Document

FORMULIR REGISTRASI
MAHASISWA BARU TAHUN 2016
A.
B.
C.
DATA PRIBADI
Nama Lengkap
No, Stambuk
Tempat/Tgl. Lahir
a. Provinsi
b. Kabupaten/Kota
c. Kecamatan
d. Kelurahan
Agama
:
:
:
:
:
:
:
:
Islam
Protestan
Katolik
Hindu
Budha
Agama Lainnya:…………………..
Laki-Laki
Perempuan
JumlahSaudara
AnakKe
JenisKelamin
:
:
:
Alamat
No. Telp/HP
@mail
SosialMedia: - Facebook
WebSosial: - Twitter
:
:
:
:
:
DATA PENDIDIKAN
Nama SMA/SMK/MA
a. Provinsi
b. Kabupaten/Kota
Tahun Lulus
NomorIjazah
Jumlah Nilai Ijazah
Jumlah Nilai UjianNasional
Diterima Melalui Jalur
:
:
:
:
:
:
:
:
SNMPTN
SBMPTN
Fakultas
Jurusan
Program Studi
StatusMahasiswa
:
:
:
:
REGULER
NON REGULER
DATA ORANG TUA/WALI
1. Nama Ayah
Tempat/Tgl. Lahir
Pendidikan Terakhir
:
:
:
Pekerjaan
:
Agama
:
Alamat
No. Telp/HP
SMMPTN
TidakTamat SD
Tamat SD
Tamat SMTP
Tamat SMTA
Diploma
Sarjana
Magister
Doktor
Guru
Dosen
Pegawai/Karyawan
TNI/POLRI
Wiraswasta
Profesesional
Petani/Nelayan
TidakBekerja
Lain-LainSebutkan: ……………………………..
Islam
Protestan
Katolik
Hindu
Budha
Agama Lainnya:…………………..
:
:
Page 1 of 2
2. Nama Ibu
Tempat/Tgl. Lahir
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Agama
:
:
Alamat
No. Telp/HP
3. Nama Wali
Tempat/Tgl. Lahir
Pendidikan Terakhir
TidakTamat SD
Tamat SD
Tamat SMTP
Tamat SMTA
Diploma
Sarjana
Magister
Doktor
Guru
Dosen
Pegawai/Karyawan
TNI/POLRI
Wiraswasta
Profesesional
Petani/Nelayan
TidakBekerja
Lain-Lain Sebutkan: ……………………………..
Islam
Protestan
Katolik
Hindu
Budha
Agama Lainnya:…………………..
:
:
:
:
:
TidakTamat SD
Tamat SD
Tamat SMTP
Tamat SMTA
Diploma
Sarjana
Magister
Doktor
Profesesional
Petani/Nelayan
TidakBekerja
Lain-Lain Sebutkan: ……………………………..
Pekerjaan
:
Guru
Dosen
Pegawai/Karyawan
TNI/POLRI
Wiraswasta
Agama
:
Islam
Protestan
Katolik
Hindu
Budha
Agama Lainnya:…………………..
Alamat
No. Telp/HP
D.
:
:
:
:
:
PENGHASILAN ORANG TUA/WALI PERBULAN :
1.
DibawahRp. 500.000,Rp. 1.500.000 – Rp. 2.000.000,Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000,Rp. 2.000.000 – Rp. 2.500.000,Rp. 1.000.000 – Rp. 1.500.000,DiatasRp. 2.500.000,2. JumlahTanggungan = ……. Orang
Demikian
data
inisayabuatdengansebenar-benarnya,
sayabersediadikenakansanksisesuaiketentuan yang berlaku.
danjikatidaksesuai,
Palu, ……………………………………….
Mahasiswa Yang Bersangkutan,
Materai
Rp. 6000
Foto
3 x 4 cm
…………………………………………………
Page 2 of 2