboratory practice could give reliable result. Keywords:
renal; urinalysis; proteinuria; urine sediment
PENDAHULUAN
Pemeriksaan analisa urin atau urinalisa dapat
memberikan informasi yang cukup signifikan dan mampu
mendeteksi penyakit pada sistem urinarius baik yang
disebabkan oleh kelainan fungsi maupun kelainan sturktur
anatomi ginjal. Berbagai pemeriksaan terhadap bahan urin
yang dilakukan secara berkelanjutan akan sangat berperan
dalam pengobatan klinik.
Ada tiga tipeurinalisa yaitu pemeriksaan skrening
menggunakan dipstik yang dilakukan di laboratorium, praktek
dokter atau di rumah yang dilakukan oleh pasien; pemeriksaan
urinalisa dasar (rutin) menggunakan mikroskop terhadap
sedimen urin disamping pemeriksaan menggunakan dipstik;
dan pemeriksaan sedimen urin secara sitopatologik khusus.1
Jika informasi yang diperoleh tidak sesuai dengan klinis
pasien maka dilakukan pemeriksaan mikroskopis terhadap
sedimen urin yang secara tehnik memerlukan waktu dan
membutuhkan keahlian dalam melakukan interpretasi. Jika
terjadi ketidak cocokan hasil pemeriksaan dipstik dengan
pemeriksaan mikroskopik sedimen urin maka dilakukan
evaluasi lebih lanjut yang mungkin disebabkan oleh kesalahan
preanalitik, analitik maupun pasca analitik.
Pemeriksaan urinalisa bukan hanya bersifat diagnostik
tetapi juga untuk penanganan penyakit ginjal dan traktus
urinarius sehingga prognosis menjadi lebih baik atau
memperlambat kerusakan organ ginjal.1
PENYAKIT GINJAL DAN TRAKTUS URINARIUS
Pada orang dewasa perfusi darah di ginjal mendekati 1,200
cc per menit atau 25% dari curah jantung. Jumlah glomerulus
per ginjal mencapai 1 juta dan menerima darah dari pembuluh
aferen arteri kecil untuk filtrasi dan menuju kapsula Bowman
selanjutnya bahan filtrasi menuju tubulus dan colecting duct
dimana proses reabsorbsi dan sekresi berbagai bahan
167 | Majalah Kedokteran Nusantara ' Volume 45 ' No.3 ' Desember 2012
Ricke Loesbihari
berlangsung sehingga terjadi pemekatan urin. Urin yang
terbentuk menuju pelvis renalis, ureter, kandung kemih dan
uretra.
Melalui filtrasi glomerulus dan sekresi tubulus sejumlah
produk sisa metabolisme dieliminasi dari tubuh yaitu metabolisme protein (nitrogen), asam atau basa organik dan inorganik.
Juga terjadi regulasi cairan, elektrolit (natrium, kalium, kalsium
dan magnesium) dan status asam basa. Selain itu juga ada
regulasi hormon (eritropoitin, renin dan aktivasi vitamin D).2
Penyakit ginjal dan traktus urinarius merupakan penyakit
yang bisa berakibat fatal jika terlambat diketahui. Hal tersebut
sering terjadi mengingat organ ginjal merupakan organ yang
paling mudah beradaptasi dan mampu berkompensasi
sehingga dengan satu organ ginjal tubuh manusia dapat
berfungsi secara normal.
Penyakit ginjal dan traktus urinarius meliputi, kelainan
herediter ginjal; penyakit gagal ginjal akut; penyakit ginjal
kronik; penyakit gagal ginjal dengan tindakan hemodialisis;
penyakit glomerular; penyakit tubulo interstisial ginjal;
nefrolitiasis; dan penyakit infeksi pada ginjal.
PEMERIKSAAN ANALISA URIN
Pemeriksaan analisa urin pada pasien merupakan pemeriksaan skrening yang dilakukan tanpa adanya indikasi dan hasil
pemeriksaan urinalisa memberikan informasi yang sangat luas
berdasarkan banyaknya parameter yang ada dan dapat
mencerminkan adanya kelainan yang terjadi dalam tubuh terutama penyakit ginjal dan traktus urinarius.
Hasil pemeriksaan yang abnormal bisa menunjukkan
adanya penyakit ginjal dan traktus urinarius atau bisa juga
kelainan pada organ ginjal sebagai komplikasi oleh karena
adanya penyakit lain (komorbiditas).
Pemeriksaan urinalisa rutin terdiri dari, pemeriksaan
fisiokimia yaitu makroskopik urin, berat jenis, hasil pemeriksaan
dipstik dan pemeriksaan menggunakan mikroskop cahaya atau
dengan fase kontras terhadap sedimen urin untuk membuktikan
adanya hematuria, pyuria, cast (cylindruria), dan kristaluria.
Tahapan urinalisa dimulai dari evaluasi bahan urin,
pemeriksaan makroskopik, skrening kimiawi, pemeriksaan
sedimen.
Evaluasi bahan urin
Mulai dari pemberian label, bahan urin yang tepat (urin
porsi tengah), penggunaan bahan pengawet yang sesuai, ada
tidaknya kontaminasi dan pengiriman bahan yang standar.
Setiap laboratorium mempunyai kriteria mengenai penerimaan
atau penolakan terhadap bahan yang diterima.1,3
Spesimen terbaik urin pertama pagi hari untuk pemeriksaan
urinalisa, bahan urin melalui kateter maupun punksi supra pubik
dengan waktu tertentu. Tahapan pemeriksaan dimulai dengan
pemeriksaan bakteriologi dan dilanjutkan dengan pemeriksaan
urin lainnya.
Pada spesimen dengan jumlah sedikit seperti pada
pasien anak atau seseorang dengan gagal ginjal akut maka
diprioritaskan untuk pemeriksaan diagnostik utama. Untuk
pemeriksaan yang bersifat kuantitatif urin 12 jam atau urin 24
Peran analisa urin pada penanganan penyakit ginjal dan traktus urinarius
jam lebih disukai.1
Pemeriksaan makroskopik
Warna kuning pada urin disebabkan oleh urochrome yang
sebanding dengan metabolisme tubuh dan akan meningkat
jika ada demam, kelaparan dan tirotoksikosis. Urin yang pucat
tipikal untuk berat jenis yang turun tetapi pada pasien diabetes
mellitus (DM) urin pucat disertai berat jenis yang meningkat.
Urin berwarna merah pada wanita perlu dipikirkan
adanya kontaminasi oleh menstruasi, hematuria oleh sel-sel
eritrosit, hemoglobinuria dan myoglobinuria. Bisa juga urin
merah disebabkan oleh obat yang diminum atau pewarna
untuk pemeriksaan diagnostik seperti phenolsulfonphthalein
untuk menilai fungsi ginjal dimana urin yang alkalis akan
berwarna merah.
Pasien dengan hemoglobin yang tidak stabil urin berwarna
merah tetapi hemoglobin dan bilirubinnya negatif. Urin berwarna
kecoklatan umumnya disebabkan oleh bilirubin dan saat
dikocok menimbulkan busa berwarna kuning hal tersebut
membedakannya dengan urin normal yang pekat (konsentrat)
dimana busa akan berwarna putih. Urin berwarna hitam oleh
adanya hemoglobin pada urin yang bersifat asam dan terbentuk
methemoglobin.1
Urin umumnya merupakan cairan yang jernih dan jika
keruh belum tentu patologis. Urin keruh karena presipitasi dari
kristal, bahan amorf dan pada urin alkalis terjadi presipitasi dari
phosphate, ammonium urate dan karbonat yang akan terurai
jika ditambahkan asam asetat. Urin keruh juga oleh sel-sel
dalam urin seperti sel leukosit atau pertumbuhan bakteri.1
Berat jenis urin
Pengukuran berat jenis mencerminkan derajat kepekatan
atau pengenceran urin, hal tersebut untuk mengevaluasi
kemampuan ginjal dan sebagai indikator status hidrasi. Partikel
besar seperti protein dan gula cenderung meningkatkan berat
jenis urin.
Bahan urea (20%), NaCl (25%), sulfat dan fosfat
mempengaruhi berat jenis urin normal. Berat jenis urin 24
jam 1.016-1.022 tetapi kemampuan ginjal memproduksi urin
dengan berat jenis 1.003-1.035 tergantung status hidrasi.
Penurunan berat jenis dapat dijumpai pada pasien diabetes
insipidus, pielonefritis dan glomerulonefritis. Peningkatan berat
jenis pada pasien dehidrasi, adrenal insufficiency, penyakit
hepar dan payah jantung.
Pemeriksaan menggunakan metode dipstik tidak
dipengaruhi oleh kadar glukosa, protein dan bahan kontras
yang berasal dari pemeriksaan radiologis dalam urin.1
Skrening kimiawi
Metode yang paling utama menggunakan dipstik, meskipun
terlihat mudah tetapi merupakan reaksi kimia yang kompleks.
Beberapa rekomendasi untuk penyimpanan maupun
penggunaan metode tersebut yaitu simpan ditempat kering
dan sejuk, jika terjadi perubahan warna maka reaktivitasnya
hilang, wadah tertutup rapat dan periksa intruksi manualnya
mungkin ada perubahan prosedur.
The Journal of Medical School, University of Sumatera Utara |
168
Ricke Loesbihari
Pelaksanaan tes urin dilakukan segera, ambil beberapa
tes dan segera tutup kembali, urin harus homogen, urin pada
suhu kamar saat tes dilakukan, jangan menyentuh area tes
dengan tangan, masukkan disptik dengan singkat dan buang
kelebihan urinnya, pembacaan sesuai instruksi pada kit.
Gangguan pembacaan disebabkan oleh ascorbic acid,
phenazopyridine, senyawa azo dan metilen blue yang
merubah warna urin.1
pH urin
Organ ginjal dan paru mempertahankan keseimbangan
asam basa dimana paru mengeluarkan CO2 dan ginjal
menghasilkan bikarbonat (pembentukan dan reabsorbsinya
di tubulus proksimal) dan mensekresi ion ammonium dan
bersama garam (sodium, kalium, calcium, dan ammonium)
yang diekskresi glomerulus akan mencegah sekresi ion
hidrogen.
pH urin normal 4.6-8.0. Penurunan pH karena diet tinggi
protein, buah-buahan, pengobatan ammonium chloride,
methionine, methenamine mandelat, ketidakseimbangan asam
basa (asidosis metabolik atau respiratorik). Peningkatan pH
urin karena diet sayur dan buah, sodium bicarbonate, kalium
citrate dan acetazolamide.1
Proteinuria
Ekskresi protein dalam urin 150 mg/hari, berasal dari
plasma dan traktus urinarius dan terdiri dari albumin (1/3),
protein plasma yaitu alfa, beta dan gamma globulin (2/3).
Glikoprotein Tamm-Horsfall disekresi tubulus distal dan
ascending loop of Henle dan juga imunoglobulin A (IgA).
Kelebihan ekskresi protein merupakan indikator penting
penyakit ginjal karena reabsorbsi oleh tubulus yang rendah
sehingga filtrasi protein yang tinggi mengakibatkan mekanisme
reabsorbsi menjadi jenuh.1,2
Metode dipstik sensitif terhadap albumin dan metode
presipitasi asam mendeteksi protein baik albumin maupun
globulin. False negative terjadi jika urin encer.
Proteinuria masih dinyatakan fisiologis <0.5 g/hari dan
sedimen urin dijumpai cast hyalin atau granular. Proteinuria
yang bersifat sementara dan hasil lainnya normal pada
pasien hipertensi atau kehamilan normal.
Proteinuria persisten 1-2 g/hari jika disertai hematuria
prognosa lebih buruk dibanding proteinuria intermitten.
Proteinuria ortostatik dijumpai di urin pada siang hari dan
protein 24 jam mencapai 1 g tidak disertai penyakit ginjal.
Pemeriksaan kuantitatif protein memang diperlukan
untuk deteksi penyakit ginjal dan ketepatan pengukuran
tergantung penampungan urin yang benar.
Mikroalbuminuria adalah adanya albumin di urin diatas
kadar normal tetapi dibawah kemampuan deteksi metode
dipstik konvensional yaitu 20-200 mg/L sebagai indikator
kerusakan glomerulus yang bersifat reversibel.
Hasil dipstik akurat jika ada peningkatan albumin karena
dipstik tidak sensitif terhadap globulin sehingga untuk tujuan
skrening perlu menggunakan metode presipitasi asam. Metode
dipstik mempunyai keunggulan menghindari reaksi false positive
karena iodida seperti kontras untuk pemeriksaan x-ray dan
obat tolbutamide. Metode presipitasi protein akan terjadi
presipitasi globulin maupun albumin.1
Glukosuria
Adanya glukosa dalam urin, atau fruktosa, galaktosa,
laktosa, maltosa, pentosa dan sukrosa, menunjukkan kadar
glukosa darah melebihi kemampuan reabsorbsi tubulus
ginjal. Glukosuria biasanya terjadi jika kadarnya dalam
darah mencapai 180-200 mg/dL.
Pada pasien DM terjadi hiperglikemia dan jika penggunaan kabohidrat tidak cukup terjadi peningkatan metabolisme
lemak yang menyebabkan ketonuria.
Pada kehamilan terjadi peningkatan filtrasi glomerulus
sehingga mungkin tidak direabsorbsi dan mengakibatkan
glukosuria tanpa adanya hiperglikemi. Ketonuria dijumpai
bila ada kelainan metabolisme karbohidrat atau kekurangan
karbohidrat dalam makanan maka terjadi kompensasi oleh
tubuh dengan meningkatkan asam lemak dan metabolime
lemak yang tidak lengkap akan menghasilkan badan keton
dan diekskresi di urin.
Badan keton terdiri dari acetoacetic acid (20%), acetone
(2%) dan 3-hydroxybutyrate (78%).
Metode dipstik berdasarkan oksidase dan peroksidase
glukosa yang spesifik terhadap glukosa dan tidak bereaksi
terhadap laktose, galaktose, fruktose atau bahan reduksi
dari obat.
False positive bisa diakibatkan oleh bahan pembersih
wadah dan false negative bisa oleh sodium fluoride yang
dipakai sebagai pengawet atau adanya asam askorbat.
Enzyme glikolitik dari bakteri atau sel-sel dapat menurunkan
kadar glukosa urin.1
Hematuria
Merupakan adanya sel eritrosit dalam urin dalam jumlah
abnormal sedangkan hemoglobinuria dijumpainya hemoglobin
bebas di urin. Pemeriksaan dipstik pada populasi dijumpai
16% dengan hematuria asimptomatik.
Adanya hematuria bisa disebabkan oleh membranous
nephropathy, IgA nephropathy, non-IgA mesangio
proliferative glomerulonephritis, focal glomerulosclerosis dan
kelainan ringan glomerulus.
Hematuria bisa juga disebabkan oleh penyakit neoplasma
atau non neoplasma maupun adanya trauma (termasuk batu)
pada ginjal atau traktua urinarius. Hematuria jika dijumpai
setelah lari marathon disebabkan oleh perdarahan mukosa
kandung kemih.
Metode dipstik untuk hemoglobinuria dipengaruhi asam
askorbat. Jika hemoglobin positif sedang pemeriksaan
mikroskopik negative maka dianjurkan pemeriksaan eritrosit
pada urin segar karena urin yang alkalis dan dengan berat
jenis <1.010 menyebabkan lisisnya eritrosit.
Hemoglobinuria menunjukan adanya hemolisis intravascular, dimana hemoglobin akan berikatan dengan haptoglobin
plasma dan hemoglobin bebas akan melewati glomerulus
meskipun sebagian akan direabsorbsi oleh tubulus proksimal.
169 | Majalah Kedokteran Nusantara ' Volume 45 ' No.3 ' Desember 2012
Peran analisa urin pada penanganan penyakit ginjal dan traktus urinarius
Pemeriksaan dipstik berdasarkan aktivitas peroksidase
heme yang berasal dari hemoglobin bebas, eritrosit yang lisis
dan myoglobin. Eritrosit yang intak akan dilisis oleh dipstik
sehingga urin tercampur dengan baik merupakan keharusan.
Multistix dan chemstrip mampu mendeteksi 0.05-0.3 mg
hemoglobin/dL urin (dimana 0,3 mg sebanding dengan 10
eritrosit/uL). Sensitivitas berkurang jika berat jenis
meningkat, kadar protein yang tinggi dan asam askorbat
sehingga menyebabkan false negative serta penggunaan
formalin sebagai zat pengawet. 1
Nitrit
Merupakan pemeriksaan tidak langsung untuk infeksi
saluran kemih karena sering adanya bakteri dalam urin tanpa
ada gejala dan mengingat kalau tidak diobati menimbulkan
kerusakan pada ginjal. Selain itu ada individu resiko tinggi
seperti orang usia lanjut. kehamilan, pasien diabetes dan
pernah menderita infeksi saluran kemih sebelumnya.
Beberapa bakteri patogen urin mampu mereduksi nitrat
menjadi nitrit sehingga tes nitrit menjadi positif jika jumlah
bakteri mencapai 105-106/mL urin kandung kemih yaitu E.
coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Staphylococcus dan
Pseudomonas, sedangkan Enterococcus tidak mampu
merubah nitrat menjadi nitrit.
Metode pemeriksaan berdasarkan perubahan nitrat menjadi
nitrit oleh aktivitas bakteri dalam urin. Waktu minimal untuk
inkubasi bakteri dalam kandung kemih selama 4 (empat) jam
untuk merubah nitrat menjadi nitrit. Sehingga nitrit positif
sebagai indikasi kultur urin kecuali ada kesalahan penyimpanan
sehingga ada pertumbuhan bakteri kontaminan.
Multistix menggunakan p-arsanilic acid yang akan
bereaksi dengan nitrit dengan minimal deteksi 0.075 mg/dL.
Chemistrip menggunakan benzoquinoline dan sulfanilamide
dengan minimal deteaksi 0.05 mg/dL.
Bahan urin yang ditampung siang hari dan melalui kateter
tak menunjukkan korelasi yang baik antara hasil nitrit dengan
bakteriuria signifikan. Hasil false negative karena reduksi nitrat
oleh bakteri membentuk senyawa lain seperti amonia, nitric,
nitrous oxide, hydroxylamine dan nitrogen atau kekurangan
nitrat dalam diet.1
Leukosit esterase
Merupakan pemeriksaan tidak langsung untuk infeksi
saluran kemih seperti nitrit. Granula pada neutrofil menunjukkan
aktivitas esterolytic dan aktivitas esterase tersebut digunakan
sebagai marker. Karena netrofil dan sel-sel lain labil dalam urin
sehingga aktivitas esterase dapat berasal dari sisa sel dan tidak
visibel dengan mikroskop.
Meskipun sejumlah netrofil dalam urin memberi kesan
adanya infeksi saluran kemih tetapi penentuan cut off normal
maupun abnormal sel netrofil sulit karena presisi yang buruk.
Hasil leukosit estarase positif mempunyai korelasi
dengan jumlah netrofil yang signifikan baik yang intak
maupun yang lisis yaitu 10 sel netrofil/uL. Hasil false positive
dan false negative jarang dijumpai.
Metoda untuk deteksi granulocyte estrase sama dengan
yang di hematologi yaitu reaksi naphthol chloroacetat.
Neutrofil esterase menghidrolisa ester dan menghasilkan
alkohol dan asam.
Multistix menggunakan 3-hydroxy-5-phenil pyrrole-NtosylL-alanine ester dan menghasilkan pyrole alkohol yang
akan bereaksi dengan diazonium.
Hasil yang rendah karena adanya peningkatan berat jenis,
protein dan glukosa dan juga asam borat, antibiotik tertentu
seperti tetrasiklin. Kontaminasi urin dengan cairan vagina
menyebabkan hasil positif demikian juga dengan Trichomonas
dan eosinofil sebagai sumber esterase, serta bahan oksidasi
dan formalin.
Pemberi warna terang seperti nitrofurantoin atau yang
lain akan mengganggu interpretasi warna.1
Pemeriksaan sedimen
Pemeriksaan mikroskopik urin sebagai tambahan pemeriksaan kimiawi dengan dipstik pada penyakit ginjal dan traktus
urinarius. Dengan mikroskop dapat dilakukan deteksi terhadap
elemen selular maupun non selular dan dapat sebagai pemeriksaan konfirmasi terhadap hasil eritrosit, leukosit dan bakteri.
Jika ada hasil yang tidak sesuai maka dilakukan evaluasi
sebelum hasil dikeluarkan.
Sedimen urin hasil sentrifugasi mengandung bahan yang
tidak larut yang terakumulasi di urin mulai dari filtrasi diginjal,
melalui tubulus ginjal dan traktus urinarius bagian bawah.
Sumber elemen selular yaitu deskuamasi atau pengelupasan
lapisan endotel ginjal dan traktus urinarius bawah, sel-sel
hematogen seperti eritrosit dan leukosit.
Cast selular maupun non selular terbentuk di tubulus
dan collecting duct. Juga kristal yang patologis secara
kliniknya masih bervariasi. Organisme bakteri, jamur dan
parasit serta sel neoplasma jika dijumpai perlu pemeriksaan
lebih lanjut. Nilai normal sangat bervariasi mengingat variasi
konsentrasi dari urin yang random, metode pembuatan
sedimen urin yang berbeda.
Metoda untuk evaluasi mikroskopik dengan urin random
dan dianjurkan urin segar serta tidak mengandung pengawet.
Penampungan urin >2 jam akan menyebabkan lisis dari selsel
dan cast dan hal tersebur dapat dicegah dengan menyimpanya
dengan suhu 2-8 oC tetapi dengan efek samping adanya
presipitasi dari bahan amorf dan bahan kristal.
Penampungan urin secara benar pada wanita menghindarkannya dari elemen yang berasal dari vagina. Pemeriksaan
kuantitatif menggunakan urin yang homogen lebih dipercaya
dalam memprediksi fungsi ginjal yang abnormal dari pada urin
yang disentrifugasi karena sel-sel atau elemen lain bisa lisis
saat disentrifus oleh pengaruh berat jenis dan pengaruh pH.1
Eritrosit
Pemeriksaan mikroskopis dengan pembesaran 40x, sel
eritrosit berbentuk diskus dengan permukaan bikonkaf dan
berwarna pucat dan jika bukan urin segar terlihat tak berwarna
atau redup dan pada larutan hipertonik eritrosit mengkerut
(crenated) sedangkan pada urin encer sel akan membengkak
dan mudah lisis, melepas hemoglobin meninggalkan membran
The Journal of Medical School, University of Sumatera Utara |
170
Ricke Loesbihari
sel yang kosong (ghost cell).
Jumlah eritrosit pada urin normal tak lebih dari 2 sel per
LpB dan >3 sel eritrosit dianggap abnormal. Beberapa studi
mencoba menghubungkan antara bentuk eritrosit urin dengan
lokasi terjadinya perdarahan, sel eritrosit dengan tonjolantonjolan pada membrannya dan fragmen sel merupakan
dysmorphic dan jika hal tersebut dijumpai maka perdarahan
berasal dari glomerulus tetapi ahli lain menyatakan bentuk
eritrosit seperti kue donat lebih spesifik untuk hematuria
glomerulus. Studi lain menggambarkan pewarnaan
imunositokimia eritrosit dengan protein Tamm-Horsfall pada
renal hematuria.1
Leukosit
Leukosit yang dominan di urin adalah sel netrofil. Jika
bentuk netrofil kecil maka menyerupai sel epitel tubulus ginjal,
reaksi peroksidase sitokimia untuk membedakan antara sel
netrofil dengan sel epithel dari tubulus. Pada urin hipotonik sel
netrofil membengkak dan karena granulanya bergerak dikenal
sebagai sel glitter karena sulit dilakukan pewarnaan maka
pemeriksaan menggunakan dipstik lagi pula pada larutan
hipotonik atau urin alkalis sel netrofil mudah lisis. Penundaan
pemeriksaan 2-3 jam menyebabkan separuhnya akan lisis.
Jumlah sel leukosit tak lebih dari 5 sel/ LpB pada urin
normal, peningkatannya di urin disebut pyuria yang
menunjukkan adanya infeksi atau inflamasi di traktus urinarius
dan jika disertai leukosit cast maka dianggap berasal dari
ginjal. Infeksi bisa karena bakteri atau non bakteri dengan
lokasi parenkim ginjal (pielonefritis), sistitis, prostatitis dan
uretritis. Pada wanita sindroma uretral akut ditandai dengan
sel leukosit >8 netrofil/uL pada urin porsi tengah yang bersih.
Sel netrofil >30 sel/LpB memberi kesan infeksi akut dan kultur
ulang yang tetap steril dengan sel netrofil 29 sel/LpB
mengidentifikasi tuberkulosis. Gross pyuria mencerminkan
adanya ruptur ginjal atau abses traktus urinarius. Sel eosinofil
tak seharusnya ada di urin dan jika >1% dianggap signifikan.
Dan tehnik untuk mengetahui adanya eosinofiluria adalah
pewarnaan Hansel. Sel eosinofil dijumpai pada pasien dengan
penyakit tubulointerstitial karena hipersensitif dengan obat
seperti penicillin.1
Epitel
Sel epitel squamous sering dijumpai di urin normal,
sepertiga bawah saluran urethra dilapisi sel epitel squamous
dan bentuknya diurin merupakan sel datar yang besar
dengan sitoplasma yang lebar dan intinya bulat kecil tepi sel
kadang terlipat.
Pada wanita sel squamous bisa berasal dari vagina atau
vulva. Sel epitel transisional (urothelial) melapisi pelvis
renalis sampai sepertiga bawah urethtra dengan bentuk sel
yang kecil (40-200 um) berbentuk bulat atau seperti buah pir
dan inti pada bagian tengah dan kadang-kadang dua inti.
Sel urothelial bisa dijumpai di urin normal, tetapi jika
berkelompok dalam jumlah besar perlu pemeriksaan
sitopatologi untuk kemungkinan transitional cell carsinoma.
Sel epital tubulus jika dijumpai di urin menunjukkan adanya
kerusakan tubulus. Sel bentuk kecil dengan sitoplasma dijumpai
granular eosinofilik dan inti multipel kecil. Jumlah sel tubulus
yang meningkat menunjukkan adanya acute tubular necrosis
atau keracunan logam berat.1
Cast
Protein Tamm-horsfall merupakan glikoprotein yang
disekresi bagian tebal loop of Henle yang ascending dan
sepertiga protein total pada urin normal. Protein Tamm-Horsfall
merupakan matrik dari semua cast yang terbentuk.1,2 Bentuk
protein yang menyebabkan sel, fragmen dan bahan granular
terperangkap.
Bentuk dan besar cast bervariasi demikian juga stabilitas
dari cast sehingga hasil identifikasi cast presisinya rendah.
Cast yang lebar disebabkan oleh dilatasi tubular atau stasis
dari collecting duct.1,2
Pada urin normal jumlah cast sangat sedikit sedang
pada penyakit ginjal sering dijumpai dengan bentuk dan
ukuran yang bervariasi. Semakin tinggi jumlahnya semakin
banyak nefron yang terlibat.
Faktor lain bertambahnya cast adalah pH rendah,
konsentrasi ion yang meningkat dan stasis atau obstruksi
nefron oleh karena sel-sel atau debris dari sel.
Selain itu juga karena sejumlah protein plasma masuk ke
tubulus. Biasanya protein yang berlebih adalah albmin tetapi
kalau globulin seperti imunoglobulin Bence-Jones dan protein
plasma tersebut akan bergabung dengan protein Tamm-horsfall
untuk membentuk cast yang translusen atau yang granular.1
Kristal
Merupakan hasil presipitasi garam-garam di urin saat
terjadi perubahan berbagai faktor sehingga mempengaruhi
kelarutannya yaitu: pH, suhu, kadar garam-garam tersebut.1,2
Hasil presipitasi berupa kristal atau bahan amorph.
Mayoritas kristal terbentuk saat di masukkan lemari es
sedangkan secara in vivo pembentukannya disebabkan oleh
kepekatan kadar garam dalam urin.
Diketahuinya pH urin berarti untuk identifikasi kristal karena
pH menentukan bahan kimia mana yang akan terjadi
presipitasi. Kristal pada urin asam yang normal terdiri dari,
urate amorph (calsium, magnesium, natrium dan kalium),
kristal urat (natrium, kalium dan ammonium), kristal asam urat,
kalsium oksalat. Kristal pada urin alkali yang normal terdiri dari,
Phosphate amorph (calsium dan magnesium), kristal fosfat
(ammonium magnesium fosfat/triple phosphat), kalsium
karbonat, amonium biurate.1
KESALAHAN PADA ANALISA URIN
Standar ISO15189 digunakan sebagai alat untuk menilai
sistem penanganan kualitas di laboratorium klinik. Fokus
penilaian adalah evaluasi terhadap proses standardisasi dan
dokumentasi temuan-temuan preanalitik.
Biaya tak terduga bersumber dari preanalitik dan spesifikasi
kualitas berhubungan dengan faktor-faktor analitik dimana
bertambah dari proses pengiriman sampel dan penyimpanan
sampel.
Kesalahan preanalitik meliputi persiapan pasien, makanan
maupun obat-obatan yang dikonsumsi, proses pengambilan
171 | Majalah Kedokteran Nusantara ' Volume 45 ' No.3 ' Desember 2012
Peran analisa urin pada penanganan penyakit ginjal dan traktus urinarius
sampel, pengelolaan (zat pengawet yang digunakan),
pengiriman atau penyimpanan sampel.
Salah satu pengaruh yang sering diperdebatkan adalah
konsumsi vitamin C baik dari makanan maupun dari obat
yang dapat mengganggu hasil hemoglobin dan glukosa
dengan metoda pemeriksaan dipstik urin.
Pada pasien rawat jalan sering menggunakan pemeriksaan
dipstik tanpa diikuti dengan pemeriksaan mikroskopik sehingga
bisa menimbulkan kesalahan terhadap hasil hemoglobin
maupun glukosa.
Pemeriksaan dipstik sesuai rekomendasi diperiksa
dalam 2 (dua) jam setelah pengambilan, tetapi jika ada
penundaan urin disimpan di lemari es.
Paul Froom et al mengevaluasi presisi maupun stabilitas
sampel yang disimpan 24 jam pada suhu 40C dengan pemeriksaan dipstik. Hasil leukosit estarase dan eritrosit mempunyai
presisi yang baik demikian juga untuk glukosa, nitrit dan keton
sedangkan stabilitas sel leukosit dan eritrosit menurun sehingga
terjadi hasil false negatif sebanyak 25%.
Hasil proteinuria setelah penyimpanan terjadi false positif
pada kadar protein yang rendah. Sehingga interpretasi hasil
dipstik pada urin yang disimpan perlu lebih hati-hati.4
Sedangkan Viroj Wiwanitkit dan P. Ekawong melaporkan
pemeriksaan mikroskopik terhadap urin yang disimpan pada
suhu 40C menunjukkan korelasi yang baik (0.9) untuk epitel,
eritrosit dan cast tetapi tidak untuk leukosit pada urin yang
disimpan 1-2 hari.5
Brigden et al mendapatkan 22% sampel urin yang
diperiksa mengandung asam askorbat dan setelah dilakukan
perbandingan hasil hemoglobin dengan pemeriksaan
mikroskopik terhadap eritrosit maka mulai terjadi ketidak
cocokan hasil saat eritrosit dijumpai 6-10 sel per lapangan
pandang besar. Hal tersebut menunjukkan bahwa hasil
hemoglobin pada dipstik urin harus disertai pemeriksaan
mikroskopik.
Dilaporkan juga saat ditambahkan glukosa pada bahan
urin didapatkan reaksi yang lemah dari glukosa pada dipstik
untuk bahan urin dengan konsentrasi asam askorbat 2,000
umol/L, maka perlu menggunakan metode dipstik yang
menyertakan pemeriksaan asam askorbat atau dipstik yang
tidak terganggu oleh adanya asam askorbat didalam urin. Hal
tersebut akan membantu penanganan terhadap pasien DM.6
Interpretasi sedimen urin sering dipakai dalam melakukan
evaluasi dari pasien dengan penyakit ginjal. Pemeriksaan
mikroskopik terhadap sedimen urin mempunyai peran yang
sangat penting untuk evaluasi cedera pada ginjal. Belum ada
evaluasi secara sistematik tingkat kepercayaan terhadap
pemeriksaan diagnostik tersebut.
Wald et al mencoba melakukan penilaian terhadap
sepuluh orang ahli nefrologi dalam melakukan interpretasi
terhadap sedimen urin dengan parameter yang dinilai adalah
eritrosit, eritrosit yang dismorfik, leukosit, epitel tubulus, epitel
transisional, epitel squamous, cast hialin, cast granular, cast
eritrosit, cast leukosit, cast epitel tubulus dan cast lemak.
Terhadap elemen sel mereka mencapai kesepakatan
tertinggi yaitu epitel squamous dan diikuti dengan sel
transisional demikian juga untuk elemen non sel seperti cast
yaitu cast hialin dan cast-cast lain kecuali cast granular. Seperti
kita ketahui cast eritrosit dan cast leukosit merupakan tanda
penting untuk glomerulonefritis proliferatif dan nefritis interstitial
sehingga jika terlewatkan akan terjadi kesalahan diagnosa.
Tidak jelasnya standar referen akan menyulitkan prevalensi
yang sebenarnya. Rendahnya kesepakatan antar nefrologist
menimbulkan kekecewaan dengan akibat diagnosa penyakit
ginjal berdasarkan sedimen urin perlu dinilai kembali.7
PERAN ANALISA URIN PADA PENANGANAN PENYAKIT
GINJAL DAN TRAKTUS URINARIUS
Penyakit gagal ginjal akut (ARF)
Gagal ginjal akut ditandai dengan penurunan fungsi filtrasi
ginjal dalam beberapa jam atau hari dimana terjadi retensi
nitrogen, oligouria (400 ml/hari). ARF dibagi dalam tiga kategori
yaitu terjadi hipoperfusi ginjal, melibatkan parenkim ginjal, dan
obstruksi saluran kemih. Meskipun dinyatakan reversibel,
terjadinya ARF mengakibatkan perubahan konsentrasi kreatinin
serum.2
Kerusakan parenkim ginjal pada tubulus yaitu cedera
tubulus karena iskemia atau nefrotoksik, penyakit tubulointerstisial. Epitel tubulus mengalami perbaikan dan pembentukan
baru. Nekrosis epitel tubulus menyebabkan keluarnya sel dari
membran basalis dan terjadi penyumbatan pada tubulus maka
terbentuk cast juga dijumpai akumulasi leukosit.
Pemeriksaan analisa urin pada penyakit ginjal akut yang
terjadi obstruksi komplit pada prerenal atau renal (intrinsik)
maka timbul anuria dan terjadi fluktuasi jumlah urin jika
obstruksinya bersifat intermiten. Pada obstruksi yang parsial
bisa terjadi poliuria karena kegagalan mekanisme
pemekatan urin dan terlihat dari hasil berat jenis urin.2
Analisa urin pada gagal ginjal akut yang prerenal
dijumpai cast hialin berasal dari protein Tamm-horsfall yang
dihasilkan epitel loop of Henle, pada post renal bisa dijumpai
hematuria atau pyuria oleh adanya obstruksi intraluminal atau
penyakit kelenjar prostat.
Cedera tubulus proksimal akan terlihat cast granular dan
cast epitel tubulus sebagai karakteristik dari akut tubular
nekrosis dengan hasil proteinuria <1 g/hari karena
kegagalan reabsorbsi terhadap protein yang difiltrasi karena
tubulus mengalami cedera. Jika dijumpai cast eritrosit maka
ada cedera pada glomerulus atau nefritis tubulointerstisial
akut. Cast leukosit dan cast granular menunjukkan kesan
adanya nefritis interstisial.2
Analisa urin sewaktu hanya bersifat mengevaluasi
perbaikan yang terjadi mengingat kerusakan karena gagal
ginjal akut bersifat reversibel sedangkan penentuan jumlah
urin dalam 24 jam untuk menilai produksi urin.
Analisa urin pada penyakit ginjal kronik
Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI) dari
National Kidney Foundation (NKF) mempublikasikan penatalaksanaan untuk penyakit ginjal kronik meliputi definisi, stadium
penyakit, evaluasi dan pengobatan serta identifikasi faktor
The Journal of Medical School, University of Sumatera Utara |
172
Ricke Loesbihari
resiko. Pengobatan bertujuan untuk memperlambat
progresifitas penyakit dan mencegah komplikasi perbaikan
yang terjadi terutama pekermbangan penyakit kardiovaskuler.
Penyakit ginjal kronik ditandai adanya kerusakan ginjal
dengan manifestasi proteinuria atau penurunan kemampuan
filtrasi ginjal selama •3 bulan. Pada penyakit ginjal kronik yang
progresif maka terjadi gangguan pemekatan atau pengenceran
urin sehingga osmolalitas urin 350 mosmol/L (berat jenis
mendekati 1.010). Jika berat jenis tetap 1.010 maka disebut
isothenuric.1,2
Tabel 1. Rekomendasi penatalaksanaan pasien dengan
hasil pemeriksaan skrenin abnormal8
Stage
1 or 2
3
Other results
Recommendation
No urine abnormalities
- Screening as per Recommendation 2 every
1 - 2 years
ACR 2 - 30
Unnalysis normal
Ultra normal
- Creatinine, urine tests yearly Follow Recommendations 5-7
- Refer to nephrologist/internist if urine protein increasing
or GFR declining > 10% annually
Abnormal unnalysis or
ACR > 30
- Refer tp nephrologist/internist
- Refer to urologist for asolated microhematuna
No urine abnormalities or
ACR < 30
- Creatinine urine tests q 6 months Follow Recommendations 5-7
- Refer to nephrologist/internist if urine protein increasing
or GFR decinning > 10% annually
Abnormal unnalysis or
ACR > 30
- Refer to nephrologist/internist Follow Recommendations 5-7
Regardless of other results - Refer to nephrologist/internist Follow Recommendations 5-7
4
5
Regardless of other results - Urgent referral to nephrologist/internist Follow Recommendations 5-7
Pada proteinuria >1 g/hari
cedera pada barier ultra filtrasi glomerulus (proteinuria
glomerulus) atau ekskresi myeloma light chain (tidak
terdeteksi dengan pemeriksaan dipstik). Adanya
hemoglobinuria ditandai dengan hasil dipstik positif tetapi
mikroskopik pada sedimen dijumpai sedikit eritrosit.2
Proteinuria menjadi faktor resiko yang paling signifikan
terhadap orang-orang dengan penyakit ginjal non diabetik yang
mendapat pengobatan antihipertensi. Dan ada interaksi yang
signifikan antara kadar protein saat awal pengobatan
penghambat ACE dengan efek dari pengobatan tersebut
dimana yang memperoleh efek terbaik dari pengobatan tersebut
memiliki kadar proteinuria awal yang tinggi.9
Ishani et al menghubungkan proteinuria cara dipstik,
perkiraan GFR dan hematokrit dengan resiko penyakit ginjal
fase terminal dimana dilakukan program intervensi seperti
penurunan tekanan darah, penurunan kolesterol dan
penghentian kebiasaan merokok pada orang yang beresiko
tinggi penyakit kardiovaskuler. Setelah pengamatan 25 tahun
sebanyak 1.7 % berkembang ke penyakit Ginjal fase terminal
dimana pada proteinuria positif •2 dengan GFR <60 ml/menit
mencapai 41% yang mengalami penyakit ginjal fase terminal.
Pada protein awalnya positif >2 dalam 10 tahun terjadi
penyakit ginjal fase terminal sedangkan protein positif 1-2
dalam 20 tahun terjadi penyakit ginjal fase terminal. Penilaian
terhadap peforma pemeriksaan dipstik urin bisa terjadi
kesalahan klasifikasi misalnya pada hasil yang positif palsu.10
Pada pemeriksaan mikroskopik cast granular yang lebar
dijumpai pada penyakit ginjal kronik, fibrosis interstisial atau
dilatasi tubulus.
Analisa urin dilaksanakan berdasarkan rekomendasi untuk
melakukan skrening pada populasi yang beresiko yaitu
pemeriksaan analisa urin setiap 1-2 tahun jika urin pasien
normal. Sedangkan setelah urin pasien menjadi abnormal maka
bersama sama dengan pemeriksaan proteinuria 24 jam untuk
menilai stadium penyakit sehingga penanganan yang dilakukan
dapat memperlambat progresivitas kerusakan ginjal.2
Penyakit gagal ginjal dengan tindakan hemodialisis
Dialisis mungkin diperlukan untuk pengobatan baik
terhadap gagal ginjal akut maupun penyakit ginjal kronik dan
disebut Continuous RenalReplacement Therapies (CRRT).
Tindakan hemodialisis pada penyakit ginjal stadium akhir
(ESRD) memperpanjang harapan hidup. Penyebab terbanyak
adalah DM dan di Amerika mencapai 45 % dan
seperempatnya disertai hipertensi.2
Peran analisa urin dalam penanganan pasien ESRD
untuk mendeteksi secara awal jika terjadi infeksi traktus
urinarius seperti leukosituria dan bakteriuria.
Mortazavi et al membandingkan hasil leukosituria pada
pasien dengan CRRT dan hasil bakteriuria signifikan.
Sebanyak separuh pasien (50%) mengalami pyuria tetapi yang
terdapat bakteriuria signifikan hanya 16 (35.5%) dari seluruh
pasien yang diteliti. Sensitivitas pyuria untuk diagnosa infeksi
mencapai 100% tetapi spesifisitasnya 61.8% dengan nilai
prediksi positif dan negatifnya 35.5% dan 100%.
Dengan rendahnya nilai spesifisitas dan nilai prediksi
positifnya maka jika dijumpai pyuria pada hasil analisa urin
sehingga pasien dilakukan pemeriksaan kultur urin.11
Penyakit glomerular
Filtrasi pada kapiler glomerulus 120-180 L/hari semua
protein besar dan sel-sel keluar dari filtrasi karena barier
fisiokimia ukuran pori dan muatan negatif. Albumin dalam
serum bermuatan negatif maka sekitar 4000-9000 mg/hari
melewati barier tersebut tetapi pada nefron yang normal
hanya mengekskresi 8-10 mg/hari.
Pada cedera glomerulus ekskresi albumin dan protein lain
bisa mencapai gram/hari. Penyebab kerusakkannya adalah
mutasi genetik, infeksi, pemaparan toksin, autoimun, aterosklerosis, hipertensi, emboli, trombosis atau DM.
Penyakit diabetes penyebab paling sering terjadinya
penyakit ginjal kronik terutama pada DM tipe 2 dengan faktor
resiko yang lain seperti hiperglikemia, hipertensi, dislipidemia
merokok dan riwayat keluarga.
Penyakit DM menyebabkan cedera sklerotik yang didapat
dan berhubungan dengan penebalan glomerular basemen
membrane hanya dalam waktu 1-2 tahun dan merupakan
efek dari hiperglikemik. Tetapi, hal tersebut tidak langsung
diikuti nefropati secara klinik dan mengakibatkan proteinuria
karena penebalan glomerulus yang bermuatan negatif
sehingga albumin ada di urin.2
Pada nefropati diabetes terjadi proteinuria yang terdiri dari
albumin dan globulin meskipun pemeriksaan dipstik sensitif
173 | Majalah Kedokteran Nusantara ' Volume 45 ' No.3 ' Desember 2012
Peran analisa urin pada penanganan penyakit ginjal dan traktus urinarius
terhadap albumin dan kurang sensitif terhadap globulin.
Dengan akibat tidak untuk deteksi awal tetapi peran analisa
urin hanya untuk memperlambat progresifitas penyakit ginjal
dengan mengendalikan faktor resiko lain seperti tingginya kadar
gula darah dan adanya infeksi pada ginjal tetapi deteksi awal
sebaiknya dilakukan dengan pemeriksaan mikroalbuminuria
karena mikroalbuminuria < 200 mg/L masih reversibel.2
Pasien DM cenderung mengalami pielonefritis dan juga
resiko timbul emphysematous pielonefritis, papilary necrosis
yang bisa mengakibatkan kegagalan fungsi ginjal dan pada
analisa urin akan dijumpai pyuria.1
Peradangan kapiler glomerulus disebut glomerulonefritis.
Penyakit inflamasi sistemik seperti lupus nefritis menyebar ke
ginjal mengakibatkan cedera glomerulus. Respon imun akibat
adanya komplek imun seperti sitokin dan protease akan
merusak mesangium, kapiler dan membran glomerulus seperti
pada poststreptococcal glomerulonephritis.
Glomerulonefritis yang persisten akan menyebabkan
nefritis interstisial, fibrosis ginjal dan atropi tubulus. Para
ahli berpendapat protein yang difiltrsi glomerulus akan
menyebabkan cairan tubulus menyebabkan cedera pada
tubulus interstisial dan nefritis interstisial proteinuria
semakin meningkat dan membawa sitokin, lipoprotein dan
oksigen reaktif dan terjadi inflamasi pada nefron.
Proteinuria yang terjadi berasamaan dengan hematuria
yang asimptomatik sehingga tidak diketahui maka jika ada
hematuria yang disertai proteinuria (<500 mg/hari) adalah
penting untuk ekslusi lesi anatomik (keganasan) terutama
pada pria usia lanjut.
Hematuria juga dijumpai pada keadaan lain seperti hipertrofi
prostat, nefritis interstisial, batu ginjal dan cedera pembuluh ginjal
tetapi jika disertai cast eritrosit, eritrosit dismorfik maka terjadi
glomerulonefritis dan proteinuria >1-2 g/hari.
Penyakit glomerulus pada dewasa bersifat non selektif
sedang pada anak bersifat selektif sehingga sebagian besar
adalah albumin seperti minimal change disesase. Kadang
kadang dijumpai pyuria seperti pada keadaan infeksi ginjal.
Peran analisa urin hanya terbatas pada pemeriksaan
protein yang bersifat sewaktu sementara deteksi awal adanya
cedera glomerulus berdasarkan jumlah protein urin dalam 24
jam dan kelemahan lain jika terjadi pengenceran urin maka
pemeriksaan mikroalbuminuria menjadi pilihan.1,2
Penyakit tubulointerstitial
Pada yang primer ditandai dengan kelainan histologik
dan kelainan fungsi tubulus dan interstitium sedang yang
sekunder oleh adanya cedera glomerular dan vaskuler yang
berlanjut ke tubulus. Dapat dibedakan antara yang akut dan
kronik karena perbedaan kelainan histologik.2
Pada tubular proteinuria dimana albuminnya rendah
maka pemeriksaan dengan dipstik bisa false negative tetapi
mungkin dapat di deteksi dengan menggunakan metode
presipitasi asam.1
Proteinuria pada pemeriksaan dipstik jarang yang melebihi
+2 (>2 g/hari). Pada pemeriksaan mikroskopik urin dijumpai
leukosituria kecuali bentuk yang alergik maka eosinofil menjadi
dominan. Eosinofiluria (deteksi dengan pewarnaan Hansel)
jika terjadi alergik nefritis interstisial yang diinduksi oleh
penggunaan antibiotik dan jika limfosit yang dominan
diinduksi oleh obat NSAID.2 Terjadi penurunan kemampuan
pemekatan dan pengasaman urin.
Pada stadium awal pH urin <5.3 dan gangguan
pemekatan menyebabkan nokturia dan poliuria. Adanya
kerusakan collecting duct pH urin menjadi >5.5.2
Pemeriksaan analisa urin dilakukan untuk mengevaluasi
pyuria (sekitar 50% bersifat steril), pH dan jika dijumpai
hematuria maka telah terjadi nekrosis papiler sebagai awal
terjadinya fibrosis tubulointerstitial.2
Penyakit batu ginjal
Pembentukan batu merupakan hasil akhir proses yang
terjadi secara bertahap dimana ada faktor-faktor keseimbangan
untuk kristalisasi yang meningkat dan faktor yang menghambat
kristalisasi dari garam-garam di urin.1,2
Adanya ion kalsium dan ion oksalat yang ditambahkan
pada larutan akan meningkatkan aktivitas kimiawi menjadi
supersaturasi larutan tetapi tidak terbentuk kristal baru. Tetapi
jika ditambahkan kristal calcium oxalate maka kristal yang ada
akan membesar. Bentuk calcium, oxalate dan phosphate
merupakan kompleks yang larut tetapi dengan adanya citrat di
urin terjadi supersaturasi.2
Mengetahui tipe batu merupakan hal penting dalam
meramalkan proses pembentukannya jika bahan batu untuk
dianalisa tidak ada. Identifikasi penyebab sekunder dan
faktor resiko metabolisme untuk mengetahui prognosanya
dan penatalaksanaan terapi.
Terbentuknya batu berulang mencapai 50% setelah 5
(lima) tahun atau 10 (sepuluh) tahun kemudian.2 Jenis batu
dari kalsium mencapai 80 % terdiri dari calcium oxalate dan
sebagian kecil calcium phosphate, sedangkan sisanya batu
asam urat dan batu struvit (magnesium ammonium
phosphat) yang sering dijumpai saat pemeriksaan sedimen
urin dan tanpa perawatan akan menjadi batu staghorn. Batu
cystine jarang tetapi menyebabkan kerusakan ginjal bahkan
bisa kegagalan fungsi jika batunya bilateral.2
Kombinasi pemeriksaan darah dan urin sangat penting
untuk identifikasi dasar penyakit atau keadaan patologis
yang diketahui sebagai penyebab batu.12
Pemeriksaan untuk identifikasi tersebut meliputi
pemeriksaan darah puasa, urinalisa dan pemeriksaan urin 24
jam. Interpretasi hasil analisa darah maupun urin untuk
memberi anjuran makanan yang diperbolehkan untuk meminimalisir resiko terbentuknya batu dimasa yang akan datang.11,13
Pemeriksaan skrening metabolik mungkin tidak diperlukan
jika batunya tunggal tetapi pada batu yang multipel, batu pada
kedua ginjal, batu asam urat, batu staghorn, batu nefron dan
pembentukan batu berulang akan sangat bermanfaat.
Seseorang pertama kali terserang batu ginjal pada usia
muda (+25 tahun) harus dilakukan skrening metabolik enam
minggu kemudian karena telah terjadi keseimbangan cairan.14
Pemeriksaan urin sewaktu (puasa) termasuk pH, kadar
elektrolit, protein dan skrening cystine. Adanya hematuria,
The Journal of Medical School, University of Sumatera Utara |
174
174
Ricke Loesbihari
protein, leukosit estarase dan nitrit positif pada
pemeriksaan dipstik maka dilanjutkan dengan pemeriksaan
sedimen urin dan kultur urin.13,15
pH urin sebagai penentu pembentukan batu tetapi
biasanya sangat bervariasi oleh karena itu menggunakan
sampel urin ke dua pagi hari setelah puasa. Infeksi urin dengan
bakteri pemecah urea seperti Proteus sp., Klebsiella sp. dan
Pseudomonas sp. meningkatkan pH urin dengan merangsang
ammonium menghasilkan batu yang terdiri dari ammoniummagnesium-phosphate. pH urin yang rendah sering dijumpai
pembentuk batu uric acid dan calcium oxalate dan sindroma
metabolik atau DM type 2.14
Hasil analisa urin seperti adanya hematuria, pyuria dan
bakteriuria menunjukkan adanya obsturksi oleh adanya infeksi
atau batu. Urolitiasis yang disertai infeksi terjadi saat stasis
timbul kolonisasi bakteri pemecah urea dan berhubungan
dengan magnesium amonium fosfat timbul batu struvit. Hal
tersebut akan meningkatkan pH urin. Pemeriksaan mikroskopik
sering dalam batas normal.2
Parks et al melaporkan adanya perubahan tipe batu ginjal
dari calcium oxalate >50% dengan calcium phosphate yang
rendah menjadi batu dengan peningkatan kandungan calcium
phosphate >20%, setelah dibandingkan dengan pasien yang
tidak menunjukkan peningkatan calcium phosphate pada
pasien tersebut dijumpai pH urin yang meningkat.
Perubahan pH urin tersebut terjadi pada kedua kelompok
bisa disebabkan oleh pengobatan atau tindakan tetapi kecil
pengaruhnya sehingga peningkatan pH urin pada pasien
sebagai penyebab terjadinya transformasi batu.15
Atmani et al membandingkan urin orang sehat dan urin pasien
dengan batu ginjal dengan menginduksi pembentukan kristal
dari calcium oxalate dan calcium phosphate , selanjutnya
dilakukan identifikasi protein dari kristal yang terbentuk.
Dijumpai adanya albumin sebagai komponen organik
mayor dari kristal pada pasien dengan
batu ginjal maka albumin dari komponen kristal mungkin
berperan dalam pembentukan batu.
Meskipun kedua kelompok tidak mengalami proteinuria
sebelumnya, mereka berasumsi adanya filtrasi glomerular
yang abnormal pada pasien dengan batu ginjal.16
Pemeriksaan urin 24 jam meliputi volume, pH, calcium,
phosphate, magnesium oxalate, citrate, urate dan electrolytes
(Na + , K +, Cl -), creatinine dan urea sebagai indeks asupan
protein.2,12,14
Mahmoud et al mengevaluasi faktor resiko
terbentuknya batu berulang yang idiopatik dengan
pemeriksaan urin 24 jam mndapatkan adanya peningkatan
kadar calcium, oxalate, uric acid, chloride dan citrate tetapi
resiko menurun jika kalium urin juga meningkat.
Selain itu disimpulkan bahwa peran oxalate sebagai faktor
resiko terpenting dan diikuti calcium dan uric acid. Sebagai
tambahan super saturasi semua faktor resiko. mempunyai
nilai prediktif yang tinggi.13
175
Penyakit infeksi ginjal dan traktus urinarius
Pielonefritis akut merupakan infeksi traktus urinarius bagian
atas, khususnya pada parenkim dan pelvis renalis. Infeksi
tersebut dianggap infeksi tanpa komplikasi jika tidak disertai
kelainan struktur anatomi, kelainan fungsi atau penyebabnya
infeksi yang tipikal seperti bakteri E. coli.
Kesalahan diagnosa dapat mengakibatkan sepsis, abses
ginjal dan pielonefritis kronik dan menyebabkan hipertensi
sekunder atau kegagalan fungsi ginjal. Infeksi terjadi secara
asending dari urethra sedang pada pria oleh adanya prostatitis
atau hipertropi prostat. Infeksi secara hematogen pada penyakit
kronik atau pasien yang mendapat imunosupresif.
Staphylococcus atau jamur dapat menyebar ke ginjal
dari fokus infeksi yang jauh seperti kulit atau tulang.
Penyebab yang sering adalah E. coli (80%).
Infeksi pada pria dianggap sebagai komplikasi karena
kemungkinan yang tinggi adanya abnormalitas seperti
pembesaran prostat dan penurunan aktivitas antibakterial
dari sekret prostat. Penggunaan kateter predisposisi infeksi
oleh Gram negatif seperti Proteus sp, Klebsiella sp, Serratia
sp atau Pseudomonas sp.17
Pada infeksi ginjal dan traktus urinarius pemeriksaan
dipstik urin dijumpai penurunan/peningkatan pH (tergantung
jenis bakteri dalam urin) atau peningkatan berat jenis dan
pemeriksaan mikroskopik dijumpai bakteriuria atau hapusan
urin tanpa sentrifugasi dengan pewarnaan gram sedang pyuria
merupakan indikator sangat sensitif adanya simptomatik
bakteriuria.
Metode leukosit estarase pada dipstik kurang sensitif
dibandingkan dengan mikroskopik sedimen urin. Jika ada
pyuria tanpa disertai bakteriuria mungkin disebabkan oleh
bakteri yang tidak biasa seperti C. trachomatis, U. urealyticum,
M. tuberculosis atau jamur. Hal tersebut diatas bisa pada non
infeksi seperti batu ginjal, kelainan anatomi, nefritis interstisial
atau penyakit polikistik ginjal.2
Pyuria hampir selalu dijumpai pada pasien pielonefritis akut
dan dideteksi secara cepat dengan pemeriksaan leukosit
estarase atau pemeriksaan nitrit. Hasil positif dari keduanya
merupakan tes yang spesifik dari adanya infeksi tetapi kurang
sensitif jika hanya salah satu yang positif. Untuk pielonefritis
bisa dijumpai cast leukosit sedangkan hematuria pada keadaan
cystitis maupun pielonefritis.
Pemeriksaan pewarnaan Gram pada urin untuk
kepentingan pemberian terapi awal antibiotik sebelum hasil
pemeriksaan kultur dan sensitivitas.17
Peran urinalisa dalam penanganan penyakit infeksi
untuk tindak lanjut pasca pengobatan bukan merupakan
keharusan tetapi pada pieloneferitis dengan komplikasi,
pielonefritis yang berulang atau bakteriuria asimptomatik
hasil urinalisa merupakan indikasi sebelum dilakukan
pemeriksaan kultur urin.
KESIMPULAN
Peran analisa urin yaitu dengan pemeriksaan dipstik dan
mikroskopik urin pada penanganan penyakit ginjal dan traktus
urinarius memiliki keterbatasan sehubungan dengan penggunaan bahan urin sewaktu dimana untuk menilai kelainan anatomi atau fungsi ginjal penggunaan urin 24 jam untuk
175 | Majalah Kedokteran Nusantara ' Volume 45 ' No.3 ' Desember 2012
Peran analisa urin pada penanganan penyakit ginjal dan traktus urinarius
mendapatkan hasil yang kuantitatif, meskipun dapat
diminimalisir dengan melakukan estimasi berdasarkan hasil
pemeriksaan kreatinin serum. Tetapi peran analisa urin untuk
pemeriksaan skrening pada penyakit ginjal dan traktus urinarius
sangat signifikan jika dilakukan sesuai standar sehingga dapat
mendeteksi kelainan ginjal dan traktus urinarius lebih awal.
Ketidakcocokan hasil pemeriksaan dipstik dengan
pemeriksaan mikroskopis perlu dilakukan evaluasi sebelum
dilakukan interpretasi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Fuller CE, Threatte GA, Henry JB. Basic examination of
urine. In Henry JB, editor. Clinical diagnosis and
management by laboratory method. 20th Ed. Philadelphia:
WB Saunders Co; 2001. p. 367-402.
2. Disorders of the kidney and urinary tract. In: Fauci AS,
Kasper DL, Longo DL, et al, editors. Harrison’s principles
of internal medicine. 17th Ed. New York: Mc Graw Hill
Medical; 2008. p. 1741-1830.
3. Kouri T, Siloaho M, Pohjavaara S, Koskinen P, PohjaNylander MP, Puukka R. Pre-analytical factors and
measurement uncertainty. Scand J Clin Lab Invest.
2005;65:463-76.
4. Paul F, Barbara B, Zahava E, Mira B. Stability of common
analytes in urine refrigerated for 24 h before automated
analysis by test strips. Clin.Chem. 2000;461384-86.
5. Viroj W, Prapawadee E. Consistency of refrigerated
pathological urine sediment. Renal Failure. 2007;29:2478.
6. Malcolm LB, David E, McPherson M, Leadbeater A, Hoag
G. High incidence of significant urinary ascorbic acid
consentrations in a West Coast population-implications for
routine urinalysis. Clin.Chem. 1991;38:426-31.
7. Wald R, Chaim MB, Nisenbaum R, Perrone S, Liangos O,
Laupacis A, et al. Interobserver reliability of urine sediment
interpretation. Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4:567-71.
8. National Kidney Foundation [homepage on the internet].
K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
disease: evaluation, classification, and stratification [cited
2003 November 4]. Available from: http://www.kidney.org/
professionals/kdoqi/guidelines_ckd/toc.htm
Jafar TH, Stark PC, Schmid CH, Landa M, Maschio G,
Marcantoni C, et al. Proteinuria as a modifiable risk
factor for the progression of non-diabetic renal disease.
Kidney Int. 2001;60:1131-40.
Ishani A, Grandits GA, Grimm RH, Svendsen KH., Collins
AJ, Prineas RJ, et al. Association of single measurements
of dipstick proteinuria, estimated glomerular filtration rate
and hematocrit with 25-year incidence of end-stage renal
disease in the multiple risk factor. Intervention Trial. J Am
Soc Nephrol. 2006;17:1444-52.
Mortazavi M, Seyrafian S, Shahidi S, et al. Pyuria as a
screening test for detection of urinary tract infection in
patients on long-term hemodialysis. Iranian Journal of
Kidney Diseases. 2011;5:50-2.
Prezioso D, Di Martino M, Galasso R, Iapicca G.
Laboratory assessment. Urol Int. 2007;79:20–5.
Parvin M, Shakhssalim N, Basiri A, Miladipour AH, Golestan
B, Torbati PM, et al. The most important metabolic risk
factors in recurrent urinary stone formers. Urol J. 2011;8:99106.
Johri N, Cooper B, Robertson W, Choong S, Rickards D,
Unwin R. An update and practical guide to renal stone
management. Nephron Clin Pract. 2010;116:159-71.
Parks JH, Coe FL, Evan AP, Worcester EM. Urine pH in
renal calcium stone formers who do and do not increase
stone phosphate content with time. Nephrol Dial
Transplant. 2009;24:130-6.
Atmani F, Khan SR. Quantification of proteins extracted
from calcium oxalate and calcium phosphate crystals
induced in vitro in the urine of healthy controls and
stone-forming patients. Urol Int. 2002;68:54-9.
Krishnan K, Krishnan R, Scheid DC. Diagnosis and
management of acute pyelonephritis in adults. American
Family Physician. 2005;71:933-42.
176
The Journal of Medical School, University of Sumatera Utara
| 176