universitas indonesia analisis praktik klinik keperawatan kesehatan
advertisement
UNIVERSITAS INDONESIA ANALISIS PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT PERKOTAAN PADA PASIEN KANKER PAYUDARA DI RUANG RAWAT GEMA TENGAH GEDUNG ANGGREK RSUP PERSAHABATAN JAKARTA KARYA ILMIAH AKHIR RETNO INDAH PERTIWI 0906511132 FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NERS DEPOK JUNI 2014 Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 UNIVERSITAS INDONESIA ANALISIS PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT PERKOTAAN PADA PASIEN KANKER PAYUDARA DI RUANG RAWAT GEMA TENGAH GEDUNG ANGGREK RSUP PERSAHABATAN JAKARTA KARYA ILMIAH AKHIR Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar ners keperawatan RETNO INDAH PERTIWI 0906511132 FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NERS DEPOK JUNI 2014 i Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 ii Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 iii Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 KATA PENGANTAR Alhamdulillahrirobbil’alamin karya ilmiah akhir berjudul Analisis Praktik Klinik Keperawatan Kesehatan Masyarakat Perkotaan pada Pasien Kanker Payudara di Ruang Rawat Gema Tengah Gedung Anggrek RSUP Persahabatan Jakarta ini telah selesai dibuat. Penulis mengucapkan terima kasih kepada: 1. Ibu Junaiti Sahar selaku dekan FIK UI. 2. Ibu Efy Afifah, S.Kp., M.Kes selaku pembimbing karya ilmiah akhir. 3. Ibu Fajar Triwaluyanti, S.Kp., M.Kep., Sp.Kep.An selaku koordinator Mata Ajar Praktik Klinik Keperawatan Kesehatan Masyarakat Perkotaan. 4. Ibu Ns. Arcelia , S.Kep., M.Sc selaku koordinator Mata Ajar Praktik Klinik Keperawatan Kesehatan Masyarakat Perkotaan Peminatan Keperawatan Medikal Bedah. 5. Ibu Tuti Herawati, S.Kp., MN, selaku pembimbing klinik di ruang rawat bedah kelas RSUP Persahabatan. 6. Ibu Kuntarti, S.Kp., M.Biomed selaku Pembimbing Akademis. 7. Ibu Ns. Nuraini, S.Kep. sebagai pembimbing di RSUP Persahabatan dan penguji sidang karya akhir ilmiah ners. 8. Ayahanda penulis, H. Siswanto. 9. Kedua Ibunda penulis, Karti dan Hj. Eni Susiyanti. 10. RSUP Persahabatan yang telah memberikan kesempatan bagi peneliti untuk melakukan praktik di ruang rawat bedah kelas. 11. Mahasiswa FIK UI angkatan 2009. Saya selaku penulis mengakui bahwa terdapat banyak kekurangan dalam karya ilmiah akhir ini. Semoga karya ilmiah akhir ini dapat berguna bagi perkembangan ilmu keperawatan. Aamiin. Akhir kata, saya ucapkan terima kasih. Depok, Juni 2014 Penulis iv Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 v Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 ABSTRAK Nama : Retno Indah Pertiwi Program Studi : Profesi Keperawatan Judul Skripsi : Analisis Praktik Klinik Keperawatan Kesehatan Masyarakat Perkotaan pada Pasien Kanker Payudara di Ruang Rawat Gema Tengah Gedung Anggrek RSUP Persahabatan Jakarta Kanker payudara banyak diderita masyarakat perkotaan. Salah satu penanganan dari kanker payudara ialah mastektomi. Mastektomi memiliki beberapa komplikasi, salah satunya ialah limfadema. Penulisan karya ilmiah akhir ini bertujuan untuk melakukan analisis terhadap intervensi mandiri keperawatan yaitu latihan mobilisasi lengan pada awal post operasi mastektomi untuk mengurangi edema transisi dan mencegah limfadema. Praktik dilakukan di ruang rawat gema tengah RSUP Persahabatan. Hasil dan evaluasi dari intervensi yang dilakukan yaitu berkurangnya edema transisi pada lengan klien dan meningkatnya kekuatan otot lengan klien. Perawat perlu melakukan intervensi mandiri keperawatan tersebut pada pasien kanker payudara post mastektomi untuk mengurangi edema transisi dan mencegah limfadema. Kata Kunci: kanker payudara, limfadema, mastektomi, mobilisasi lengan vi Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 ABSTRACT Name Study Program Title : Retno Indah Pertiwi : Ners : Clinical Practice Analysis of Urban Health Nursing in Breast Cancer Patient at Gema Tengah Ward Anggrek Area RSUP Persahabatan Jakarta Breast cancer occurs to many urban communities. One of the treatments of breast cancer is mastectomy. Mastectomy has few complications, one of which is lymphedema. This study aimed to analyze nursing implementation which is early arm mobilization for post mastectomy patient to reduce transition edema and prevent lymphedema. This practice is done in Gema Tengah Ward RSUP Persahabatan. Results and evaluation of this intervention are reducing patients arm transition edema and increasing her arm muscle strength. Nurses need to do these interventions in the post mastectomy breast cancer patients to reduce transition edema and prevent lymphedema. Keywords: breast cancer, lymphedema, mastectomy, arm mobilization vii Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL ................................................................................................i LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS ...................................................... ii LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................. iii KATA PENGANTAR ............................................................................................iv HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS .................................... v ABSTRAK ..............................................................................................................vi ABSTRACT ............................................................................................................ vii DAFTAR ISI ........................................................................................................ viii DAFTAR GAMBAR ............................................................................................... x DAFTAR TABEL ...................................................................................................xi DAFTAR LAMPIRAN ......................................................................................... xii BAB 1. PENDAHULUAN ..................................................................................... 1 1.1 Latar Belakang ....................................................................................... 1 1.2 Tujuan Penelitian ................................................................................... 4 1.3 Manfaat Penelitian ................................................................................. 5 BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA............................................................................ 6 2.1 Keperawatan Kesehatan Masyarakat Perkotaan ................................... 6 2.2 Kanker Payudara ................................................................................... 7 2.2.1 Pengertian Kanker Payudara ........................................................ 7 2.2.2 Faktor Risiko Kanker Payudara ................................................... 7 2.2.3 Tanda dan Gejala Kanker Payudara ............................................. 8 2.2.4 Stadium Kanker Payudara ............................................................ 9 2.2.5 Pemeriksaan Kanker Payudara ................................................... 10 2.2.6 Mastektomi................................................................................. 12 2.2.7 Komplikasi Mastektomi ............................................................. 13 2.2.8 Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Kanker Payudara .... 15 2.3.Mobilisasi Dini Lengan Post Mastektomi untuk Mencegah Limfadema.. ........................................................................................ 16 BAB 3. LAPORAN KASUS KELOLAAN UTAMA ........................................ 18 3.1 Pengkajian ........................................................................................... 18 3.1.1 Identitas Pasien........................................................................... 18 3.1.2 Anamnesa ................................................................................... 18 3.1.3 Pemeriksaan Laboratorium ........................................................ 22 3.1.4 Pemeriksaan Diagnostik ............................................................. 23 3.1.5 Daftar Terapi Medikasi .............................................................. 23 3.1.6 Laporan Pembedahan dan Anastesi ........................................... 23 3.2 Analisa Data ........................................................................................ 24 3.3 Rencana Asuhan Keperawatan dan Implementasi .............................. 24 3.3.1 Remcana Asuhan Keperawatan Pre Operasi .............................. 24 3.3.2 Rencana Asuhan Keperawatan Post Operasi ............................. 25 3.4 Evaluasi Keperawatan ......................................................................... 27 viii Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 BAB 4. ANALISA SITUASI ............................................................................... 29 4.1. Analisis Masalah Keperawatan Kesehatan Masyarakat Perkotaan (KKMP) ................................................................................................. 29 4.2. Analisis Kasus ....................................................................................... 30 4.3. Analisis Salah Satu Intervensi dengan Konsep dan Penelitian Terkait . 33 4.4. Alternatif Pemecahan yang Dapat Dilakukam ...................................... 38 BAB 5. PENUTUP ............................................................................................... 40 5.1. Simpulan ................................................................................................ 40 5.2. Saran ...................................................................................................... 41 DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 42 ix Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1 Gambar 2.2 Gambar 2.3 Gambar 2.3 Jenis Mastektomi .............................................................................. 13 Set A Latihan Pergerakan Lengan..................................................... 16 Set B Latihan Pergerakan Lengan ..................................................... 17 Set C Latihan Pergerakan Lengan ..................................................... 17 x Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 DAFTAR TABEL Tabel 2.1 Stadium Kanker Payudara........................................................................ 9 Tabel 2.2 Pengelompokkan Stadium Kanker Payudara ........................................ 10 Tabel 3.1 Hasil Pemeriksaan Hematologi Tanggal 23/05/14 ................................ 22 Tabel 3.2 Analisa Data Pre Operasi ....................................................................... 24 Tabel 3.3 Analisa Data Post Operasi ..................................................................... 24 xi Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 Lampiran 4 Rencana Asuhan Keperawatan ......................................................... 46 Catatan Perkembangan ..................................................................... 49 Leaflet Bagian Depan ....................................................................... 54 Leaflet Bagian Belakang .................................................................. 55 xii Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Kanker merupakan salah satu penyakit yang memiliki perburukan penyakit cukup cepat dan sulit untuk disembuhkan. Terlebih lagi jika terjadi keterlambatan dalam pemeriksaan kanker yang dikarenakan tidak spesifiknya tanda serta gejala umum kanker. Penanganan penyakit ini pun membutuhkan waktu dan biaya yang tidak cukup sedikit. Prosedur satu akan diikuti prosedur lainnya yang memiliki banyak efek samping serta komplikasi dari tata laksananya. Di dunia, kasus kanker terjadi sebanyak 7.054.446 kasus dan 8201 diantaranya meninggal dunia (Globocan, 2012). Salah satu kasus kanker yang banyak terjadi ialah kanker payudara. Kanker payudara merupakan kasus kanker terbanyak kedua di dunia setelah kanker paru baik pada laki-laki maupun perempuan (Globocan, 2012). Sedangkan pada perempuan kanker payudara merupakan kasus kanker terbanyak pertama di dunia (Globocan, 2012). Angka kejadian dari kanker payudara baik pada laki-laki maupun perempuan di dunia mencapai 1,67 juta (25% dari semua kanker) pada tahun 2012 dengan angka kematian 522.000 (Globocan, 2012). Di Indonesia, kanker payudara merupakan kasus kanker terbanyak. Angka kejadiannya mencapai 48.998 per tahun sedangkan angka kematiannya mencapai 19.750 per tahun (Globocan, 2012). Kanker payudara dapat terjadi karena beberapa faktor risiko meliputi faktor genetik, hormonal, maupun lingkungan. Faktor hormonal maupun lingkungan ini erat kaitannya dengan kehidupan masyarakat perkotaan. Meningkatnya kebutuhan hidup individu serta padatnya jumlah penduduk di area perkotaan mendukung masyarakat untuk mengikuti program pemerintah yaitu memiliki dua anak dalam satu keluarga. Program ini dilakukan dengan penggunaan alat kontrasepsi, termasuk kontrasepsi hormonal yaitu pil KB dan suntik. Padahal penggunaan 1 Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 2 kontrasepsi hormonal dapat meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara (Komen, 2012). Lebih dari 85% kasus kanker payudara terjadi di area perkotaan (Breast Cancer Organization, 2009). Faktor lain di area perkotaan yang dapat meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara ialah faktor lingkungan. Paparan radiasi, pola makan rendah serat, tinggi lemak, konsumsi alkohol, serta kurangnya waktu untuk berolahraga yang menimbulkan obesitas dapat menjadi faktor risiko terjadinya kanker payudara. Beberapa faktor risiko yang umum terjadi pada kasus kanker payudara terdapat pada kasus kanker payudara di area perkotaan meliputi usia tua saat pernikahan, tinggi konsumsi daging, telur, makanan laut, dan perokok pasif (Wang, Li, Zhu, Xing, dan Zhou, 2000). Dey, Soliman, Hablas, Seifeldein, Ismail, Ramadhan, et al (2010) menyatakan dalam penelitiannya bahwa perempuan Mesir yang tinggal di area perkotaan memiliki risiko 3-4 kali lebih tinggi mengalami kanker payudara dibandingkan perempuan yang tinggal di area pedesaan, hal tersebut dapat disebabkan oleh paparan dan/ atau gaya hidup yang berbeda. Tidak hanya meningkatkan faktor risiko terjadinya kanker payudara, kehidupan di perkotaan juga dapat meningkatkan keterlambatan diagnosa dikarenakan kesibukan aktivitas. Deteksi kanker payudara yang terlambat akan mempengaruhi jenis penanganannya. Salah satu penanganan kanker payudara yang banyak dilakukan ialah pembedahan. Jenis pembedahan kanker payudara pun terdiri dari beberapa macam salah satunya ialah mastektomi. Semakin luas invasi dari sel kanker maka akan semakin luas pula jaringan yang diangkat ketika pembedahan. Jika sel kanker telah menginvasi nodus limfe di sekitar payudara maka tidak hanya mastektomi yang dilakukan namun juga diseksi nodus limfe aksila. Dragun, Huang, Tucker, dan Spanos (2012) menyebutkan bahwa 45.5% dari pasien yang mengalami kanker payudara menjalani mastektomi dan angka tersebut meningkat pada pasien dengan stadium I, II dibandingkan dengan kanker payudara in situ. Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 3 Mastektomi yang diikuti diseksi nodus limfe aksila karena sel kanker telah menyebar ke nodus limfe memiliki komplikasi yang beragam. Salah satu komplikasi yang dapat terjadi karena diseksi/ pengangkatan nodus limfe aksila ialah limfadema. Angka kejadian limfadema ialah sebesar 10% sampai 30% dari pasien yang menjalani prosedur diseksi nodus limfe (Langer, Guller, Berclaz, et al., 2007; Lucci, McCall, Beitsch, et al., 2007). Hayes, Janda, Cornish, Battistutta, dan Newman (2008) mengatakan bahwa 33% pasien mengalami limfadema setalah 6-18 bulan post operasi dan 40% diantaranya mengalami limfadema jangka panjang. Penelitian lain mengatakan bahwa limfadema terjadi pada 10%-35% pasien yang menjalani diseksi aksila dan/ atau radiasi nodus limfe sebagai terapi kanker payudara (Golshan dan Smith, 2006). Limfadema terjadi pada 28% pasien post operasi mastektomi dan diseksi aksila pada penelitian yang dilakukan Ozaslan dan Kuru (2004). Sedangkan angka kejadian limfadema sebesar 27,8% didapatkan pada penelitian yang dilakukan Beulac, McNair, Scott, LaMorte, dan Kavanah (2002). Perawat harus memperhatikan kemungkinan terjadinya limfadema, karena setelah limfadema terjadi maka tidak ada cara untuk mengobatinya (American Cancer Society, 2013). Maka dari itu pencegahan limfadema perlu dilakukan pada pasien post operasi mastektomi dengan diseksi aksila. Salah satu pencegahan yang dapat dilakukan perawat ialah dengan melakukan intervensi latihan menggerakkan lengan sesuai range of motion secara bertahap pada pasein post mastektomi dan diseksi aksila. Box, Reul-Hirche, Bullock-Saxton, dan Furnival (2002) mengatakan bahwa latihan ROM sedini mungkin dapat meningkatkan drainase limfe dan dapat membantu mencegah dan mengurangi tingkat keparahan limfadema. Limfadema yang terjadi pada 18 bulan pertama setelah operasi atau radiasi disebut akut limfadema yang dapat diatasi dengan melakukan elevasi lengan dan pijatan lembut pada lengan (Golshan dan Smith, 2006). Uzkeser (2012) juga menyatakan Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 4 bahwa pada periode awal limfadema mengelevasikan lengan sejajar dengan jantung merupakan tindakan yang cukup menguntungkan. Hasil penelitian yang dilakukan Norman, Localio, Potashnik, Torpey, Kallan dan Weber, et al (2009) menyebutkan bahwa 4 dari 30 pasien yang dielevasi lengannya mengalami perbaikan tingkat keparahan limfadema dari ringan menjadi tidak ada limfadema sama sekali. Norman, et al (2009) juga menyebutkan bahwa 4 dari 4 pasien yang dielevasi lengannya mengalami perbaikan keparahan limfadema dari tingkat moderate ke limfadema tingkat ringan. Penting bagi pasien kanker payudara post mastektomi untuk melakukan mobilisasi lengan sedini mungkin agar tidak terjadi komplikasi post mastektomi yang disertai diseksi aksila. Karena limfadema yang terdeteksi dan ditangani lebih awal setelah munculnya tanda dan gejala memiliki tingkat kesembuhan yang lebih tinggi dan kemungkinan jangka panjang yang lebih rendah (Golshan dan Smith, 2006). Limfadema juga dapat menyebabkan berkurangnya fungsi tubuh bagian atas (Hayes, Janda, Cornish, Battistutta, dan Newman, 2008). Berdasarkan data penelitian yang sudah dijabarkan sebelumnya akan dilakukan evidence based practice mengenai mobilisasi dini lengan post mastektomi dan evaluasinya untuk mengatasi masalah keperawatan yang terjadi pada pasien post mastektomi dengan diseksi aksila. Praktik ini penting dilakukan agar dapat diketahuinya gambaran analisis mobilasasi lengan post mastektomi untuk mengatasi masalah keperawatan post mastektomi dan analisis pencegahan terjadinya limfadema. 1.2 Tujuan Penelitian 1.2.1 Tujuan Umum Penulisan ini dilakukan dengan tujuan untuk menggambarkan analisis praktik klinik keperawatan kesehatan masyarakat perkotaan pada pasien kanker payudara di ruang rawat bedah kelas gedung anggrek RSUP Persahabatan Jakarta. Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 5 1.2.2 Tujuan Khusus Penulisan ini memiliki beberapa tujuan khusus, yaitu untuk: 1.2.2.1 Melakukan analisis masalah kanker payudara sebagai masalah keperawatan kesehatan masyarakat perkotaan. 1.2.2.2 Melakukan analisa masalah keperawatan terkait dengan gangguan mobilitas fisik dan kerusakan integritas kulit pada pasien post operasi mastektomi. 1.2.2.3 Melakukan asuhan keperawatan kepada pasien kelolaan dengan masalah gangguan mobilitas fisik dan kerusakan integritas kulit pada pasien post operasi mastektomi. 1.2.2.4 Melakukan analisis evidence based practice mengenai latihan mobilisasi lengan dalam mengatasi masalah gangguan mobilitas fisik dan kerusakan integritas kulit pada pasein post operasi mastektomi. 1.3 Manfaat Penelitian Penelitian ini dilakukan untuk memberi manfaat dalam tiga aspek yaitu manfaat aplikatif, manfaat keilmuan, dan manfaat metodologi: 1.3.1 Manfaat untuk Pelayanan Keperawatan Memberi informasi bagi perawat untuk memberikan asuhan keperawatan yang dapat dilakukan pada pasien post operasi mastektomi untuk mencegah terjadinya komplikasi post mastektomi. 1.3.2 Manfaat bagi Ilmu Keperawatan Memberi informasi bagi keilmuan keperawatan medikal bedah mengenai analisis evidence based practice latihan mobilisasi lengan untuk mengatasi masalah keperawatan pada pasien post operasi mastektomi. 1.3.3 Manfaat bagi Penelitian Keperawatan Penulisan ini dapat digunakan sebagai dasar untuk melakukan evidence based practice terhadap pasien post operasi mastektomi Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Keperawatan Kesehatan Masyarakat Perkotaan (KKMP) Keperawatan kesehatan masyarakat perkotaan merupakan sintesis dari teori, konsep, dan prinsip masalah kesehatan daerah perkotaan melalui penerapan ilmu dan teknologi keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien dalam seluruh rentang kehidupan, mulai dari konsepsi sampai dengan kematian. Praktik KKMP bertujuan untuk meningkatkan kemampuan perawat profesional meliputi etik legal dan peka budaya dalam melakukan asuhan keperawatan professional dan pengembangan diri sebagai profesi keperawatan. Praktik KKMP penting untuk dilakukan karena seiring dengan berkembangnya teknologi maupun pengetahuan, kini daerah perkotaan dengan segala kemudahan dan gaya hidup perkotaan yang ada menimbulkan masalah-masalah kesehatan yang umum diderita masyarakat perkotaan. Pelaksanaan praktik ini nantinya akan memberikan kemudahan dan meningkatkan kemampuan perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada pasien. Hal ini dikarenakan jenis penyakit perkotaan yang cenderung umum terjadi pada masyarakat. McEwen dan Nies (2007) mengatakan bahwa kesehatan lingkungan meliputi delapan area yaitu gaya hidup, risiko kerja, kualitas udara, kualitas air, rumah tempat tinggal, kualitas makanan, kontrol sampah, dan risiko radiasi. Delapan area ini memiliki peran dan pengaruhnya terhadap salah satu masalah kesehatan yang terjadi pada masyarakat perkotaan yaitu kanker payudara. Gaya hidup yang buruk dengan diit tidak sehat dan kurangnya olahraga akan meningkatkan risiko obesitas yang merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Risiko radiasi dengan perkembangan teknologi yang ada di perkotaan pun dapat meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara. Tidak hanya itu kepadatan penduduk serta kondisi ekonomi yang menuntut masyarakat untuk melakukan pembatasan dalam jumlah anak yang dimilikinya 6 Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 7 juga berperan dalam hal ini. Penggunaan alat kontrasepsi hormonal seperti pil dan suntik juga dapat meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara pada perempuan di area perkotaan. Pentingnya peran perawat dalam melakukan tindakan keperawatan baik pencegahan maupun perawatan pasien kanker payudara di rumah sakit menjadi alasan mengapa praktik keperawatan kesehatan masyarakat perkotaan perlu dilakukan. 2.2 Kanker Payudara 2.2.1 Pengertian Kanker Payudara Kanker terbentuk dari pertumbuhan sel yang tidak normal. Setiap sel dalam tubuh manusia akan tumbuh dan membelah membentuk sel baru sesuai dengan kebutuhan tubuh dan berhenti saat sel tersebut berkembang sempurna. Sel tubuh normal lama-kelamaan akan menjadi tua ataupun rusak, kemudian sel tersebut mati dan digantikan dengan sel yang baru. Berbeda dengan sel normal, sel kanker tetap terus tumbuh dan membentuk sel baru walaupun tubuh tidak membutuhkannya dan sel yang sudah tua maupun yang rusak tidak mati seperti sel normal (NCCN, 2011). Kanker diartikan sebagai suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat, dan tidak terkendali (Shadine, 2012). Kanker payudara merupakan istilah yang digunakan untuk menjelaskan sebuah tumor ganas yang telah berkembang dari sel-sel yang ada di payudara (All About Breast Cancer, 2009). Kanker payudara dimulai dari sel-sel yang terdapat pada payudara. Sel tersebut terus tumbuh dan memperbanyak dirinya sehingga membentuk sebuah tumor (benjolan) pada payudara. 2.2.2 Faktor Risiko Kanker Payudara Penyebab kanker payudara belum diketahui secara pasti dan spesifik sampai saat ini. Namun ada beberapa faktor risiko yang dapat meningkatkan terjadinya kanker payudara pada tiap individu. Faktor risiko tersebut dapat berupa genetik, Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 8 lingkungan, maupun hormonal. Berikut faktor risiko yang dapat meningkatkan terjadinya kanker payudara (Smeltzer, Bare, Hinkle, Cheever, 2010): jenis kelamin perempuan (99% kasus terjadi pada perempuan) usia yang bertambah tua riwayat diri sendiri/ keluarga mengalami kanker payudara mutasi genetik (BRCA1 dan BRCA2) menarke dini (sebelum 12 tahun) terlambat menopause (setelah 55 tahun) nullipara kehamilan pertama diatas usia 30 tahun kb hormonal, terapi hormonal kegemukan konsumsi alkohol paparan radiasi 2.2.3 Manifestasi Klinis Kanker Payudara Kanker terjadi karena adanya pertumbuhan sel abnormal yang membentuk tumor. Sehingga manifestasi klinis yang paling mudah diamati ialah adanya benjolan pada salah satu atau kedua payudara. Benjolan yang bersifat kanker biasanya keras, menetap dan tidak dapat digerakkan, serta memiliki batasan yang irregular (Smeltzer, Bare, Hinkle, Cheever, 2010). The American Cancer Society menyebutkan bahwa manifestasi klinis dari kanker payudara diantaranya bengkak di salah satu bagian atau seluruh bagian payudara, iritasi kulit di daerah payudara atau lekukan di daerah payudara, nyeri pada payudara, nyeri pada puting atau puting menjadi cekung, kemerahan atau penebalan pada puting atau kulit daerah payudara, adanya sekresi dari puting selain ASI, dan adanya benjolan di area aksila (Breast Cancer Organization, 2012). Namun perlu diperhatikan bahwa nyeri pada area payudara yang dirasakan saat menstruasi biasanya berkaitan dengan tumor yang bersifat benigna pada payudara (Smeltzer, Bare, Hinkle, Cheever, 2010). Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 9 2.2.4 Stadium Kanker Payudara Stadium diartikan sebagai suatu proses untuk mengetahui seberapa luas penyebaran dari kanker ketika kanker tersebut didiagnosa (The American Cancer Society, 2012). Penentuan stadium kanker payudara secara klinis meliputi perkiraan ukuran dari benjolan, nodus limfe yang terserang sel kanker, serta adanya metastasis ke organ lain yang dikenal dengan sistem TNM (tumor, nodus, metastasis). Penentuan stadium kanker payudara dengan sistem TNM dapat dilihat di tabel 2.1. Tabel 2.1 Stadium Kanker Payudara Kategori Ukuran tumor (T) Nodus limfe (N), kelenjar getah bening regional (kgb) Metastasis (M) Stadium TX: tumor primer belum dapat dikaji. T0: tidak ditemukan tumor primer. Tis: karsinoma in situ Tis (DCIS): Duktal karsinoma in situ Tis (LCIS): Lobular karsinoma in situ Tis (Paget): Penyakit puting paget T1: tumor (benjolan) berdiameter lebih kecil sama dengan 2cm. T1mic: Benjolannya berdiameter < 0,1cm. T1a: Benjolannya berdiameter 0,1-0,5 cm. T1b: Benjolannya berdiameter 0,5-1 cm. T1c: Benjolannya berdiameter 1-2 cm. T2: diameter tumor 2-5 cm. T3: diameter tumor > 5 cm. T4: tumor ukuran berapa saja yang telah menyebar. T4a: Menyebar ke dinding dada. T4b: Edema, ulserasi kulit payudara, terdapat bintik-bintik di kulit payudara yang sama. T4c: T4a dan T4b. T4d: Kanker membengkak. NX: Kelenjar getah bening regional belum dapat dikaji. N0: tidak ada metastasis pada kelenjar getah bening aksila. N1: ada metastasis ke kelenjar getah bening aksila yang masih dapat digerakkan. N2: ada metastasis ke kelenjar getah bening aksila yang sulit digerakkan. N2a: Metastasis di kelenjar limfa aksila tetap satu sama lain atau struktur lainnya. N2b: Metastasis di kelenjar limfa, secara klinis jelas terlihat di kelenjar limfa intern mamae dan terbukti secara klinis metastasis ke kelenjar limfa aksila. N3: ada metastasis ke kelenjar getah bening di atas tulang klavikula atau pada kelenjar getah bening di internal payudara di dekat tulang sternum. N3a: Infra-klavikular N3b: Internal mammary dan axillary N3c: Supra-klavikular MX: metastasis jauh belum dapat dikaji. M0: tidak ada metastasis jauh yang ditemukan melalui x-ray Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 10 Kategori Stadium atau pengkajian fisik. M1: ada penyebaran ke organ lain (diantaranya tulang, paruparu, otak, dan hati). Sumber: Harmer (2011); Sudoyo, et.al (2009) Setelah dilakukan penilaian menggunakan sistem TNM klasifikasi stadium kanker payudara ialah sebagai berikut: Tabel 2.2 Pengelompokkan Stadium Kanker Payudara Tingkat stadium Stadium 0 Stadium 1 Stadium II A Stadium II B Stadium III A Stadium III B Stadium III C Stadium IV Ukuran Metastasis Nodus Metastasis Jauh (M) Tumor (T) Limfe (N) Tis N0 M0 T1 N0 M0 T0, T1, T2 N0, N1 M0 T2, T3 N0, N1 M0 T0, T1, T2, T3 N1, N2 M0 T4 N1, N2 M0 Tiap T N3 M0 Tiap T Tiap N M1 Sumber: Harmer (2011); Sudoyo, et.al (2009) 2.2.5 Pemeriksaan Kanker Payudara Pemeriksaan kanker payudara terdiri dari beberapa tahapan. Mulai dari pemeriksaan yang dapat dilakukan sendiri di rumah hingga penggunaan teknologi kesehatan yang tersedia di rumah sakit. Berikut ini merupakan jenis skrining kanker payudara: 2.2.5.1 Anamnesa Lakukan anamnesa terhadap: Riwayat mengalami kanker payudara Riwayat keluarga mengalami kanker payudara Keluhan utama Riwayat menarke, menopause, dan penggunaan terapi hormonal Konsumsi alkohol Riwayat terpapar radiasi Pola hidup (aktivitas dan diet) Riwayat melahirkan dan menyusui Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 11 2.2.5.2 Pemeriksaan fisik SADARI (Periksa Payudara Sendiri) SADARI merupakan skrining awal dari kanker payudara. Pada saat melakukan SADARI inilah individu dapat menyadari ada perubahan pada payudaranya. Waktu yang tepat untuk SADARI yaitu 10 hari setelah menstruasi dihitung dari hari pertama menstruasi (RSKD, 2009). Cara melakukan SADARI ialah dengan mengobservasi adanya tanda kemerahan, pembengkakan, perubahan pada puting maupun bentuk payudara, serta melakukan palpasi pada seluruh region payudara untuk mengetahui adanya benjolan atau tidak. Pemeriksaan payudara klinis Pemeriksaan payudara klinis teridiri dari dua proses yaitu inspeksi dan palpasi seluruh kuadran payudara yang dilakukan oleh tenaga kesehatan. Prinsip pemeriksaan payudara klinis sama dengan pemeriksaan SADARI. Lakukan inspeksi pada kedua payudara dan perhatikan adanya perubahan abnormal seperti kemerahan, perubahan ukuran dan bentuk payudara serta putting, serta adanya spider navy pada payudara. Kemudian lakukan palpasi pada seluruh kuadran payudara dan aksila. Catat adanya massa, ukuran, letak, dapat digerakkan/ tidak, dan sifat dari batas massa tersebut. 2.2.5.3 Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan penanda tumor (tumor marker) Jenis pemeriksaan laboratorium dengan spesimen darah untuk deteksi kanker payudara ialah Carcinoembriogenic antigen (CEA). Biopsi payudara Biopsi payudara merupakan prosedur pemeriksaan massa dan/ atau jaringan payudara yang berada di sekitar massa. Tujuan dari pemeriksaan biopsi payudara ialah untuk memberikan diagnosa definitif terhadap massa dan berguna untuk klasifikasi histologi pentahapan, dan seleksi terapi yang tepat. Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 12 2.2.5.4 Pemeriksaan diagnostik USG payudara USG payudara dilakukan untuk membedakan antara kantung yang berisi cairan dengan massa solid (The American Cancer Society, 2012; Smeltzer & Bare, 2004). Salah satu kelebihan dari prosedur ini ialah tidak ada pancaran radiasi saat dilakukannya pemeriksaan. Prosedur ini juga dapat membantu membedakan antara tumor benigna dan malignant (kanker) (The American Cancer Society, 2012). Mamografi Mamografi adalah teknik pengambilan gambar payudara yang dapat mendeteksi massa yang tidak terpalpasi dan membantu proses diagnosa untuk massa yang terpalpasi (Smeltzer & Bare, 2004). Pengambilan gambar dilakukan selama 20 menit dengan posisi pengambilan kraniokaudal dan medilateral (Smeltzer & Bare, 2004). Pemeriksaan lebih lanjut seperti biopsi atau USG diperlukan untuk menentukkan apakah tumor yang tergambar dari hasil mamografi seseorang merupakan kanker atau hanya sebuah tumor benigna. MRI (Magnetic Resonance Imaging) payudara MRI payudara dapat membantu menentukan ukuran yang pasti dari tumor dan memiliki hasil yang lebih fokus dari pada mamografi (Smeltzer & Bare, 2004). Kelebihan dari MRI adalah kemampuan menilai yang multifokal (lebih dari satu tumor di kuadran yang sama dari payudara) atau multisentrik (lebih dari satu tumor di kuadran yang berbeda dari payudara) penyakit, keterlibatan dinding dada, kekambuhan tumor, atau respon terhadap kemoterapi pada pasien dengan kanker payudara (Smeltzer, Bare, Hinkle, Cheever, 2010). 2.2.6 Mastektomi Penanganan kanker payudara dikelompokkan menjadi dua jenis yaitu pembedahan dan non-pembedahan. Salah satu jenis penanganan pembedahan untuk kanker payudara ialah mastektomi. Jenis penanganan bedah lainnya ialah konservasi payudara yang terdiri dari lumpektomi, eksisi luas, dan kuadranektomi. Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 13 Mastektomi adalah prosedur operasi yang mengangkat seluruh jaringan payudara sebagai penanganan atau pencegahan dari kanker payudara (Mayo Clinic, 2011) Mastektomi dibagi menjadi tiga jenis yaitu mastektomi total, mastektomi radikal termodifikasi, dan radikal mastektomi. Mastektomi total (simple mastectomy) dilakukan dengan mengangkat seluruh bagian payudara beserta puting dan aerola namun tidak mengangkat nodus limfe aksila (Smeltzer, Bare, Hinkle, Cheever, 2010). Indikasi dilakukannya mastektomi total ialah kanker payudara yang tidak bersifat invasif (misalnya DCIS), yang tidak memiliki kemungkinan menyebar ke nodus limfe terdekat. Berbeda dengan mastektomi total, mastektomi radikal termodifikasi dilakukan dengan indikasi kanker payudara yang bersifat invasif. Prosedur ini dilakukan dengan cara mengangkat seluruh bagian payudara, termasuk kompleks puting dan aerola serta pengangkatan nodus limfe aksila. Mastektomi radikal termodifikasi dilakukan dengan tetap mempertahankan otot pektoralis major dan pektoralis minor, tidak seperti mastektomi radikal dimana kedua otot tersebut juga diangkat (Smeltzer, Bare, Hinkle, Cheever, 2010). Saat ini mastektomi radikal jarang dilakukan karena dapat mengurangi kekuatan otot lengan saat post operasi. . Gambar 2.1 Jenis Mastektomi Sumber: WebMD Corporation (2012) 2.2.7 Komplikasi Post Mastektomi: Limfadema Pada umumnya, setiap tindakan medis memiliki komplikasi yang dapat menyertainya, begitu pula prosedur pembedahan mastektomi. Salah satu komplikasi dari mastektomi ialah limfadema. Limfadema ialah pembengkakan yang mucul karena adanya kegagalan dalam sirkulasi limfe (British Limphology Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 14 Society, 2007). Limfadema dapat terjadi segera setelah prosedur operasi maupun radiasi namun, kondisi ini juga dapat terjadi setelah beberapa bulan ataupun beberapa tahun setelah kedua prosedur tersebut. Pasien yang menjalain kedua prosedur tersebut memiliki risiko lebih tinggi megalami limfadema dibandingkan jika menjalani hanya salah satunya. Kondisi ini dapat terjadi karena pada saat dilakukan pengangkatan nodus limfe, pembuluh limfe pun ikut terangkat. Sehingga aliran balik dari cairan limfe tidak dapat bersikulasi dengan baik. Normalnya, aliran balik cairan limfe pada area tersebut akan diambil alih oleh sirkulasi kolateral sehingga tidak terjadi limfadema. Namun, edema transisi umumnya normal terjadi setelah diseksi aksila. Edema transisi ini akan menghilang setelah sirkulasi kolateral mengambil alih fungsi dari pembuluh limfe yang diangkat untuk mempertahankan aliran balik cairan limfe. Waktu yang biasanya dibutuhkan sirkulasi kolateral tersebut untuk memaksimalkan fungsinya ialah kurang dari satu bulan (Smeltzer, Bare, Hinkle, Cheever, 2010). Tanda dan gejala terjadinya limfadema diantaranya bengkak pada payudara, dada, bahu, lengan atau lengan; salah satu bagian tubuh terasa penuh atau berat; perubahan tekstur kulit, terasa kencang keras, dan terlihat merah; nyeri dan kebas pada daerah tersebut; baju ataupun cincin menjadi tidak muat padahal tidak ada penambahan berat badan (American Cancer Society, 2013). Limfadema harus dicegah karena jika sudah terjadi maka akan sulit untuk diobati. Cara mencegah limfadema diantaranya tetap menggunakan lengan pada bagian payudara yang dimastektomi saat menyisir, mandi, makan, dan saat mengenakan pakaian; elevasikan lengan lebih tinggi dengan posisi jantung 2-3 x per hari selama 45 menit; dan lakukan latihan menggerakkan lengan fleksi ekstensi untuk memompa cairan limfe dari lengan ke pembuluh limfe kolateral (American Cancer Society, 2013; Smeltzer, Bare, Hinkle, Cheever, 2010). Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 15 2.2.8 Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Kanker Payudara 2.2.8.1 Pengkajian Hal-hal yang perlu dikaji pada pasien kanker payudara dengan tatalaksana mastektomi ialah (Doengoes Doengoes, Moorhouse, dan Murr, 2010): Aktivitas/ istirahat: perubahan pola dan lamanya tidur, melaporkan adanya gangguan tidur seperti nyeri, kecemasan, terbatas melakukan aktivitas. Integritas ego: stress masalah keuangan, pekerjaan, peran di rumah; khawatir akan perubahan penampilan; stress/takut dengan diagnosa, prognosis, harapan yang akan datang. Makanan/ cairan: mual, muntah, kesulitan menelan, intoleransi makanan, anoreksia, diet yang buruk (rendah serat, tinggi kolestrol, dan mengandung pengawet), perubahan berta badan, kehilangan selera makan. Nyeri/ ketidaknyamanan: nyeri pada penyakit yang luas/metastatik (nyeri lokal jarang terjadi pada keganasan dini) dan ketidaknyamanan pada jaringan payudara. Seksualitas: riwayat KB hormonal, nulipara, multipara, terpapar HIV, adanya benjolan payudara; perubahan pada ukuran dan kesimetrisan payudara, perubahan pada warna kulit payudara atau suhu; rabas puting yang tak biasanya; gatal, rasa terbakar, atau puting meregang; riwayat menarke dini (lebih muda dari 12 tahun); menopause lambat (setelah 50 tahun); kehamilan pertama lambat (setelah usia 30 tahun).; masalah tentang seksualitas/keintiman; perubahan pada kontur/massa payudara, asimetris; kulit cekung, berkerut; perubahan pada warna/tekstur kulit, pembengkakan, kemerahan atau panas pada payudara; serta adanya retraksi puting. Penyuluhan/ pembelajaran: riwayat kanker dalam keluarga (ibu, saudara wanita, bibi dari ibu, atau nenek); kanker unilateral sebelumnya, kanker endometrial atau ovarium. Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 16 2.2.8.2 Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien kanker payudara dengan penatalaksanaan mastektomi ialah (Doengoes, Moorhouse, dan Murr, 2010): Ansietas Kerusakan integritas kulit Nyeri akut Harga diri rendah situasional Gangguan mobilitas fisik Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, prognosis, penatalaksanaan, perawatan diri, dan saat pulang dari rumah sakit. 2.3 Mobilisasi Dini Lengan Post Mastektomi untuk Mencegah Limfadema Peran perawat dalam penatalaksanaan post operasi mastektomi salah satunya ialah dengan melakukan dan memotivasi pasien untuk melakukan mobilisasi dini pada lengan terkait. Latihan mobilisasi lengan sesuai dengan rentang pergerakkan sendi ini harus dilakukan sebanyak 20x dalam satu hari (Uzkeser, 2012). Berikut cara melakukan latihan pergerakan lengan post mastektomi (Harmer, 2011): 2.3.1 Set A: dilakukan sejak hari pertama. Tujuan: untuk meminimalisir tekanan yang dirasakan akibat insisi luka operasi saat gerakan dilakukan. Gambar 2.2 Set A Latihan Pergerakan Lengan Sumber: Harmer (2011) Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 17 2.3.2 Set B: dilakukan pada hari ke 7 setelah operasi. Tujuan: untuk meningkatkan rentang pergerakan sendi pada bahu. Rentang gerakan dihentikan jika terasa nyeri. Sudut bertahap bertambah seiring dengan nyeri yang berkurang. Gambar 2.3 Set B Latihan Pergerakan Lengan Sumber: Harmer (2011) 2.3.3 Set C: dilakukan setelah jahitan luka operasi dilepas atau pada hari ke 1014 setelah operasi jika benang yang digunakan tidak perlu diangkat. Dilakukan dengan posisi supine. Tujuan: untuk menarik jaringan lunak disekitar bahu dan dinding dada. Gambar 2.4 Set C Latihan Pergerakan Lengan Sumber: Harmer (2011) Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 BAB 3 LAPORAN KASUS KELOLAAN UTAMA 3.1 Pengkajian 3.1.1 Identitas Pasien Klien bernama Ny. S (46 tahun), lahir pada tanggal 1 Januari 1968. Klien masuk ruang perawatan bedah kelas pada tanggal 20 Mei 2014. Diagnosa medis per dokter saat masuk ialah Ca.mamae dextra. Klien masuk dengan rencana pre operasi mastektomi dan diseksi aksila. Klien merupakan rujukan dari poliklinik bedah RSUP Persahabatan. Berikut ialah genogram klien Ny. S: ht ht, ca mamae ht 51 24 46 19 22 15 3.1.2 Anamnesa 3.1.2.1 Keluhan utama pada saat dirawat Klien mengeluhkan terdapat benjolan pada payudara sebelah kanannya dan ketiak kanan. Benjolan di payudara semakin lama semakin membesar dan terasa keras/ padat. Klien juga mengatakan ada perubahan pada bentuk puting payudaranya. Puting payudara sebelah kanan terlihat masuk ke dalam. Klien juga mengeluhkan ada cairan yang keluar dari puting payudara sebelah kanannya. 3.1.2.2 Riwayat kesehatan yang lalu Klien mengatakan pernah menjalani operasi mastektomi dan diseksi aksila pada tahun 2011 pada payudara sebelah kiri dan operasi pengangkatan ovarium. Klien memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol. Tidak ada 18 Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 19 obat anti hipertensi yang dikonsumsi rutin oleh klien dan klien tidak melakukan diet rendah garam. 3.1.2.3 Riwayat kesehatan keluarga Klien mengatakan tidak ada riwayat kanker payudara pada keluarganya. Riwayat hipertensi ada dari orang tuanya. Riwayat DM dan asma disangkal. 3.1.2.4 Aktivitas/ istirahat Klien beraktivitas sebagai ibu rumah tangga. Tidak ada perasaan bosan maupun tidak puas yang dirasakan klien selama klien dirawat. Klien tidak memiliki keterbatasan karena kondisi saat pre operasi. Namun saat post operasi klien memiliki keterbatasan rentang pergerakkan sendi pada lengan kanan. Klien tidak memiliki keluhan insomnia saat pre maupun post operasi. Massa/ tonus otot klien baik pre maupun post operasi baik. Klien memiliki postur tubuh yang normal. ROM pre operasi maksimal, saat post operasi ROM terbatas pada lengan kanan. Kekuatan otot klien saat pre operasi 5555 pada seluruh ekstremitas, saat post operasi 5555 kecuali pada lengan kanan yaitu 3322. 3.1.2.5 Sirkulasi Klien memiliki riwayat hipertensi. Riwayat masalah jantung, demam rematik, edema mata kaki/kaki, flebitis, klaudikasi, kesemutan kebas pada ekstremitas, batuk/hemoptisis, serta perubahan frekuensi/ jumlah urin disangkal oleh klien. Tekanan darah klien 160/100 mmHg. Nadi teraba kuat dan teratur pada karotis, temporal, jugularis, radialis, femoralis, popliteal, postibial, dan dorsalis pedis. Frekuensi nadi 90x/menit. BJ I dan BJ II normal, tidak ada murmur dan gallop. Suhu ekstremitas klien hangat dan tidak ada tanda-tanda sianosis. CRT < 2 detik. Tidak ditemukan homan’s sign maupun varises pada ekstremitas bawah klien. Warna membran mukosa pucat, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik. 3.1.2.6 Integritas ego Klien mengatakan faktor stres yang dimilikinya ialah masalah ekonomi dan caranya menangani stres ialah dengan banyak berdoa dan berdzikir semoga semuanya dimudahkan oleh Allah SWT. Status emosional klien Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 20 saat pre operasi cemas. Keluarga mengatakan bahwa semuanya merupakan cobaan dari Tuhan YME yang harus dilalui dan pasti bisa dilewati. 3.1.2.7 Eliminasi Klien mengatakan BAB 1x/hari, tidak menggunakan laksatif, feses lunak. Tidak ada keluhan diare, hemoroid, dan konstipasi. BAK klien 8-9x/hari. Keluhan nyeri, inkontinensia, maupun retensi saat BAK disangkal. Klien tidak menggunakan obat-obatan diuretik dan tidak merasakan nyeri tekan abdomen. Abdomen klien teraba lunak dan tidak teraba massa. Bising usus klien 8x/menit. 3.1.2.8 Makanan/ cairan Klien mengatakan tidak melakukan diet tertentu sebelum sakit. Walaupun klien memiliki riwayat hipertensi namun klien tidak mengurangi konsumsi garam maupun makanan berlemak/ tinggi kolesterol. Klien mengatakan jarang mengkonsumsi makanan siap saji/ berpengawet, klien senang mengkonsumsi gorengan dan makanan berlemak. Saat di rumah sakit klien diberikan diet tinggi karbohidrat dan tinggi protein. Klien makan 3x/hari. Alergi makanan disangkal. Klien mengatakan tidak mengalami kehilangan selera makan, mual/ muntah tidak ada, nyeri ulu hati tidak dirasakan. Klien tidak memiliki masalah mengunyah/ menelan/ gigi. Perubahan berat badan selama sakit tidak dirasakan klien. BB sebelum sakit 66 kg, saat sakit 66 kg. Tinggi badan klien 158 cm. IMT menunjukkan bahwa BB klien berlebih (IMT: 26,4). Klien mengatakan berat badannya bertambah setelah ia memiliki anak. Turgor kulit baik, membran mukosa lembab, edema (-), distensi vena jugularis (-). Kondisi gigi/ gusi baik, penampilan lidah klien normal. 3.1.2.9 Kebersihan/ hygiene Aktivitas sehari-hari sebelum operasi dilakukan mandiri oleh klien. Saat post operasi aktivitas sehari-hari dibantu kecuali makan. Bantu diberikan oleh keluarga. Penampilan umum klien baik, cara berpakaian sesuai. 3.1.2.10 Neurosensori Klien mengatakan tidak ada rasa ingin pingsan/pusing, sakit kepala, maupun kesemutan/ kelemahan. Tidak terlihat tremor pada klien. Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 21 Riwayat stroke, kehilangan penglihatan, serta kehilangan pendengaran disangkal. Klien terorientasi dengan waktu, tempat, dan orang; kesadaran: CM; memori: gangguan tidak dirasakan. Klien tidak menggunaan kaca mata maupun alat bantu dengar. Reaksi pupil klien ada, facial drop tidak ada. 3.1.2.11 Nyeri/ ketidaknyamanan Klien menangis, mengerutkan wajah, merintih saat post operasi. Klien mengatakan nyeri di area operasi, tidak menyebar, skala 5, nyeri bertambah jika bergerak, berkurang menjadi skala 4 jika napas dalam dan distraksi, berkurang menjadi skala 2 jika telah diberikan obat, nyeri terasa seperti tertusuk, kencang, nyeri terus menerus. 3.1.2.12 Pernapasan Klien mengatakan tidak memiliki riwayat dispnea, tidak sedang batuk/sputum. Riwayat bronkitis, TB, asma, emfisema, pneumonia, dan penggunaan alat bantu pernapasan disangkanl. Bunyi napas vesikular. Klien tidak memilki riwayat merokok. Namun, klien memiliki riwayat sebagai perokok pasif selama kurang lebih 25 tahun di rumahnya karena ayahnya merupakan seorang perokok aktif. Frekuensi napas 20x/menit. Hasil inspeksi menunjukkan klien tidak menggunakan otot bantu pernapasan, napas cuping hidung tidak ada, dan tidak sianosis. 3.1.2.13 Keamanan Klien sebelumnya tidak pernah bekerja di lingkungan yang meningkatkan risiko terpaparnya radiasi. Klien mengatakan tidak memiliki alergi, tidak mengalami perubahan sistem imun sebelumnya, tidak memilki riwayat penyakit hubungan seksual, transfusi darah, kecelakaan lalu lintas, fraktur, maupun sendi tidak stabil. Suhu pre operasi 360C, post operasi hari 1 37,80C. Diaforesis (-); Integritas kulit: tidak utuh, Cara berjalan: normal, tidak ada perubahan; ROM: maksimal, kecuali pada lengan kanan (post operasi). Klien tidak memiliki riwayat terpapar radiasi dalam waktu yang lama. Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 22 3.1.2.14 Seksualitas Klien mengatakan usia menarke 15 tahun, telah menopause, menggunakan KB suntik selama kurang lebih 5 tahun, menggunakan KB pil selama kurang lebih 2 bulan, dan pernah melakukan pemeriksaan payudara yaitu mamografi dan hasilnya ialah kanker payudara. Klien memiliki empat orang anak dengan jarak usia anak pertama ke anak kedua selama 2 tahun, anak kedua ke anak ketiga selama 3 tahun, dan anak ketiga ke anak keempat selama 4 tahun. Keempat anak klien mendapatkan ASI selama rata-rata 6 bulan sampai 1 tahun. Klien belum pernah melakukan pemeriksaan PAP smear. Pada payudara kanan terdapat massa dengan ukuran kurang lebih 5 cm. 3.1.2.15 Interaksi sosial Klien telah menikah selama kurang lebih 25 tahun dan saat ini tinggal bersama anak dan suaminya. Klien menikah pada usia 20 tahun. Masalah dalam keluarga terkait penyakit yang dialami klien dan terkait hospitalisasi klien disangkal, peran dalam struktur keluarga sebagai ibu rumah tangga. Dukungan keluarga sangat dirasakan oleh pasien, dan teramati oleh perawat. Klien berbicara dengan jelas, komunikasi verbal dan non verbal dengan keluarga baik 3.1.3 Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium dilakukan satu kali selama pasien dirawat di ruang rawat bedah kelas yaitu pada saat post operasi. Jenis pemeriksaan yang diperiksa ialah pemeriksaan darah lengkap dan hitung jenis leukosit. Berikut hasil pemeriksaannya: Tabel 3.1 Hasil Pemeriksaan Hematologi Tanggal 23/ 05/ 14 Eritrosit Hemoglobin Trombosit Leukosit Neutrofil Limfosit Monosit Eusinofil Basofil Hasil 3,31 9,3 227 10,51 60,5 30,9 7,0 0,9 0,7 Nilai rujukan 3,6 – 5,8 12 – 16 150 – 440 5 – 10 50 – 70 25 – 40 2–6 2–4 0–1 Satuan juta/uL g/dL ribu/mm3 ribu/mm3 % % % % % Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 23 Hematokrit MCV MCH MCHC RDW-CV 29 88,1 28,0 31,8 14,6 35 – 47 80 – 100 26 – 34 32 – 36 11,5 – 14,5 % fL pg % % 3.1.4 Pemeriksaan Diagnostik: Patologi Anatomi Organ Payudara Hasil makroskopik: jaringan payudara berkulit dan putting susu, 22x18x5 cm dengan massa tumor berbatas tidak tegas, padat, 4x3 cm, ditemukan 4 kgb 0-2,1 cm sebagian cetak 6 blok. Hasil mikroskopik: sediaan terdiri atas jaringan payudara (mastektomi) yang mengandung massa tumor ganas yang tersusun asinar/ tubular dan infiltratif. Mitosis <10/10 LPB. Putting susu telah mengandung massa tumor. Dasar sayatan bebas tumor. Semua kgb aksila (4 buah) telah mengandung anak sebar karsinoma. Kesimpulan: karsinoma mamma duktal invasif, grade 2 yang telah menyebar ke kgb aksila. 3.1.5 Daftar Terapi Medikasi Fosmidex 1 x 2gr Ketorolac 3 x 30mg Granon 2 x 3mg Transamin 3 x 1gr Vit. K 3 x 1@ 3.1.6 Laporan Pembedahan dan Anastesi Tanggal : 21/05/2014 Jenis tindakan : mastektomi + diseksi aksila Jenis anastesi : general Perdarahan : ± 150 ml Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 24 3.2 Analisis Data Tabel 3.2 Analisa Data Pre Operasi No 1 Data Diagnosa Keperawatan Ansietas DO: TD 160/100 mmHg, HR 92x/menit. DS: pasien mengatakan cemas menghadapi operasi yang akan dijalaninya Tabel 3.3 Analisa Data Post Operasi No 1 2 3 3.3 Data DO: perlukaan pada area kulit, tidak utuhnya jaringan pasca mastektomi, edema, drainase (+). DS: DO: menangis, mengerutkan wajah, merintih, TD 160/90 mmHg, HR 94x/menit. DS: nyeri di area operasi, menyebar ke bahu dan lengan kanan, skala 5, nyeri bertambah jika bergerak, berkurang menjadi skala 4 jika napas dalam dan distraksi, berkurang menjadi skala 2 jika telah diberikan obat, nyeri terasa seperti tertusuk, kencang, nyeri terus menerus. DO: ROM tangan kanan tidak maksimal, penurunan kekuatan otot lengan kanan (2222) DS: nyeri jika lengan sebelah kanan digerakkan, takut untuk menggerakkan lengan kanan. Diagnosa Keperawatan Kerusakan integritas kulit Nyeri akut Gangguan mobilitas fisik Rencana Asuhan Keperawatan dan Implementasi Rencana asuhan keperawatan dibuat untuk mengatasi diagnosa keperawatan baik sebelum maupun setelah operasi. Berikut ini penjelasan dari rencana asuhan keperawatan untuk pasien yang dikelola: 3.3.1 Rencana Asuhan Keperawatan Pre Operasi 1. Diagnosa keperawatan: Ansietas Tujuan: setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam kecemasan klien berkurang. Kriteria evaluasi: klien dapat mengungkapkan perasaan takutnya kepada perawat menunjukkan maupun perasaan support yang system sesuai yang misalnya dimilikinya; menunjukkan peningkatan harapan untuk sembuh; mengetahui status kesehatannya; serta melakukan perilaku koping yang dapat menurunkan cemas; ekspresi wajah klien tenang, frekuensi nadi dan tekanan darah dalam batas normal. Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 25 Intervensi: - Kaji pengetahuan klien mengenai diagnosis, tindakan operasi yang akan dilakukan, dan kemungkinan terapi yang akan dijalaninya. - Jelaskan tujuan dan persiapan untuk operasi maupun setiap prosedur yang akan dilakukan kepada klien. - Persilahkan klien untuk bertanya dan biarkan klien mengekspresikan rasa takutnya. - Tawarkan teknik relaksasi maupun distraksi yang dapat dilakukan klien untuk mengurangi rasa cemasnya dan gunakan sentuhan ketika berbicara dengan klien. 3.3.2 Rencana Asuhan Keperawatan Post Operasi 1. Diagnosa keperawatan: Kerusakan integritas kulit Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam penyembuhan luka operasi berlangsung dengan normal sesuai dengan waktu normal penyembuhan luka dan pengetahuan klien untuk mencegah infeksi bertambah. Kriteria evaluasi: tidak terdapat pus pada drain; 4 jam post operasi drain berupa darah, setelahnya berupa serousa; klien terlibat dalam menjaga kebersihan area luka dan botol drain. Intervensi: - Observasi jumlah, warna, serta bau dari produksi drain. - Monitor suhu klien. - Posisikan klien semi fowler, hindari penekanan pada kulit yang mengalami kerusakan integritas. - Elevasikan tangan dan lengan dengan sudut < 650 fleksi, 450-650 abduksi, 450-600 internal rotasi. - Hindari pemeriksaan tekanan darah pada lengan bagian payudara yang dimastektomi. - Anjurkan klien menggunakan pakaian yang longgar, hindari penggunaan jam tangan serta perhiasan pada lengan bagian tersebut. Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 26 2. Diagnosa keperawatan: Nyeri akut Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2x24 jam nyeri yang dirasakan klien berkurang. Kriteria evaluasi: Klien dapat melakukan teknik relaksasi napas dalam untuk mengurangi nyeri tanpa bantuan perawat, melakukan teknik distraksi, skala nyeri berkurang 2, klien dapat mengidentifikasi apa yang dapat meningkatkan dan mengurangi nyeri, klien melaporkan dapat beristirahat dengan cukup, ekspresi wajah tenang/ klien dapat tersenyum. Intervensi: - Observasi nyeri yang dirasakan klien (PQRST). - Observasi respon verbal dan non verbal nyeri. - Catat adanya kesemutan, bengkak, atau rasa terbakar pada bahu, lengan. - Jelaskan penyebab nyeri kepada klien. - Lakukan intervensi ketika klien sedang terjaga/ hindari mengganggu istirahat klien. - Anjurkan klien untuk memegang area dada jika ingin batuk dan latihan napas dalam. 3. Diagnosa keperawatan: Gangguan mobilitas fisik Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam klien dapat menunjukkan keinginan untuk beraktivitas. Kriteria evaluasi: klien dapat beraktivitas sesuai dengan perkembangan hari post op mastektomi (pada hari kedua sudah dapat mengangkat lengannya); kekuatan otot pada lengan bagian payudara yang dimastektomi meningkat. Intervensi: - Elevasikan tangan dan lengan dengan sudut < 650 fleksi, 450-650 abduksi, 450-600 internal rotasi. - Lakukan ROM pasif fleksi-ekstensi pada pergelangan tangan, abduksi-adduksi pada jari-jari sedini mungkin. Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 27 - Dukung klien untuk menggerakkan jari-jarinya. - Observasi perubahan warna dan sensasi tangan klien. - Dukung klien untuk menggunakan tangan pada bagian payudara yang dimastektomi untuk makan, menyisir pada hari kedua post operasi. - Bantu klien untuk ambulasi. - Lakukan latihan menggerakkan lengan. - Instruksikan klien untuk melakukan napas dalam ketika sedang melatih gerakan lengannya. - Evaluasi derajat dari nyeri jika melakukan latihan. Catat jika terjadi edema. - Diskusikan latihan pergerakkan lengan yang dapat dilakukan di rumah untuk meningkatkan kekuatan lengan dan sirkulasi. 3.4 Evaluasi Keperawatan Evaluasi dari asuhan keperawatan yang telah dilakukan untuk masing-masing diagnosa ialah sebagai berikut: 3.4.1 Ansietas Satu hari sebelum operasi klien mengatakan cemas karena akan menjalani operasi. Setelah dilakukan evaluasi terhadap pengetahuan klien mengenai penyakit dan tindakan operasi yang akan dijalaninya, mendengarkan klien mengungkapkan perasaan takutnya serta menganjurkan klien untuk melakukan teknik relaksasi napas dalam dan beristighfar, ekspresi wajah klien terlihat lebih tenang, dan menungkapkan bahwa kesehatan merupakan hal yang sangat penting, tidak apa jika payudaranya diangkat. 3.4.2 Kerusakan integritas kulit Post operasi hari pertama produksi drain berwarna merah sebanyak 300cc, suhu klien 37,40C. Setelah 2 hari lengan dielevasikan dengan frekuensi 3x45 menit, posisi klien dibuat semifowler, serta antibiotik diberikan sesuai program, produksi drain 150 cc berupa serousa, suhu 36,4 0C, dan tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak ada edema. Klien juga menjaga kebersihan area luka dan botol drain. Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 28 3.4.3 Nyeri akut Sesaat setelah operasi klien mengatakan nyeri di area operasi, tidak menyebar, skala 5, nyeri bertambah jika bergerak, berkurang menjadi skala 4 jika napas dalam dan distraksi, berkurang menjadi skala 2 jika telah diberikan obat, nyeri terasa seperti tertusuk, kencang, nyeri terus menerus. Setelah dianjurkan untuk melakukan relaksasi napas dalam, distraksi dengan berdzikir, dan terapi analgetik sesuai program, pada hari kedua skala nyeri turun menjadi 1 dan nyeri yang dirasakan hilang timbul ketika sedang melakukan latihan menggerakkan lengannya. 3.4.4 Gangguan mobilitas fisik Setelah operasi, ROM pada tangan kanan klien tidak maksimal, terlihat edema dan kekuatan otot tangan kanan 2222. Setelah dilakukan intervensi latihan pergerakkan lengan dan latihan ROM selama dua hari dengan frekuensi satu kali per hari, hasilnya tidak ada edema, kekuatan otot tangan kanan menjadi 3344, klien memiliki keinginan untuk beraktivitas, walaupun ROM pada tangan kanan masih belum maksimal. Hasil evaluasi/ catatan perkembangan klien per hari selama dirawat dapat dilihat pada lampiran 2. Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 BAB 4 ANALISIS SITUASI 4.1 Analisis Masalah Keperawatan Kesehatan Masyarakat Perkotaan Praktik keperawatan kesehatan masyarakat perkotaan (KKMP) merupakan salah satu praktik perawat yang menggabungkan berbagai bidang keilmuan keperawatan. Maka dari itu praktik KKMP dapat dilakukan di berbagai lahan praktik seperti rumah sakit. Praktik KKMP di rumah sakit ini bertujuan untuk mengatasi dan mencegah masalah keperawatan yang dapat timbul di masyarakat perkotaan dengan memperhatikan konsep dan prinsip keilmuan keperawatan lain misalnya saja medikal bedah. Kasus bedah onkologi yang cukup banyak terjadi di masyarakat perkotaan ialah kanker payudara. Kanker payudara merupakan kasus kanker terbanyak kedua di dunia dan terbanyak pertama di Indonesia (Globocan, 2012). Kanker payudara juga merupakan penyakit dengan beberapa faktor risiko yang dapat menyebabkannya. Beberapa faktor risiko tersebut diantaranya terdapat pada pola kehidupan maupun lingkungan padat perkotaan. Seperti yang disebutkan dalam penelitian yang dilakukan Wang, Li, Zhu, Xing, dan Zhou (2000) bahwa beberapa faktor risiko yang umum terjadi pada kasus kanker payudara terdapat pada kasus kanker payudara di area perkotaan meliputi usia tua saat pernikahan, tinggi konsumsi daging, telur, makanan laut, dan perokok pasif. Breast Cancer Organization (2009) juga menyebutkan bahwa lebih dari 85% kasus kanker payudara terjadi di area perkotaan. Penelitian yang dilakukan oleh Nicholas Perry menyebutkan bahwa wanita yang tinggal di wilayah perkotaan dengan jumlah penduduk yang padat kemungkinan wanita tersebut akan memiliki densitas payudara yang lebih padat/ jaringan payudara yang lebih banyak dari pada lemak (Gordon, 2014). Nicholas Perry juga menambahkan bahwa bertambah 1% densitas payudara seorang wanita maka akan meningkatkan 2% risiko terjadinya kanker payudara pada dirinya (Gordon, 2014). Hal ini tentunya perlu menjadi perhatian perawat untuk terus meningkatkan pengetahuan serta 29 Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 30 pengalaman untuk memberikan asuhan keperawatan sesuai evidence based practice untuk mengatasi dan mencegah masalah keperawatan yang mungkin muncul pada kasus bedah kanker payudara. 4.2 Analisis Kasus Klien Ny. S (46 tahun) dirawat dengan diagnosa kanker payudara T2N1M0, dextra pre mastektomi dan diseksi aksila. Klien sebelumnya menjalani pemeriksaan di poli bedah RSUP Persahabatan. Usia Ny.S yang sudah tidak lagi berada dalam usia dewasa dan jenis kelamin perempuan merupakan faktor risiko Ny. S mengalami kanker payudara. Seperti yang disebutkan dalam Komen (2012); NCCN (2011); serta Smeltzer, Bare, Hinkle, dan Cheever (2010); usia yang bertambah tua serta jenis kelamin perempuan merupakan faktor yang dapat meningkatkan terjadinya risiko kanker payudara dan umum terdapat pada penderita kanker payudara. American Cancer Society dalam penilitiannya juga menyebutkan bahwa perbandingan kejadian kanker payudara pada usia 40 tahun ialah 1:69 dimana angka tersebut lebih besar dari pada perbandingan kejadian kanker payudara pada usia 30 tahun yaitu 1:232 (Komen, 2012). Ny. S juga memiliki IMT yang berlebih, hasil perhitungan IMT Ny. S ialah 26,4 dimana kondisi tersebut termasuk ke dalam kategori berat badan berlebih. Ny. S mengatakan bahwa ia gemar mengkonsumsi gorengan dan makanan berlemak. Ny. S juga mengatakan berat badannya bertambah setelah ia memiliki anak pertamanya. Pernyataan ini menunjukkan bahwa Ny. S mengalami penambahan berat badan pada saat usia dewasa yang juga dapat menjadi salah satu faktor Ny. S mengalami kanker payudara. Hal ini didukung dengan pernyataan yang ditulis Komen (2012) dalam artikelnya yang menyebutkan bahwa kelebihan berat badan setelah menopause atau bertambah berat badan ketika dewasa merupakan faktor risiko terjadinya kanker payudara. Tidak hanya itu, Ny. S juga mengatakan bahwa ia menggunakan kontrasepsi jenis suntik selama 5 tahun dan kontrasepsi pil selama kurang lebih 2 bulan. Kontrasepsi jenis suntik ini merupakan kontrasepsi hormonal yang dapat Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 31 meningkatkan kadar serta lamanya paparan hormon estrogen/ progesteron dalam tubuh. Penggunaan kontrasepsi jenis suntik ini juga dapat menjadi faktor risiko yang dimiliki oleh Ny. S sehingga mengalami kanker payudara. Hal ini didukung dengan pernyataan Smeltzer, Bare, Hinkle, dan Cheever (2010) bahwa penggunaan terapi hormonal dapat meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara. Ny. S juga memiliki riwayat menjadi perokok pasif. Ny. S menjadi perokok pasif dimulai sejak ia kecil karena ayahnya merupakan seorang perokok aktif. Ny. S menjadi perokok pasif selama kurang lebih 25 tahun. Hal ini menjadi salah satu faktor yang meningkatkan risiko Ny. S mengalami kanker payudara. Seperti yang dijelaskan Wang et al (2000) dalam penelitiannya bahwa perokok pasif merupakan faktor risiko yang umum terjadi pada kasus kanker payudara yang terjadi di perkotaan. Selain itu Ny. S juga memiliki riwayat kanker payudara sinistra yang sudah dioperasi pada tahun 2011 yang menjadi salah satu faktor Ny. S mengalami kanker payudara dextra saat ini. Riwayat kanker payudara pada diri sendiri merupakan faktor yang dapat meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara (Smeltzer, Bare, Hinkle, Cheever, 2010). Kondisi kanker payudara Ny. S saat ini ialah ukuran diameter tumor mencapai 5 cm, terdapat metastasi ke kelenjar getah bening aksila yang dapat digerakkan, dan belum ada metastasis jauh yang ditemukan melalui x-ray. Dengan kondisi ini Ny. S dipersiapkan untuk menjalani operasi mastektomi dan diseksi aksila dimana jenis operasi ini termasuk ke dalam jenis mastektomi radikal termodifikasi. Sesuai dengan indikasi yang diesbutkan Smeltzer, Bare, Hinkle, dan Cheever (2010) dalam bukunya bahwa prosedur mastektomi radikal termodifikasi dilakukan untuk menangani kanker payudara yang bersifat invasif. Keluhan utama yang disebutkan Ny. S ialah benjolan pada payudara dan ketiak kanannya, benjolan teraba padat, terjadi perubahan bentuk puting, dan adanya cairan yang keluar dari puting (bukan ASI). Berdasarkan teori yang disebutkan dalam Breast Cancer Organization (2012) mengenai kanker payudara, semua Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 32 keluhan yang disebutkan Ny. S merupakan tanda dan gejala kanker payudara. Walaupun tidak semua tanda dan gejala kanker payudara muncul pada Ny. S. Berbagai penyebab dan rencana tindakan medis yang akan dilakukan menimbulkan masalah keperawatan yaitu ansietas. Dari hasil pengkajian didapatkan data objektif tekanan darah 160/100 dengan frekuensi nadi 92x/menit. Klien juga mengatakan bahwa ia cemas menghadapi operasi yang akan dijalaninya. Sesuai dengan pengertian ansietas dalam NANDA 2012-2014, ansietas ialah perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya (NANDA International, 2012). Operasi yang akan dijalani dirasakan sebagai suatu bahaya oleh Ny. S sehingga timbul ansietas. Masalah keperawatan selanjutnya muncul pada saat post operasi. Berdasarkan pengkajian yang dilakukan didapatkan data adanya perlukaan pada area kulit, tidak utuhnya jaringan pasca mastektomi, edema, dan drainase yang terpasang. Data ini menimbulkan masalah keperawatan kerusakan integritas kulit pada Ny.S. Menurut Doengoes, Moorhouse, dan Murr (2010) kerusakan integritas kulit yang dialami pasien post operasi mastektomi mungkin berkaitan dengan terangkatnya kulit dan jaringan, gangguan sirkulasi, adanya edema, drainase, perubahan elastisitas dan sensasi kulit, dan kerusakan jaringan (radiasi). Pada kasus Ny. S tidak terjadi gangguan sirkulasi dengan CRT kurang dari 2 detik. Perubahan elastisitas kulit tidak dapat dikaji karena area luka tertutup dengan kassa dan elastis perban. Perubahan pada sensasi area operasi pun belum dapat dikaji namun sensasi pada lengan terkait masih cukup baik. Tanda dari kerusakan integritas yang dapat diamati pada Ny. S ialah adanya perlukaan pada area kulit pasca mastektomi, edema, dan drainase yang terpasang. Edema timbul karena terputusnya pembuluh-pembuluh darah kecil sehingga memungkinkan terjadinya perdarahan. Sedangkan drainase dipasang dengan tujuan mengalirkan sisa-sisa perdarahan akibat operasi yang dilakukan. Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 33 Masalah keperawatan kedua yang muncul saat post operasi pada Ny. S ialah nyeri akut. Sesaat setelah operasi Ny. S nyeri di area operasi, menyebar ke bahu dan lengan kanan, skala 5, nyeri bertambah jika bergerak, berkurang menjadi skala 4 jika napas dalam dan distraksi, berkurang menjadi skala 2 jika telah diberikan obat, nyeri terasa seperti tertusuk, kencang, nyeri terus menerus. Ny. S juga menangis, mengerutkan wajah, dan merintih. Nyeri yang dialami Ny. S disebabkan oleh adanya trauma pada jaringan. Setiap pasien yang menjalani operasi biasanya akan mengalami nyeri akut post operasi karena adanya trauma jaringan maupun gangguan pada saraf. Hal ini didukung oleh penelitian Nalini, Maggie, Javier, Gopal, dan Deepak (2008) yang menyebutkan bahwa nyeri setelah operasi kanker payudara ialah masalah umum terjadi. Ny. S juga mengalami hambatan mobilitas fisik saat post operasi. Ny.S mengatakan nyeri jika lengan sebelah kanan digerakkan, takut untuk menggerakkan lengan kanan. Klien mengalami penurunan kekuatan otot pada lengan kanan dengan kekuatan otot 2222. Gangguan mobilitas fisik yang terjadi pada pasien post mastektomi dapat disebabkan oleh adanya gangguan neuromuskular diantranya nyeri, ketidaknyamanan, dan terbentuknya edema (Doengoes, Moorhouse, dan Murr, 2010). Teori tersebut dibuktikan oleh keluhan yang disebutkan oleh Ny. S. 4.3 Analisis Salah Satu Intervensi dengan Konsep dan Penelitian Terkait Ny. S dengan diagnosa kanker payudara T2N1M0 menjalani operasi mastektomi tipe radikal mastektomi termodifikasi. Mastektomi jenis ini memiliki kentungan maupun kerugian dari prosedurnya. Keuntungan yang didapatkan dari jenis mastektomi ini ialah otot pektoralis major dan otot pektoralis minor tetap dipertahankan (Smeltzer, Bare, Hinkle, Cheever, 2010). Smeltzer, et al (2010) juga menyebutkan bahwa pasien yang menjalani operasi mastektomi radikal modifikasi yang tetap memiliki kedua otot tersebut memiliki kekuatan lengan yang lebih baik pada saat post operasi dibandingkan dengan prosedur mastektomi radikal dimana kedua otot tersebut juga diangkat. Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 34 Sedangkan kerugian yang didapatkan dari prosedur ini diantaranya risiko terjadinya limfadema 10% sampai dengan 30%, adanya sensai neuropati saat post operasi, berkurangnya rentang pergerakan sendi saat post operasi, dan kemungkinan terjadinya seroma setelah operasi (Smeltzer, Bare, Hinkle, Cheever, 2010). Namun, tindakan tersebut harus dilakukan karena tumor telah menyebar ke bagian nodus aksila. Walaupun terdapat pilihan lainnya yaitu Sentinel Lymph Node Biopsy (SLNB) yang memiliki risiko lebih kecil namun prosedur SLNB ini kurang tepat dilakukan pada pasien Ny. S. Hal ini disebabkan SLNB dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui apakah terdapat penyebaran ke nodus limfe dengan cara melakukan potong beku dan biopsi jaringan tersebut. Sedangkan pada kasus Ny. S sudah terlihat adanya penyebaran ke nodus limfe aksila yang masih dapat digerakkan. Berdasarkan data dan hasil pengkajian yang dilakukan, pasien mengalami masalah keperawatan gangguan integritas kulit. Masalah kerusakan integritas kulit ini akan menimbulkan masalah lainnya jika tidak segera dilakukan intervensi, salah satunya ialah edema transisi post operasi mastektomi radikal termodifikasi. Edema transisi ini biasanya akan menghilang dalam waktu kurang dari satu bulan (Smeltzer, Bare, Hinkle, Cheever, 2010). Namun perawat perlu mengatasi adanya edema transisi ini karena pasien yang memiliki limfadema ringan akan memiliki risiko lebih tinggi menderita limfadema tingkat moderate/severe limfadema. Seperti yang diungkapkan Norman, Localio, Potashnik, et al (2009) dalam penelitiannya bahwa perempuan yang mengalami limfadema ringan memiliki risiko tiga kali lebih besar mengalami limfadema tingkat moderate/severe dibandingkan dengan perempuan yang tidak mengalami limfadema. Kejadian limfadema mencapai angka 10% sampai dengan 30% pada pasien post operasi mastektomi radikal termodifikasi (Smeltzer, Bare, Hinkle, Cheever, 2010). Penelitian lain mengatakan bahwa limfadema terjadi pada 10%-35% pasien yang menjalani diseksi aksila dan/ atau radiasi nodus limfe sebagai terapi kanker payudara (Golshan dan Smith, 2006). Jika tidak diatasi dan dicegah sejak awal saat post operasi mastektomi maka derajat limfadema akan semakin memburuk Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 35 dan akan semakin sulit ditangani. Komplikasi dari limfadema yang bersifat kronik yaitu limfangiosarkoma memang jarang terjadi (Goslan & Smith, 2005). Namun, limfadema dapat mengurangi fungsi tubuh bagian atas (Hayes, Janda, Cornish, Battistutta, dan Newman, 2008). Maka dari itu perawat harus memperhatikan risiko terjadinya dan pencegahan limfadema sejak awal post operasi. Ny. S dengan usia 46 tahun, IMT yang termasuk dalam kategori berat badan berlebih dan menjalani operasi mastektomi serta diseksi aksila memilki risiko mengalami limfadema. Seperti yang dikatakan dalam penelitian Warren, Borson, Borud, et al (2007) bahwa faktor risiko terjadinya limfadema diantaranya bertambahnya usia, obesitas, penyebaran penyakit ke nodus aksila, terapi radiasi, dan trauma atau infeksi pada ekstremitas. Hayes, Janda, Cornish, et al (2008) juga mengatakan bahwa usia yang lebih tua, operasi yang lebih lama, IMT berlebih dapat meningkatkan risiko terjadinya limfadema. Sedangkan Park, Lee, dan Chung (2008) menyatakan bahwa diseksi aksila, stadium kanker yang lebih tinggi, dan IMT > 25 kg/m2 menjadi faktor risiko terjadinya limfadema. Dengan adanya faktor risiko pada Ny. S yang meliputi usia, jenis operasi, serta IMT berlebih maka perawat harus melakukan upaya pencegahan terjadinya limfadema dan mengurangi edema transisi yang terjadi pada Ny. S. Pasien kanker payudara yang menjalani mastektomi dan diseksi aksila (mastektomi radikal termodifikasi) akan terpasang drain pada saat post operasi. Fungsi dari drain ini adalah untuk menampung sisa-sisa perdarahan yang terjadi akibat luka operasi. Drain bersifat menarik perdarahan yang ada dan bekerja sesuai dengan prinsip gravitasi. Drain biasanya akan dilepas pada minggu ke 1 atau kedua post operasi (Breast Cancer Organization, 2013). Biasanya pasien akan membawa drain saat pulang ke rumah dan akan dilepas pada saat kontrol ke poli. Tidak hanya itu dilakukan pula pembalutan luka operasi menggunakan kassa dan perban elastis. Adanya balutan dengan perban elastis ini akan meningkatkan risiko terjadinya edema karena adanya tekanan yang menghambat sirkulasi pada daerah tersebut. Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 36 Dilihat dari ketiga masalah yang timbul saat post operasi fokus perawatan awal pada post operasi ialah mengobservasi jumlah perdarahan yang terdapat pada drain, mengobservasi adanya rembesan/ perdarahan pada balutan luka operasi, mengobservasi adanya edema/ pembengkakan pada ekstremitas terkait, mengevaluasi adanya nyeri, serta melakukan latihan ROM kepada pasien. Dari beberapa fokus perawatan tersebut hal yang dapat dilakukan perawat untuk mencegah terjadinya limfadema dan mengurangi edema transisi ialah dengan memperhatikan jumlah perdarahan pada drain serta mengobservasi adanya edema transisi pada pasien. Jika terobservasi adanya edema maka perawat harus melakukan intervensi yang dapat mengurangi edema tersebut. Intervensi yang dapat mengurangi edema transisi dan mencegah limfadema terdiri dari beberapa macam. Menurut American Cancer Society (2013); Smeltzer, Bare, Hinkle, dan Cheever (2010) cara mencegah limfadema diantaranya tetap menggunakan lengan pada bagian payudara yang dimastektomi saat menyisir, mandi, makan, dan saat mengenakan pakaian; elevasikan lengan lebih tinggi dengan posisi jantung 2-3 x per hari selama 45 menit; dan lakukan latihan menggerakkan lengan fleksi ekstensi untuk memompa cairan limfe dari lengan ke pembuluh limfe kolateral. Pendapat lain juga mengatakan bahwa 4 dari 4 pasien yang dielevasi lengannya mengalami perbaikan keparahan limfadema dari tingkat moderate ke limfadema tingkat ringan (Norman, et al, 2009). Sedangkan Doengoes, Moorhouse, dan Murr (2010) mengatakan bahwa mengelevasikan lengan dengan sudut kurang dari 650 dapat memfasilitasi aliran drainase dan mengurangi edema. Berikut ini akan dibahas mengenai kekurangan dan kelebihan dari intervensi tersebut serta pengaplikasiannya pada kasus Ny. S. Melakukan elevasi lengan merupakan salah satu cara untuk mengurangi edema transisi, mencegah limfadema dan memfasilitasi aliran drainase. Intervensi ini mudah untuk dilakukan baik oleh perawat, pasien, maupun keluarga pasien. Penelitian yang dilakukan oleh Norman, et al (2009) mengatakan bahwa lebih dari 50% wanita yang menjalani perawatan limfadema menggunakan teknik latihan gerak lengan, penggunaan kaus kaki lengan, elevasi lengan, atau pemijatan. Saat Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 37 melakukan elevasi lengan pasien pun dapat sekaligus beristirahat karena cara ini harus dilakukan dalam posisi tubuh supine. Cara ini dapat dimulai setelah post operasi mastektomi. Mengelevasikan lengan dapat mengurangi eksudasi kapiler ke jaringan, meningkatkan aliran balik limfe, dan merupakan tindakan yang paling berguna pada fase awal limfadema (Bemas, Witte, dan Witte, 2001). Tindakan ini juga memiliki efek nyeri minimal karena saat elevasi lengan dilakukan, lengan ditopang menggunakan bantal atau selimut. Kekurangannya adalah pasien mungkin akan mengeluhkan tangannya terasa pegal atau kaku karena posisi tersebut harus ditahan selama 45 menit dan dilakukan 2-3x dalam satu hari. Cara kedua untuk mengurangi edema transisi dan mencegah terjadinya limfadema ialah dengan melakukan latihan range of motion (ROM). Latihan ROM ini dapat disisipkan melalui kegiatan pemunuhan kebutuhan dasar diri klien seperti berhias dan makan/ minum. Tidak hanya itu gerakan latihan mobilisasi lengan post mastektomi pada dasarnya merupakan gerakan ROM. Sehingga latihan ROM ini dapat dilakukan kapan saja. Namun demikian latihan ROM seperti fleksi-ekstensi, abduksi-adduksi, elevasi-depresi harus tetap dilakukan oleh perawat pada setiap shift. Karena latihan ROM tidak hanya dapat memfasilitasi aliran drainase serta memberikan pompa alami terhadap cairan limfe untuk bersirkulasi dengan baik namun juga dapat meningkatkan kekuatan otot lengan serta mencegah terjadinya kekakuan pada sendi. Penelitian yang dilakukan oleh Gordon, et al (2005); Kilgour, et al (2008); Cinar, et al (2008) mengatakan bahwa latihan ROM dapat meningkatkan mobilitas ekstremitas atas, fungsi bahu, dan quality of life (QOL). Cohen, Payne, dan Tunkel (2001) juga mengatakan bahwa kontraksi otot meningkatkan aliran cairan limfe dan penyerapan protein sehingga edema dapat berkurang. Rasa pegal dan kaku yang disebabkan karena lengan yang dielevasikan juga dapat berkurang dengan latihan ROM. Namun latihan ROM dapat menimbulkan nyeri yang lebih dibandingkan dengan pengelevasian lengan. Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 38 Pada hari pertama post operasi, lengan Ny.S dielevasikan setinggi 450, dilakukan ROM pasif fleksi ekstensi pada siku lengan kanan dan supinasi pronasi pada pergelangan tangan. Pada saat latihan ROM klien mengatakan masih merasakan nyeri saat menggerakkan lengannya namun dapat berkurang dengan napas dalam. Klien juga sudah dapat melakukan ROM aktif pada lengan kanan dengan sangat berhati-hati karena takut akan menimbulkan nyeri. Saat klien merasa nyeri mahasiswa memandu klien untuk menarik napas dalam dan mengingatkan manfaat dari latihan yang dilakukan. Edema yang terdapat pada saat setelah operasi dan post operasi beberapa jam mulai berkurang. Kekuatan otot klien juga mulai meningkat. Mobilisasi dini termasuk latihan ROM aman dilakukan pada pasien dengan post operasi mastektomi untuk memulihkan kembali fungsi lengannya. Hal ini didukung dengan penelitian yang dilakukan oleh Gordon, et al (2005); Kilgour, et al (2008); Cinar, et al (2008) yang mengatakan bahwa intervensi yang dilakukan lebih awal tidak meningkatkan komplikasi post operasi seperti infeksi, pertumbuhan jaringan parut, maupun limfadema. Hari selanjutnya lengan klien dielevasikan lebih tinggi lagi menjadi 600 dan dilakukan ROM aktif asistif fleksi ekstensi pada siku lengan kanan dan supinasi pronasi pada pergelangan tangan. Klien juga dijelaskan bagaimana cara melatih pergerakan lengannya ketika di rumah. Pada hari kedua ini klien masih merasakan nyeri saat melakukan latihan ROM dan nyeri dapat berkurang dengan napas dalam dan beristirahat. Edema sudah mulai berkurang dibandingkan sejak hari pertama operasi. Kekuatan otot lengan pasien juga meningkat dari hari pertama walaupun rentang pergerakan sendi klien belum maksimal. 4.4 Alternatif Pemecahan yang Dapat Dilakukan Mahasiswa tentunya menemui suatu kendala saat melakukan asuhan keperawatan kepada Ny. S. Kendala tersebut ialah kurangnya motivasi Ny. S untuk melakukan mobilisasi sedini mungkin. Mahasiswa kemudian mengambil alternatif Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 39 pemecahan yang dapat dilakukan dengan perlibatan keluarga pasien saat melakukan intervensi. Ny. S memang terlihat lebih berusaha jika pada saat latihan ada keluarga yang mendampingi dan menyemangatinya. Dukungan keluarga mempunyai pengaruh penting bagi Ny. S dalam melakukan mobilisasi sedini mungkin. Mahasiswa pun menjelaskan manfaat dari latihan ROM dan pergerakan lengan ini bagi Ny. S agar ketika di rumah Ny. S tidak berhenti untuk latihan sehingga tujuan latihan dapat tercapai dan komplikasi dari operasi tidak terjadi. Mahasiswa juga mencoba untuk memotivasi klien dengan menjelaskan manfaat dari latihan yang dilakukan serta memberi contoh bahwa ada pasien lain yang bisa melakukannya sehingga klien pun pasti bisa untuk melakukan latihan tersebut. Teknik distraksi dan relaksasi juga digunakan selama latihan ROM. Teknik distraksi yang dilakukan ialah dengan cara berdzikir, sedangkan teknik relaksasi yang dilakukan ialah napas dalam. Kedua teknik ini mempunyai efek yang cukup kuat bagi Ny. S memotivasi dirinya sendiri untuk melakukan latihan tersebut. Masalah lain yang sudah dilakukan alternatif pemecahannya ialah kekhawatiran pasien bahwa ia akan lupa terhadap gerakan yang sudah diajarkan untuk melatih gerakan lengannya. Mahasiswa telah memberikan leaflet mengenai gerakan latihan pergerakan lengan berdasar pada gerakan ROM serta tindakan yang dapat dilakukan di rumah jika lengan terasa memberat/ bengkak. Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 BAB 5 PENUTUP 5.1 Simpulan Simpulan yang dapat diambil dari analisa praktik klinik keperawatan kesehatan masyarakat perkotaan pada pasein kanker payudara post mastektomi dan diseksi aksila di rurang Gema Tengah gedung Anggrek Tengah Kanan RSUP Persahabatan diantaranya: a. Kasus kanker terbanyak di Indonesia ialah kanker payudara. Sedangkan di dunia kanker payudara menempati urutan kedua kasus kanker terbanyak. Kanker payudara termasuk ke dalam penyakit yang berisiko diderita oleh masyarakat perkotaan. b. Hidup di lingkungan perkotaan menjadi salah satu faktor risiko masyarakat di perkotaan mengalami kanker payudara. Faktor tersebut diantaranya penggunaan alat kontrasepsi hormonal, pola makan tinggi kolesterol dan rendah serat, polusi asap rokok, serta usia yang sudah cukup tua saat menikah. c. Pasien yang mengalami tindakan operasi mastektomi dan diseksi aksila (mastektomi radikal termodifikasi) memiliki risiko yang lebih tinggi mengalami edema transisi dan juga limfadema. Jika edema transisi dan gejala awal limfadema tidak ditangani dan tidak dicegah maka kondisi limfadema akan memburuk dan semakin sulit untuk ditangani. Limfadema juga akan menurunkan fungsi tubuh bagian atas penderitanya, sehingga QOL (quality of life) akan berkurang. d. Intervensi mandiri keperawatan yang dapat dilakukan untuk mencegah dan mengatasi edema transisi maupun limfadema diantaranya mengatur posisi elevasi lengan dan melatih range of motion lengan pada bagian payudara yang dimastektomi. Tujuan dari kedua intervensi ini ialah untuk memfasilitasi sirkulasi cairan limfa dan drainase sehingga edema transisi dapat berkurang dan limfadema dapat dicegah. Tidak hanya itu, latihan ini juga dapat mencegah kekakuan sendi dan menigkatkan kekuatan otot lengan klien. Intervensi tersebut mudah untuk dilakukan di rumah sakit 40 Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 41 maupun ketika klien sudah pulang ke rumah. Sehingga intervensi dapat dilanjutkan ketika klien sudah pulang dari rumah sakit dan tujuan dari intervensi dapat tercapai. 5.2 Saran Rekomendasi yang dapat diberikan penulis berdasarkan keterbatasan dan pembahasan penulisan analisis praktik keperawatan kesehatan masyarakat komunitas pada pasien kanker payudara diantaranya: a. Penulis selanjutnya dapat melakukan pengukuran lingkar lengan atas, lingkar aksila, serta lingkar pergelangan tangan sebelum maupun setelah operasi agar evaluasi dapat dilakukan lebih teliti dan objektif. Penulis juga dapat melakukan intervensi tersebut kepada beberapa pasien dengan kriteria yang sama sehingga dapat menjadi kasus pembanding dalam melakukan pembahasan. b. Bidang keperawatan, khususnya perawat di ruang rawat bedah dapat melakukan intervensi ini kepada pasien dengan kriteria yang sama, sehingga angka komplikasi limfadema dari operasi mastektomi dapat berkurang. Perawat juga dapat melakukan penelitian terkait efektivitas intervensi yang dilakukan dengan menggunakan kelompok intervensi dan kelompok kontrol di ruang rawat bedah tempatnya bekerja sehingga memperkaya sumber evidence based practice terhadap intervensi tersebut. c. Institusi pendidikan dapat memberikan tambahan materi mengenai asuhan keperawatan pasien kanker payudara dengan mastektomi kepada mahasiswa. Hal tersebut dapat dilakukan dengan memberikan kasus kanker payudara post mastektomi pada diskusi yang dilakukan mahasiswa dalam kegiatan belajar mengajar metode problem based learning. Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 DAFTAR PUSTAKA All About Breast Cancer. (2009). What is breast cancer? November 13, 2012. http://www.allaboutbreastcancer.com/ American Cancer Society. (2013). Lymphadema: What every woman with breast cancer should know. www.cancer.org. Beaulac, S.M., McNair, L.A., Scott, T.E., LaMorte, W.W., dan Kavanah MT. (2002). Lymphedema and quality of life in survivors of early stage breast cancer. Arch Surgery, 137:1253-7. Bemas, M.J., Witte, C.L., dan Witte, M.H. (2001). The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema. Lymphology, 34: 84-91. Box, R.C., Reul-Hirche, H.M., Bullock-Saxton, J.E., Furnival, C.M. (2002) Physiotherapy after breast cancer surgery: results of a randomized controlled study to minimize lymphoedema. Breast Cancer Res Treat, 75: 51–64. Breast Cancer Organization. (2009, Juni). Urban women with higher incomes have larger drops in breast cancer rates. Juni 21, 2014. http://www.breastcancer.org/ Breast Cancer Organization. (2013, May). Mastectomy: What to expect. Juni 24, 2014. http://www.breastcancer.org/ British Lymphology Society (2007) Strategy for Lymphoedema Care. Cheltenham: British Lymphology Society Administration Centre. Cinar, N., Seckin, U., Keskin, D., Bodur, H., Bozkurt, B., dan Cengiz, O. (2008). The effectiveness of early rehabilitation in patients with modified radical mastectomy. Cancer Nursing, 31(2):160-5. Cohen, S.R., Payne, D.K., dan Tunkel, R.S. (2001). Lymphedema: Strategies for management. Cancer Supplement, 92(4): 980-987. Dey, S., Soliman, A.S., Hablas, A., Seifeldein, I.A., Ismail, K., Ramadhan, M., et al (2010). Urban women face higher breast cancer rates. Juni 21, 2014. www.environmentalheatlhnews.org 42 Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 43 Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., dan Murr, A.C. (2010). Nursing care plan: Guidelines for individualizing client care across the life span. 8th ed. Philadelphia: F.A Davis Company. Dragun, A.E., Huang, B., Tucker,T.C., dan Spanos, W.J. (2012). Increasing mastectomy rates among all age groups for early stage breast cancer: A 10year study of surgical choice. Breast Journal, 18(4): 318-325. Globocan. (2012). Fact sheets indonesia. Juni 21, 2014. http://globocan.iarc.fr/ Globocan. (2012). Fact sheets world. Juni 21, 2014. http://globocan.iarc.fr/ Golshan, M., dan Smith, B. (2006). Prevention and management of arm lympedema in the patient with breast cancer. Journal Support Oncology, 4(8); 381-386. Gordon, L.G., Battistutta, D., Scuffham, P., Tweeddale, M., dan Newman, B. (2005). The impact of rehabilitation support services on health-related quality of life for women with breast cancer. Breast Cancer Res Treat, 93(3): 217-26. Hayes, S.C., Janda, M., Cornish, B., Battistutta, D., dan Newman, B. (2008). Lymphedema after breast cancer: Incidence, risk factors, and effect on upper body function. Journal of Clinical Oncology, 26(21): 3536-3542. Harmer, V. (2011). Breast cancer nursinng care and management. Oxford: Blackwell Publishing Ltd. Kilgour, R.D., Jones, D.H., dan Keyserlingk, J.R. (2008). Effectiveness of a selfadministered, home-based exercise rehabilitation program for women following a modified radical mastectomy and axillary node dissection: a preliminary study. Breast Cancer Res Treat, 109(2): 285-95. Komen, S. G (2012). Breast cancer risk factors. November 13, 2012. http://ww5.komen.org/ Langer, I., Guller, U., Berclaz, G., et al. (2007). Morbidityof sentinel lymph node biopsy (SLN) alone versus SLN and completion axillary lymph node dissection after breast cancer surgery. Annals of Surgery, 245(3): 452-461. Lucci, A., McCall, M., Beitsch, P.D., et al. (2007). Surgical complication associated with sentinel limph node dissection (SNLD) plus axillary lymph Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 44 node dissection compared with SNLD alone in the America College of Surgeons Oncology Group trial ZOO11. Journal of Clinical Oncology, 25(24): 3657-3663. Mayo Clinic. (2011). Tests and procedures: Mastectomy. Juni 10, 2014. www.mayoclinic.org. Nalini, V., Maggie, S., Javier, L., Gopal, K., dan Deepak, N. (2008). Pain after mastectomy and breast reconstruction. The American Surgeon, (74)4: 285296. NANDA International. (2012). Nursing diagnoses: Definitions & classification 2012-2014. Chichester, UK: Wiley-Blackwell. NCCN. (2011). NCCN guidelines for patientsTM: Breast cancer. Juni 10, 2014. www.nccn.com. Norman, S.A., Localio, A.R., Potashnik, S.L., Torpey, H.A.S., Kallan, M.J., dan Weber, A.L., et al. (2009). Lymphedema in breast cancer survivors: Incidence, degree, time course, treatment, and symptoms. Journal of Clinical Oncology, 27(3): 390-397. Ozaslan, C., Kuru, B. (2004). Lymphedema after treatment of breast cancer. American Journal of Surgery, 187: 69-72. Park, J.H., Lee, W.H., dan Chung, H.S. (2008). Incidence and risk factors of breast cancer lympoedema. Journal Clinical Nursing, 17(11): 1450-9. RSKD. (2009). Kanker payudara. Oktober 30, 2012. http://www.dharmais.co.id/ Shadine, M. (2012). Penyakit wanita: Pencegahan, deteksi dini, pengobatan. Jogjakarta: Citra Pustaka Yogyakarta. Smeltzer, S. C., dan Bare, G., B. (2004). Brunner & Suddarth textbook of: Medical surgical nursing. (Edisi ke-10). Lippincott: Williams & Wilkins. Smeltzer, S.C., Bare, B.G., Hinkle, J.L., and Cheever, K.H. (2010). Brunner & Suddarths’s textbook of: Medical surgical nursing. 12th ed. Lippincott: Williams & Wilkins. Sudoyo, A. W., Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata, M., dan Setiadi S. (2009). Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-5. Jakarta: Interna Publishing. Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 45 Uzkeser, H. (2012). Assessment of postmastectomy lymphedema and current treatment approaches. European Journal of General Medicine, 9(2): 130134. Wang, Q., Li, L., Zhu, W., Xing, X., dan Zhou, Y. (2000). Study on risk factors of breast cancer among urban women in China. Juni 21, 2014. www.ncbi.nlm.gov Warren, A.G., Borson, H., Borud, L.J., et al. (2007). Lymphedema: A comprehensive review. Annals of Plastic Surgery, 59(4): 464-472. WebMD Corporation. (2012). Breast cancer surgery options. Mei 18, 2014. www.webmd.com. Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 Lampiran 1: Rencana Asuhan Keperawatan Rencana Asuhan Keperawatan Pre Operasi No 1 Diagnosa Keperawatan Ansietas Tujuan/ Kriteria Evaluasi Rencana Intervensi Tujuan: setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam kecemasan klien berkurang. Mandiri 1. Kaji pengetahuan klien mengenai diagnosis, tindakan operasi yang akan dilakukan, dan kemungkinan terapi yang akan dijalaninya. 2. Jelaskan tujuan dan persiapan untuk operasi maupun setiap prosedur yang akan dilakukan kepada klien. 3. Persilahkan klien untuk bertanya dan biarkan klien mengekspresikan rasa takutnya. 4. Tawarkan teknik relaksasi maupun distraksi yang dapat dilakukan klien untuk mengurangi rasa cemasnya dan gunakan sentuhan ketika berbicara dengan klien. Kriteria evaluasi: klien dapat mengungkapkan perasaan takutnya kepada perawat maupun support system yang dimilikinya; menunjukkan perasaan yang sesuai misalnya menunjukkan peningkatan harapan untuk sembuh; mengetahui status kesehatannya; serta melakukan perilaku koping yang dapat menurunkan cemas; ekspresi wajah klien tenang, frekuensi nadi dan tekanan darah dalam batas normal. Rasional 1. 2. 3. 4. Memberikan dasar pengetahuan bagi perawat untuk memberikan info tambahan jika diperlukan. Memberikan pemahaman kepada klien terhadap prosedur yang dilakukan, meningkatkan kontrol perasaan, dan mengurangi rasa cemas dari penyebab yang tidak jelas. Memberikan kesempatan untuk mengidentifikasi dan memberikan dukungan emosional. Mengurangi rasa cemas Rencana Asuhan Keperawatan Post Operasi No 1 Diagnosa Keperawatan Kerusakan Interitas Kulit Tujuan/ Kriteria Evaluasi Rencana Intervensi Rasional Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam penyembuhan luka operasi berlangsung dengan normal sesuai dengan waktu normal Mandiri 1. Observasi jumlah, warna, serta bau dari produksi drain. 2. Monitor suhu klien. 3. Posisikan klien semi fowler, hindari Mandiri 1. Menunjukkan jumlah perdarahan akibat prosedur operasi. 2. Mengetahui adanya tanda infeksi. 3. Membantu drainase mengalir dengan gaya Universitas Indonesia 46 Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 47 penyembuhan luka dan pengetahuan klien untuk mencegah infeksi bertambah. Kriteria evaluasi: tidak terdapat pus pada drain; 4 jam post operasi drain berupa darah, setelahnya berupa serousa; klien terlibat dalam menjaga kebersihan area luka dan botol drain. 4. 5. 6. penekanan pada kulit yang mengalami kerusakan integritas. Elevasikan tangan dan lengan dengan sudut < 650 fleksi, 450-650 abduksi, 450-600 internal rotasi. Hindari pemeriksaan tekanan darah pada lengan bagian payudara yang dimastektomi. Anjurkan klien menggunakan pakaian yang longgar, hindari penggunaan jam tangan serta perhiasan pada lengan bagian tersebut. Kolaborasi 1. Berikan terapi antibiotik sesuai program 2 Nyeri Akut Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2x24 jam nyeri yang dirasakan klien berkurang. Kriteria evaluasi: Klien dapat melakukan teknik relaksasi napas dalam untuk mengurangi nyeri tanpa bantuan perawat, melakukan teknik distraksi, skala nyeri berkurang 2, klien dapat mengidentifikasi apa yang dapat meningkatkan dan mengurangi nyeri, klien melaporkan dapat beristirahat dengan cukup, ekspresi wajah tenang/ klien dapat tersenyum. 3 Gangguan Tujuan: Setelah dilakukan asuhan Mandiri 1. Observasi nyeri yang dirasakan klien (PQRST), observasi respon verbal dan non verbal nyeri, catat adanya kesemutan, bengkak, atau rasa terbakar pada bahu, lengan. 2. Jelaskan penyebab nyeri kepada klien. 3. Dukung ambulasi dini dan gunakan teknik relaksasi saat melakukan ambulasi. 4. Lakukan intervensi ketika klien sedang terjaga/ hindari mengganggu istirahat klien. 5. Anjurkan klien untuk memegang area dada jika ingin batuk dan latihan napas dalam. 4. 5. 6. gravitasi. Memfasilitasi aliran drainase dan mengurangi edema. Meningkatkan potensi konstriksi infeksi dan limfadema pada area terkait. Mengurangi tekanan jaringan yang dapat meningkatkan sirkulasi dan proses penyembuhan serta mengurangi risiko limfadema. Kolaborasi 1. Mencegah infeksi penyembuhan luka. dan mempercepat Mandiri 1. Mengetahui derajat ketidaknyamanan dan memvalidasi kebutuhan pemberian analgetik dan mengevaluasi efektivitas obat tersebut. 2. Membantu klien mengetahui penyebab nyeri yang dirasakannya. 3. Meningkatkan relaksasi. 4. Mengurangi kelelahan. 5. Memfasilitasi klien untuk beraktivitas tanpa menyebabkan ketidaknyamanan. Kolaborasi 1. Mengurangi rasa nyeri. Kolaborasi 1. Berikan terapi analgetik sesuai program. Mandiri Mandiri Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 48 Mobilisasi Fisik keperawatan selama 2x24 jam klien dapat menunjukkan keinginan untuk beraktivitas. Kriteria evaluasi: klien dapat beraktivitas sesuai dengan perkembangan hari post op mastektomi (pada hari kedua sudah dapat mengaangkat lengannya); kekuatan otot pada lengan bagian payudara yang dimastektomi meningkat. 1. Elevasikan tangan dan lengan dengan sudut < 650 fleksi, 450-650 abduksi, 450-600 internal rotasi. 2. Lakukan ROM pasif fleksi-ekstensi pada pergelangan tangan, abduksi-adduksi pada jari-jari sedini mungkin. 3. Dukung klien untuk menggerakkan jarijarinya. 4. Observasi perubahan warna dan sensasi tangan klien. 5. Dukung klien untuk menggunakan tangan pada bagian payudara yang dimastektomi untuk makan, menyisir pada hari kedua post operasi. 6. Bantu klien untuk ambulasi. 7. Lakukan latihan menggerakkan lengan. 8. Instruksikan klien untuk melakukan napas dalam ketika sedang melatih gerakan lengannya. 9. Evaluasi derajat dari nyeri jika melakukan latihan. Catat jika terjadi edema. 10. Diskusikan latihan pergerakkan lengan yang dapat dilakukan di rumah untuk meningkatkan kekuatan lengan dan sirkulasi. 1. Meningkatkan aliran darah balik, dan mengurangi kemungkinan limfadema. 2. Latihan dini post operasi dilakukan dalam 24 jam pertama post operasi untuk mencegah kekakuan sendi yang dapat menghambat pergerakan dan mobilisai. 3. Jika tidak dapat menggerakkan jarinya kemungkinan ada gangguan di saraf interkostal brachial. 4. Perubahan warna menunjukkan gangguan sirkulasi. 5. Meningkatkan sirkulasi, mengurangi edema dan mempertahankan kekuatan lengan. 6. Mencegah kelelahan. 7. Mencegah kekauan sendi, meningkatkan kekuatan otot lengan. 8. Kontraksi dari otot-otot abdomen dapat meningkatkan aliran drainase. 9. Memonitor perlunya kelanjutan atau pengurangan intensitas latihan. 10. Latihan perlu tetap dilakukan dan dilanjutkan di rumah untuk mendapatkan fungsi optimal lengan. Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 49 Lampiran 2: Catatan Perkembangan Catatan Perkembangan Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Keperawatan 20/5/14 Ansietas 1. Mengevaluasi pengetahuan klien mengenai diagnosis serta S: ada benjolan di payudaranya; akan menjalani operasi tindakan operasi yang akan dilakukan. pengangkatan payudara; semoga dengan dilakukannya operasi 2. Menjelaskan tujuan dari tindakan operasi. penyakit yang diderita bisa sembuh; akan melakukan relaksasi 3. Mempersilakan klien dan keluarga untuk bertanya dan napas dalam untuk mengurangi cemas dan berdoa sebanyak- mengekspresikan rasa cemasnya. banyaknya. Mengajarkan klien melakukan teknik relaksasi napas O: HR 88x/ menit, ekspresi wajah tenang, klien telah dijelaskan dalam dan melakukan teknik distraksi (berdzikir) untuk kembali mengenai operasi dan tujuan dari tindakan operasi yang mengurangi rasa cemasnya. akan dijalaninya. 4. A: masalah teratasi. P: damping pasien saat ke ruang operasi, bombing klien untuk melakukan teknik distraksi. (Retno IP) 21/5/14 Kerusakan integritas 1. Mengobserasi jumlah, warna, dan bau drainase. S: - kulit 2. Mengukur suhu tubuh klien. O: drainase 300cc, merah, tidak berbau busuk. Suhu 37,40C. 3. Memposisikan klien supine selama 12 jam pertama post Posisi klien supine, edema (+). operasi. A: kerusakan integritas kulit belum teratasi. P: posisikan klien semifowler tanggal 22/5/14 mulai pukul Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 50 06:00., hindari penekanan pada kulit yang mengalami kerusakan integritas, elevasikan lengan tanggan 22/5/14, hindari pemeriksaan tekanan darah pada tangan kanan, anjurkan klien menggunakan baju yang longgar, ukur produksi drainase/24 jam. (Retno IP) 21/5/14 Nyeri akut 1. Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan klien S: nyeri pada area operasi, menyebar ke bahu dan lengan sebelah 2. Melakukan intervensi ketika klien terjaga. kanan, skala 6, terus menerus. 3. Membimbing klien untuk melakukan napas dalam. O: klien merintih, menangis. Klien dapat melakukan napas dalam 4. Memberikan distraksi pada klien. dengan bantuan perawat (perlu dipandu), keterolac 30mg 5. Memberikan terapi ketorolac 30mg IV diberikan IV pukul 18:00. A: nyeri akut belum teratasi. P: dorong pasien untuk melakukan napas dalam ketika nyeri tanpa bantuan perawat, lanjutkan terapi analgetik sesuai program, evaluasi. (Retno IP) 21/5/14 Gangguan mobilitas 1. Menganjurkan klien untuk menggerakkan jari-jari tangan S: akan menggerakkan jari-jari tangan kanannya. fisik kanannya. O: klien dapat menggerakkan jari-jari tangan kanannya, pucat (-), Mengevaluasi warna dan sensasi tangan kanan klien. sensasi (+). 2. A: gangguan mobilitas fisik belum teratasi. P: - lakukan ROM pasif pada lengan kanan, bantu klien untuk ambulasi, napas dalam saat ROM, dan evaluasi nyeri saat Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 51 ROM. (Retno IP) 22/5/14 Kerusakan integritas 1. Mengobservasi jumlah, warna, dan bau drainase. S: akan menjaga kebersihan area luka dan balutan agar tetap kulit 2. Mengukur suhu klien. kering. 3. Memposisikan klien semi fowler, tidak memberikan O: jumah drain 250 cc, warna merah, bau busuk (-). Suhu penekanan 36,40C, balutan rembes. 4. pada kulit yang mengalami kerusakan inetgritas. A: kerusakan integritas kulit belum teratasi. Meninformasikan kepada klien untuk menjaga kebersihan P: ukur jumlah drainase/24 jam, lanjutkan terapi antibiotik sesuai area luka dan balutan agar tetap kering. program, tambahan terapi transamin 3x1gr, adona 3x1, dan vit.K 3x1. (Retno IP) 22/5/14 Nyeri akut 1. 2. Mengevaluasi nyeri yang dirasakan dan usaha klien untuk S: nyeri di area operasi berkurang, skala 4, hilang timbul, mengurangi rasa nyerinya. terbantu dengan napas dalam, lebih nyaman jika diberikan obat Memberikan ketorolac 30mg IV pereda nyeri. O: klien dapat melakukan relaksasi napas dalam tanpa batuan perawat, ketorolac 30mg IV telah diberikan. A: nyeri akut teratasi. P: lanjutkan terapi analgetik sesuai program, evaluasi kerja obat. (Retno IP) 22/5/14 0 Gangguan mobilitas 1. Mengelevasikan lengan klien 45 . S: bisa menggerakkan tangannya sendiri dengan hati-hati, saat fisik Melakukan ROM pasif fleksi ekstensi pada siku lengan latihan masih terasa nyeri namun berkurang dengan napas dalam. 2. Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 52 3. 4. kanan, supinasi pronasi pada pergelangan tangan kanan. O: edema masih ada namun sudah mulai berkurang, klien dapat ROM aktif pada abduksi-adduksi-oposisi pada jari-jari mengelevasikan lengan, fleksi-ekstensi, supinasi-pronasi lengan tangan kanan. kanan, abduksi-adduksi-oposisi jari tangan kanan. Kekuatan otot Menginstruksikan klien untuk melakukan napas dalam lengan kanan 4422. jika terasa nyeri saat melakukan latihan menggerakkan A: gangguan mobilitas fisik belum teratasi. lengannya. P: dorong klien untuk untuk ROM aktif pada lengan kanan Mengevaluasi kekuatan otot lengan setelah latihan dan seperti yang telah dilakukan bersama perawat, elevasikan lengan nyeri saat latihan. kanan, dorong klien untuk makan, menyisir menggunakan lengan kanan jika nyeri dapat ditoleransi (skala nyeri maks.3), diskusikan latihan pergerakan lengan yang dapat dilakukan di rumah, evaluasi kekuatan otot. (Retno IP) 23/5/14 Kerusakan integritas 1. Mengobservasi jumlah, warna, dan bau drainase. S: nyeri area operasi berkurang, skala 3 jika bergerak, skala 1 kulit 2. Mengukur suhu klien. jika sedang istirahat, nyeri hilang timbul, 4-5x/hari, 5-10 menit, 3. Mengevaluasi 4. kemampuan klien untuk membuang nyeri berkurang dengan napas dalam, tidak merasakan gatal dan drainase. panas, sudah mengerti cara membuang drain. Mengevaluasi nyeri area operasi, rasa gatal, atau panas. O: jumlah drainase 150 cc warna merah-kuning (serousa), bau busuk (-), pus (-), suhu 36,40C. A: kerusakan integritas kulit teratasi. P: instruksikan agar balutan tidak basah dan tetap bersih. (Retno IP) Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 53 23/5/14 Gangguan mobilitas 1. Mengelevasikan lengan klien setinggi 600. S: ROM dilakukan semampu saya, nyeri saat melakukan latihan fisik 2. Mengevaluasi ROM aktif yang dilakukan klien. skala 3, berkurang dengan napas dalam dan istirahat, hilang 3. Mengevaluasi nyeri yang dirasakan ketika melakukan setelah 5-10 menit setelah latihan, akan melakukan latihan latihan menggerakkan lengan. menggerakkan lengan di rumah. Mendiskusikan gerakan latihan lengan yang dapat O: ROM aktif dilakukan klien, latihan menggerakkan lengan dilakukan di rumah telah diajarkan, kekuatan otot lengan kanan 4433 5. Mengevaluasi kekuatan otot lengan klien. A: gangguan mobilitas fisik teratasi 6. Menganjurkan klien untuk melakukan gerakan hand P: rencana pulang 4. climbing di rumah jika memungkinkan untuk dilakukan (Retno IP) (tidak nyeri hebat). Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 54 Lampiran 3: Leaflet Bagian Depan Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014 55 Lampiran 4: Leaflet Bagian Belakang Universitas Indonesia Analisis praktik..., Retno Indah Pertiwi, FIK UI, 2014