asma akut kppik 2008

PENATALAKSANAAN
ASMA EKSASERBASI
AKUT
Faisal Yunus
Bagian Pulmonologi dan Ilmu
Kedokteran Respirasi FKUI - RS
Persahabatan Jakarta
PENDAHULUAN
♦ Asma penyakit kronik saluran napas
♦ Penyempitan saluran napas
♦ Derajat bervariasi
♦ Inflamasi kronik
♦ Hipereaktiviti saluran napas
KARAKTERISTIK ASMA
 Makin cepat pengobatan dimulai
makin mudah mengatasi serangan
 Makin lama dan makin berat
serangan makin sukar pengobatannya
dan penyembuhannya juga makin lama
FAKTOR RISIKO UNTUK
EKSASERBASI ASMA
 Alergen
 Infeksi saluran napas
 Exercise dan hiperventilasi
 Cuaca
 Sulfur dioksida
 Makanan, bumbu, obat-obatan
TUJUAN PENATALAKSANAAN
PADA EKSASERBASI AKUT
 Menghilangkan obstruksi secepat mungkin
 Menghilangkan hipoksemi
 Mengembalikan faal paru ke normal
secepat mungkin
 Mencegah kekambuhan
FAKTOR YANG MENINGKATKAN RISIKO
KEMATIAN KARENA ASMA
 Riwayat gagal napas dan pemasangan intubasi
 Pemakaian steroid sistemik
 Kunjungan ke unit gawat darurat / perawatan
karena asma
 Penatalaksanaan asma yang tidak adekuat
 Depresi berat dan atau masalah psikososial
KLASIFIKASI BERAT
SERANGAN ASMA
 Serangan ringan
 Serangan sedang
 Serangan berat
 Serangan mengancam jiwa
SERANGAN ASMA RINGAN
 Sesak napas
: Waktu berjalan
Bisa berbaring
 Berbicara
: Kalimat
 Kesadaran
: Mungkin agitasi
 Frekuensi napas : < 20 x
SERANGAN ASMA RINGAN
 Pemakaian otot
bantu napas : Biasanya tidak
 Mengi
: akhir ekspirasi
paksa
 Nadi
 Pulsus
: < 100 kali/menit
: tidak ada
paradoksus
SERANGAN ASMA RINGAN
 APE sesudah terapi
Awal
: > 80 %
 Pa O2
: Normal
 Pa CO2
: < 45 mmHg
 Saturasi O2
: > 95 %
(udara biasa)
SERANGAN ASMA SEDANG
 Sesak napas : Waktu berbicara
lebih suka duduk
 Berbicara
 Kesadaran
: Kata-kata
: Biasanya agitasi
 Frekuensi napas : 20 – 30 x
SERANGAN ASMA SEDANG
 Pemakaian otot
Bantu napas : Biasanya ada
 Mengi
: akhir ekspirasi
 Nadi
: 100 - 120 kali/menit
 Pulsus
: mungkin ada
paradoksus
10 - 25 mmHg
SERANGAN ASMA SEDANG
 APE sesudah
terapi awal
: 60 - 80 %
 Pa O2
: > 60 mmHg
 Pa CO2
: < 45 mmHg
 Saturasi O2
(udara biasa)
: 91 - 95 %
SERANGAN ASMA BERAT

Sesak napas
: saat istirahat
duduk membungkuk

Berbicara
: kata demi kata

Kesadaran
: biasanya agitasi

Frekuensi napas : > 30 x / menit

Pemakaian otot

bantu napas
: biasanya ada
Nadi
: > 120 kali/menit
SERANGAN ASMA BERAT
 Mengi
 Pulsus paradoksus
 APE
 Pa O2
 Pa CO2
 Saturasi O2
(udara biasa)
: ekspirasi & inspirasi
: sering ada
> 25 mmHg
: < 60 %
< 100 L/menit
: < 60 mmHg
: > 45 mmHg
: < 90 %
PENATALAKSANAAN
SERANGAN ASMA
PENATALAKSANAAN
ASMA EKSASERBASI AKUT
Penilaian Awal
Anamnesis, PF (auskultasi, penggunaan otot bantu napas, denyut jantung, frekuensi napas),
APE atau VEP1 , saturasi oksigen, dan tes lain yang diperlukan
Terapi Awal
• Inhalasi β2-agonis kerja cepat secara terus menerus selama 1 jam.
• Oksigen sampai tercapai saturasi O2 > 90% (95% pada anak-anak)
• Steroid sistemik jika tidak ada respons segera, atau jika pasien sebelumnya sudah
menggunakan steroid oral atau jika derajat keparahan sudah berat
• Sedasi merupakan kontra-indikasi terapi asma eksaserbasi.
Penilaian Ulang setelah 1 jam
APE, saturasi Q2, tes lain yang diperlukan
Ref. GINA 2006
PENILAIAN AWAL
 Anamnesis
 Pemerksaan fisis : - auskultasi
- penggunaan otot bantu
- denyut jantung
- frekuensi napas
 APE atau VEP1
 Saturasi O2
 Uji lain yang diperlukan
TERAPI AWAL
 Inhalasi agonis β2 kerja singkat terus
menerus selama I jam
 Oksigen sampai saturasi ≥ 90%
 Steroid sistemik bila :
- tidak ada respons segera
- pasien sudah dapat steroid oral
- keparahan sudah berat
 Sedasi merupakan kontra indikasi pada
semua eksaserbasi
TERAPI ALTERNATIF
 Injeksi adrenalin 0.2 – 0.3 mg subcutan
diberikan tiap 15 menit sebanyak tiga kali
 Injeksi terbutalin 0.5 mg subcutan
diberikan tiap 15 menit sebanyak tiga kali
PENILAIAN ULANG
Setelah satu jam
 APE
 Saturasi oksigen
 Uji lain yang diperlukan
lanjutan ….
Penilaian Ulang stlh 1 jam
Derajat Berat
Derajat Sedang
• APE 60-80% dari yang diperkirakan
• Pem. Fisis : gejala sedang, penggunaan
otot bantu pernapasan
• Oksigen
• Inhalasi β2-agonis dan anti-kolinergik
setiap 60 menit
• Glukokortikosteroid oral
• Teruskan terapi 1-3 jam jika ada perbaikan
• APE < 60% dari yang diperkirakan
• PF: gejala berat saat istirahat, retraksi dada
• Riwayat faktor risiko mendekati asma yangg
fatal
• Tidak ada perbaikan setelah terapi awal
• Inhalasi β2 -agonis dan anti-kolinergik
• Oksigen
• Glukokortikosteroid sistemik
• Magnesium IV
Penilaian Ulang stlh 1-2 jam
Respons baik
Ref : GINA 2006
Respons tidak baik
selama 1-2 jam
Respons buruk
selama 1-2 jam
DERAJAT SEDANG
 APE 60-80% dari yang diperkirakan
 Pemeriksan fisis : gejala sedang, penggunaan
otot bantu napas
 Oksigen
 Inhalasi agonis β2 terus menerus setiap 60
menit
 Kortikosteroid oral
 Teruskan terapi 1-3 jam bila ada perbaikan
DERAJAT BERAT
 APE < 60% dari yang diperkirakan
 Pemeriksan fisis : gejala berat saat istirahat, retraksi
dada
 Riwayat faktor risiko mendekati asma yang fatal
 Tidak ada perbaikan setelah terapi awal




Inhalasi agonis β2 dan antikolinergik
Oksigen
Kortikosteroid sistemik
Magnesium IV
lanjutan ….
Penilaian Ulang stlh 1-2 jam
Respons baik
Ref : GINA 2006
Respons tidak baik
selama 1-2 jam
Respons buruk
selama 1-2 jam
Respons Baik
• Bertahan 60 menit setelah
terapi terakhir
• PF : normal
• APE > 70%
• Tidak stres
• Saturasi O2 > 90%
(95% pada anak-anak)
Pulangkan ke Rumah
• Lanjutkan β2-agonis inhalasi
• Pertimbangkan steroid oral
• Pertimbangkan inhaler
kombinasi
• Edukasi pasien:
Cara pakai obat yang benar
Buat rencana aksi
Follow-up teratur
Kriteria bisa dipulangkan
• jika APE > 60% dari yang
diperkirakan
• Kondisi tetap pada saat
terapi oral / inhalasi
Respons tidak lengkap
selama 1-2 jam
•
•
•
•
Pasien risiko tinggi
PF: gejala ringan-sedang
APE < 70%
Saturasi O2 tidak membaik
Rawat di Rumah Sakit
(acute care setting)
• Inh β2-agonis ± anti-kolinergik
• Steroid sistemik
• Oksigen
• Magnesium IV
• Monitor APE, saturasi O2 , nadi
Perbaikan
Tidak membaik
Respons buruk
selama 1 jam
• Pasien risiko tinggi
• PF: gejala berat, kesadaran
menurun, kebingungan
• APE < 30%
• PCO2 > 45mm Hg
• PO2 < 60mm Hg
Rawat di ICU
• Inh β2-agonis + anti-kolinergik
• Steroid IV
• Pertimbangkan β2 -agonis IV
• Oksigen
• Pertimbangkan teofilin IV
• Intubasi dan ventilasi mekanis
jika perlu
Rawat di ICU
Jika tidak ada perbaikan
setelah 6-12 jam
RESPONS BAIK





Bertahan 60 menit setelah terapi terakhir
Pemeriksaan fisis normal
Ape > 70%
Tidak stres
Saturasi O2 > 90%
Pulangkan ke rumah
PULANGKAN KE RUMAH
 Lanjutkan agonis β2 inhalasi
 Pertimbangkan steroid oral
 Pertimbangkan inhalasi kombinasi
 Edukasi pasien : - cara pakai bat
- rencana terapi
- follow up teratur
RESPONS TIDAK LENGKAP
Selama 1-2 jam




Pasien risiko tinggi
Pemeriksaan fisis : gejala ringan, sedang
APE < 70%
Tidak stres
 Saturasi O2 tidak membaik
Rawat di rumah sakit
RAWAT DI RUMAH SAKIT
 Inhalasi agonis β2 + antikolinergik
 Steroid sistemik
 Oksigen
 Magnesium IV
 Monitor APE, Saturasi O2, nadi
RESPONS BURUK
Selama 1-2 jam
 Pasien risiko tinggi
 Pemeriksaan fisis : gejala berat, kesadaran
turun, kebingungan
 APE < 70%
 PCO2 > 45 mmHg
 PO2 < 60 mmHg
Rawat di ICU
RAWAT DI ICU
 Inhalasi agonis β2 + antikolinergik
 Steroid IV
 Pertimbangkan agonis β2 IV
 Oksigen
 Pertimbangkan aminofilin IV
 Intubasi dan ventilasi mekanis jika perlu
Pulangkan ke Rumah
• Lanjutkan β2-agonis inhalasi
• Pertimbangkan steroid oral
• Pertimbangkan inhaler
kombinasi
• Edukasi pasien:
Cara pakai obat yang benar
Buat rencana aksi
Follow-up teratur
Kriteria bisa dipulangkan
• jika APE > 60% dari yang
diperkirakan
• Kondisi tetap pada saat
terapi oral / inhalasi
Rawat di Rumah Sakit
(acute care setting)
• Inh β2-agonis ± anti-kolinergik
• Steroid sistemik
• Oksigen
• Magnesium IV
• Monitor APE, saturasi O2 , nadi
Perbaikan
Tidak membaik
Rawat di ICU
• Inh β2-agonis + anti-kolinergik
• Steroid IV
• Pertimbangkan β2 -agonis IV
• Oksigen
• Pertimbangkan teofilin IV
• Intubasi dan ventilasi mekanis
jika perlu
Rawat di ICU
Jika tidak ada perbaikan
setelah 6-12 jam
KRITERIA BISA DIPULANGKAN
 Bila APE > 60% dari yang diperkirakan
 Kondisi menetap pada saat terapi oral /
inhalasi
Perbandingan Efikasi inhalasi
Salbutamol dengan Kombinasi
Salbutamol dan Ipratropium Bromid
pada Asma Akut Sedang
Sanri Pramahdi, faisal Yunus dan Wiwien Heru
Wiyono
Department Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia – Rumah Sakit Persahabatan,
Jakarta
Alur Penelitian
Kelompok Salbutamol
Kelompok Kombinasi
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Penilaian awal
Tx: salbutamol 2,5 mg + ipratoprium bromida
0,5 mg, deksametason 10 mg iv, O2 4-5 L/mnt
Penilaian
Tx: salbutamol 2,5 mg + ipratoprium bromida
0,5 mg
Penilaian
Tx: salbutamol 2,5 mg + ipratoprium bromida
0,5 mg
Penilaian
Tx: salbutamol 2,5 mg + ipratoprium bromida
0,5 mg
Penilaian
Tx: salbutamol 2,5 mg + ipratoprium bromida
0,5 mg
•
•
Penilaian awal
Tx: salbutamol 2,5 mg , deksametason 10
mg iv, O2 4-5 L/mnt
•
•
Penilaian
Tx: salbutamol 2,5 mg
•
•
Penilaian
Tx: salbutamol 2,5 mg
•
•
Penilaian
Tx: salbutamol 2,5 mg
•
•
Penilaian
Tx: salbutamol 2,5 mg
0 mnt
20 mnt
40 mnt
60 mnt
120 mnt
Frekuensi Napas
Perubahan Frekuensi Napas
30
25
20
15
10
5
0
Salbutamol
Kombinasi
0
20 40 60 120
Menit
Perubahan Denyut Nadi
Denyut Nadi
105
100
Salbutamol
95
Kombinasi
90
85
80
0
20 40 60 120
Menit
Perubahan SaO2
SaO2
98
Salbutamol
96
94
Kombinasi
0
120
Salbutamol
95,07
95,67
Kombinasi
94,84
96,24
Menit
Perubahan PaO2
PaO2
90
85
Salbutamol
Kombinasi
80
75
0
120
Salbutamol
82,53
88,6
Kombinasi
84,32
88,92
Menit
Perubahan PaCO2
PaCO2
42
Salbutamol
40
38
Kombinasi
0
120
Salbutamol
41,4
39,53
Kombinasi
41,36
39,16
Menit
Perubahan APE
350
300
APE
250
200
150
100
Salbutamol
50
Kombinasi
0
0
20
40
Menit
60
120
Perubahan VEP1
1,4
1,2
VEP1
1
0,8
0,6
0,4
Salbutamol
0,2
Kombinasi
0
0
60
Menit
120
Perubahan VEP1%
0,6
0,5
VEP1%
0,4
0,3
0,2
Salbutamol
0,1
Kombinasi
0
0
60
Menit
120
PENUTUP
 Asma penyakit kronik saluran napas
 Eksaserbasi terjadi karena faktor
pencetus
 Derajat serangan bervariasi dari
ringan sampai mengancam jiwa
PENUTUP
 Berat serangan ditentukan oleh
gejala subjektif, pemeriksaan fisik, faal paru
dan analisis gas darah
 Pengobatan eksaserbasi akut adalah
pemberian bronkodilator, oksigen dan
kortikosteroid sistemik
PENUTUP
 Kortikosteroid sistemik mempercepat
penyembuhan, mencegah kematian dan
mengurangi angka kekambuhan
FY