materi pelayanan primer DARI BPJS

08/01/2014
Menyambut SJSN : Kebijakan BPJS
Kesehatan pada Dokter Layanan Primer
Ka Manajemen Pelayanan Kesehatan
PT.Askes Divisi Regional I
Disampaikan dalam
Rakorwil BKS IKM/IKP/IKK Regional-1
Medan, 15 Desember 213 jam 09.00 – 09.45
PT. Askes Indonesia (Persero)
Jl. Letjen. Soeprapto - Cempaka1 Putih
Jakarta Pusat, Indonesia - 10510
Agenda
1
Pendahuluan
2
Mekanisme Kontrak BPJS Kesehatan dengan Faskes
3
Faskes Tingkat Pertama BPJS Kesehatan
4
Konsep Pelayanan Primer BPJS Kesehatan
5
Pembiayaan Faskes Tingkat Pertama
6
6
Kendali Mutu
7
Tantangan
PT. Askes (Persero)
1
08/01/2014
1. Pendahuluan
PT. Askes (Persero)
Mandat Konstitusi :
• “Negara Indonesia yang melindungi segenap bangsa Indonesia
dan seluruh tumpah darah Indonesia dan untuk memajukan
kesejahteraan umum, …” –
(Pembukaan UUD 1945 alinea 4)
• “Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh
rakyat ...,” - (Pasal 34 UUD 45 ayat 2)
UNDANG-UNDANG NO. 40/2004
TENTANG
SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL
2
08/01/2014
Landasan Hukum
1. UUD 45 Pasal 34 (2) Sistem Jaminan Sosial untuk
Rakyat
2. UUD 45 Pasal 28 H
(2)
Hak Setiap Orang atas Jaminan
Sosial
3. UU 40 Tahun 2004
Sistem Jaminan Sosial
4. UU 24 Tahun 2011
Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial
UU no 24/2011
❶ Program Jaminan Kesehatan
❷ Program Jaminan Kecelakaan Kerja
❸ Program Jaminan Kematian
❹ Program Jaminan Hari Tua
❺ Program Jaminan Pensiun
• Prioritas pertama untuk
dijalankan
• Dimulai 1 Januari 2014
• PT. Askes diamanatkan
sebagai BPJS I
• Dimulai 1 Januari 2015
• PT. Jamsostek
diamanatkan sebagai
BPJS II
3
08/01/2014
Jaminan Kesehatan Nasional
UU Nomor 40 Tahun 2004
Prinsip
Makna
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
1. Kegotong royongan
2.
3.
4.
5.
Nirlaba
Keterbukaan
Kehati-hatian
Akuntabilitas
6. Portabilitas
7. Kepesertaan wajib
8. Dana amanat
9. Hasil pengelolaan dana digunakan
seluruhnya diserahkan untuk
pengembangan program dan sebesarbesarnya untuk kepentingan peserta
Solidaritas, subsidi silang
Optimalisasi biaya pelkes
Transparansi publik
Administrasi sesuai ketentuan
GCG
Aksesibilitas (wilayah RI)
Seluruh masyarakat
Dana adalah milik masyarakat
Pengelolaan fokus pada
sustainibilitas dan peningkatan
manfaat bagi peserta
Perbedaan BPJS Kesehatan dan PT. Askes (Persero)
Keterangan
PT. Askes (Persero)
BPJS Kesehatan
Bentuk Badan Hukum
BUMN yang berbentuk perseroan
terbatas dan bertujuan untuk
mencari laba
Badan hukum publik yang tidak
bertujuan untuk mencari laba
Tanggung jawab
Bertanggung jawab kepada
Kementrian BUMN
Bertanggung jawab kepada Presiden
Kepesertaan
PNS, penerima pensiun PNS dan
TNI/Polri, Veteran, perintis
kemerdekaan beserta keluarganya
dan badan usaha lain.
Seluruh penduduk
Iuran
Iuran dibayarkan oleh pemberi kerja
dan pekerja
Iuran dibayarkan oleh pemerintah,
pemberi kerja, dan pekerja
Fungsi
Menyelenggarakan jaminan
kesehatan bagi PNS, penerima
pensiun PNS dan TNI/Polri, Veteran,
perintis kemerdekaan beserta
keluarganya dan badan usaha lain
Menyelenggarakan program jaminan
kesehatan bagi WNI dan WNA yang
bekerja di Indonesia minimal enam
bulan.
Aset
Tidak ada pemisahan aset
Ada pemisahan aset BPJS dan DJS
4
08/01/2014
DASAR HUKUM
UUD 1945 pasal 28 H ayat (1), (2), (3)
UUD 1945 pasal 34 ayat (1), (2)
Undang-Undang No 40 tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (SJSN)
Undang-Undang No 24 tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
 PP No 101/2012 tentang
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
 Perpres No 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan
 Peraturan dan Ketentuan lainnya  ada 14 produk
regulasi. YANG PENTING2: Perpres perubahan Perpres
12/2013,
Permenkes no 69/2013 ttg Standar Tarif JKN, Permenkes no 71/20143 ttg Yankes
dlm JKN, Kepmenkes no 328/2013 ttg Fornas, Peraturan2 BPJS Kesehatan
Manfaat Jaminan Kesehatan
Perpres 12/2013 pasal 20
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif,
preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai
sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan
Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat medis dan non medis
Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan
Manfaat non medis meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans
Manfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang
dibayarkan
Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan
kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
PT. Askes (Persero)
5
08/01/2014
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama (RJTP dan RITP)
Pelayanan Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)
Pelayanan Kesehatan Lain yang
ditetapkan oleh Menteri
PT. Askes (Persero)
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama
(RJTP dan RITP)
a. Administrasi pelayanan;
b. Pelayanan promotif dan preventif;
c. pemeriksaan, pengobatan, dan
konsultasi medis;
d. Tindakan medis non spesialistik, baik
operatif maupun non operatif;
e. Pelayanan obat dan bahan medis
habis pakai;
f. Transfusi darah sesuai dengan
kebutuhan medis;
g. Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama;
h. rawat inap tingkat pertama sesuai
dengan indikasi medis
Pelayanan Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan
(RJTL dan RITL)
a. Administrasi pelayanan;
b. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
spesialistik;
c. Tindakan medis spesialistik baik bedah
maupun non bedah;
d. Pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai;
e. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan;
f. Rehabilitasi medis;
g. pelayanan darah;
h. pelayanan kedokteran forensik klinik;
i. pelayanan jenazah pada pasien yang
meninggal di Fasilitas Kesehatan
j. Perawatan inap non intensif;
k. Perawatan inap di ruang intensif;
Pelayanan Kesehatan Lain
yang ditetapkan oleh
Menteri
6
08/01/2014
Manfaat Akomodasi
Peserta
Bukan
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Penerima Bantuan Iuran
(PBI)
Pekerja Penerima
Upah
Pekerja Bukan
Penerima Upah
Bukan Pekerja
Fakir Miskin
Orang Tidak
Mampu
Kelas I dan II
Kelas I, II dan III
Kelas I, II dan III
Kelas III
Kelas III
PT. Askes (Persero)
Alur Pelayanan Kesehatan
Peserta
Rujuk / Rujuk Balik
Faskes Primer
Emergenc
y
Rumah Sakit
Kapitasi
Klaim
BPJS
Branch Office
7
08/01/2014
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat
darurat;
c. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan
kerja atau hubungan kerja;
d. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
e. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
f. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
h. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;
PT. Askes (Persero)
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
i. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
j. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai
percobaan (eksperimen);
l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
m. Perbekalan kesehatan rumah tangga;
n. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah;
o. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
PT. Askes (Persero)
8
08/01/2014
2. Mekanisme Kontrak BPJS
Kesehatan dengan Faskes
PT. Askes (Persero)
TAHAPAN PENYIAPAN FASKES
MAPPING
PROFILING
ANALISA
KEBUTUHAN
KREDENSIALING
KE
SEPAKAT
AN
KONTRAK
TARIF
19
PT. Askes (Persero)
9
08/01/2014
KESEPAKATAN TARIF DAN KONTRAK KERJA SAMA FASKES
Perpres No 12 Tahun 2013 Pasal 37
Menkes
• Penetapan Pola
Pembayaran BPJS
BPJS dan Asosiasi Faskes
Wilayah
• Kesepakatan
Pembayaran
BPJS dan Faskes
• Kesepakatan
Pembayaran
• Kontrak Kerjasama
1) Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan
kesepakatan BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah
tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri.
2) Dalam hal tidak ada kesepakatan, Menteri memutuskan besaran pembayaran
3) Asosiasi Fasilitas Kesehatan ditetapkan oleh Menteri.
PT. Askes (Persero)
KREDENSIALING
Definisi
Kredensialing adalah proses seleksi awal melalui
penilaian terhadap pemenuhan persyaratan bagi
fasilitas kesehatan yang akan bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan.
Tujuan
Kredensialing bertujuan untuk memperoleh
fasilitas kesehatan yang berkomitmen dan mampu
memberikan pelayanan kesehatan yang efektif dan
efisien melalui metode dan standar penilaian yang
terukur dan objektif.
PT. Askes (Persero)
10
08/01/2014
Amanat UU Terkait BPJS
Pasal 22
UU No 40/2004
 BPJS bernegosiasi dgn asosiasi wilayah disetiap wilayah untuk
menetapkan pembayaran faskes
 BPJS wajib membayar paling lambat 15 hari setelah klaim lengkap diterima
 BPJS berkewajiban mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem
mutu dan sistem pembayaran yang efisien dan efektif
Pasal 11
UU No 24/2011
 Kewenangan BPJS : Menagih iuran, investasi dana, pengawasan dan
pemeriksaan kepatuhan peserta dan pemberi kerja, membuat
kesepakatan besaran pembayaran , membuat dan menghentikan
kontrak faskes, pemberian sanksi administratif bagi peserta atau
pemberi kerja, melaporkan pemberi kerja yang tidak patuh bekerjasama
dengan pihak lain
Amanat UU Terkait BPJS
Kredensialing
PP No 12/2012
Pasal 38 (Ketersediaan)
Pemerintah dan pemerintah daerah bertanggung jawab atas ketersediaan
fasilitas kesehatan
Pasal 39 (Persyaratan Faskes BPJS)
• Faskes Pemerintah/Pemda yang memenuhi persyaratan
 Wajib kerjasama dengan BPJS Kesehatan.
• Faskes swasta yang memenuhi persyaratan
 dapat kerjasama dengan BPJS Kesehatan.
• Kerja sama  membuat perjanjian tertulis.
• Persyaratan Faskes BPJS  PERATURAN MENTERI.
Performa
PP No 12/2012
Pasal 45 (Kinerja Provider)
• Memperhatikan mutu pelayanan
• Orientasi aspek keamanan pasien
• Efektifitas tindakan
• Kesesuaian kebutuhan pasien
• Efisiensi biaya
• Pemenuhan standar mutu
• Pelkes sesuai standar
• Pemantauan luaran
kesehatan peserta
11
08/01/2014
Konsep Seleksi Provider
(Cre & Recredentialing) Pelayanan Sekunder / Tersier







KRITERIA MUTLAK (Harus Terpenuhi)
Surat Permohonan dari Faskes
 Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan (Dinkes) Kabupaten/Kota
Surat izin tetap / sementara penyelenggaraan Rumah Sakit
bahwa tidak sedang dalam masa sanksi dari Dinkes
Surat Keputusan / Surat Keterangan Penetapan Kelas Rumah
 Surat Pernyataan Kesediaan:
Sakit dari Direktorat Jenderal Bina Upaya kesehatan Kemenkes RI
o menggunakan pola pembayaran BPJS
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
o memberikan kemudahan akses rekam medis jika diperlukan
Surat Rekomendasi dari PERSI bahwa tidak sedang dalam masa
o mematuhi ketentuan BPJS yang berlaku
sanksi pelanggaran etik
o bahwa jika pada masa PKS dengan BPJS terjadi pelanggaran
kode etik, adalah bukan merupakan tanggung jawab BPJS
KRITERIA MUTLAK (Harus Terpenuhi) untuk Perpanjangan Kontrak Rumah Sakit (recredentialing)
Surat Kepala Cabang kepada Rumah Sakit tentang permintaan perpanjangan kontrak kerja sama
Hasil evaluasi kinerja provider dengan score ≥60
KRITERIA TEKNIS (dilanjutkan jika kriteria mutlak terpenuhi)
Kualitas (25%)
Informasi Tambahan tentang Riwayat RS (20%)

Sertifikat akreditasi RS

Bed Occupancy Rate (rawat inap biasa)

Sertifikat mutu dari lembaga yang diakui (ISO, dll)

Patient Schedulling (penjadwalan dalam berobat)

Sertifikat AMDAL

Citra RS di masyarakat (opini)

Hasil survey kepuasan peserta yang dilakukan oleh RS

Riwayat mal praktek / pelanggaran etik 3 tahun terakhir
Sarana dan Fasilitas (30%)

Lokasi mudah dijangkau kendaraan umum

Sarana omunikasi data (komputer/ipad/tablet dilengkapi
internet/vpn)

Sarana pelayanan non medis yang baik (ruang tunggu, dll)

Menyediakan tenaga customer service dan administrasi khusus
BPJS
Komitmen Kesediaan (25%)

Menggunakan Aplikasi SIM BPJS

Memberikan pelayanan sesuai panduan klinis /standar
operasional tindakan yang berlaku

Menggunakan formularium obat BPJS yang berlaku

Melaksanakan rujuk balik ke Faskes primer

Mendukung aktivitas kesehatan masyarakat yang
diselenggarakan BPJS
Catatan Khusus Tim Seleksi Faskes
Catatan: Diutamakan Provider Askes/ Jamsostek/ TNI/ POLRI/ Jamkesmas (awal 2014)
KERJA SAMA FASILITAS KESEHATAN DENGAN BPJS KESEHATAN
PERMENKES nomor 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Pasal 4
1. Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2
mengadakan kerja sama dengan BPJS Kesehatan.
2. Kerja sama Fasilitas Kesehatan dengan BPJS Kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui perjanjian kerja sama.
3. Perjanjian kerja sama Fasilitas Kesehatan dengan BPJS Kesehatan
dilakukan antara pimpinan atau pemilik Fasilitas Kesehatan yang
berwenang dengan BPJS Kesehatan.
4. Perjanjian kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (3) berlaku
sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun dan dapat diperpanjang kembali
atas kesepakatan bersama.
PT. Askes (Persero)
12
08/01/2014
KERJA SAMA FASILITAS KESEHATAN DENGAN BPJS KESEHATAN
PERMENKES nomor 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Pasal 5
1.
Untuk dapat melakukan kerja sama dengan BPJS Kesehatan, Fasilitas
Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 harus memenuhi
persyaratan.
2.
Selain ketentuan harus memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), BPJS Kesehatan dalam melakukan kerja sama dengan
Fasilitas Kesehatan juga harus mempertimbangkan kecukupan antara
jumlah Fasilitas Kesehatan dengan jumlah Peserta yang harus dilayani.
PT. Askes (Persero)
3. Faskes Tingkat Pertama BPJSK
PT. Askes (Persero)
13
08/01/2014
FASKES TINGKAT PERTAMA
PERMENKES nomor 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
1. Puskesmas beserta jejaringnya;
2. Praktik dokter dengan jejaringnya (apotek,
laboratorium, bidan, perawat);
3. Praktik dokter gigi beserta jejaringnya;
4. Klinik pratama beserta jejaringnya; dan
5. Fasilitas kesehatan milik TNI/POLRI beserta
jejaringnya
6. Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara
Faskes Jejaring
Perpres no 12 tahun 2013
Pasal 30
PT. Askes (Persero)
14
08/01/2014
Mekanisme Peserta Terdaftar
Pada Pelayanan Kesehatan di Tingkat Pertama di Awal Tahun 2014
(Perpres No.12/2013 Pasal 20)
(1) Untuk pertama kali setiap peserta didaftarkan oleh BPJS Kesehatan
pada satu fasilitas kesehatan tingkat pertama yang ditetapkan oleh
BPJS Kesehatan setelah mendapatkan rekomendasi dinas kesehatan
kabupaten/kota setempat
(2) Dalam jangka waktu paling sedikit 3 bulan selanjutnya peserta berhak
memilih fasilitas kesehatan tingkat pertama yang diinginkan
(3) Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan tingkat pertama
tempat peserta terdaftar
(4) Dalam keadaan tertentu, ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat
(3) tidak berlaku bagi peserta yang:
a. Berada di luar wilayah fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat
peserta terdaftar; atau
b. Dalam keadaan kegawatdaruratan medis
PT. Askes (Persero)
Pendaftaran Dokter Gigi
(Pedoman Administrasi Pelayanan BPJS)
1. Dokter Gigi sebagai Jejaring :
•
•
•
•
•
Untuk Klinik dan Puskesmas wajib menyiapkan jejaring Dokter Gigi, kecuali
apabila di wilayah kerja Puskesmas tersebut memang tidak ada Dokter Gigi
Pada saat Peserta memilih pilihan Faskes Tingkat Pertamanya di Klinik dan
Puskesmas maka tidak ada pendaftaran enrollmen untuk Dokter Gigi
Pelayanan gigi kepada peserta diberikan oleh Dokter Gigi yang menjadi
jejaring Klinik dan Puskesmas.
Bila Puskesmas tidak ada Dokter Gigi maka pelayanan Gigi diberikan rujukan
ke Faskes tingkat lanjutan
Pembayaran Kapitasi Dokter Gigi diberikan kepada Klinik atau Puskesmas
sebagai Faskes Tingkat Pertamanya, dan tidak dibayarkan langsung ke
Dokter Gigi yang menjadi jejaring
PT. Askes (Persero)
15
08/01/2014
Pendaftaran Dokter Gigi
(Pedoman Administrasi Pelayanan BPJS)
2. Dokter Gigi Praktik Perorangan / Mandiri :
•
•
•
•
Untuk Peserta yang memilih Faskes Tingkat Pertamanya Dokter Praktik
Perorangan, maka Peserta sekaligus memilih dokter gigi sesuai dengan
pilihannya (enrollment), dengan mengisi Formulir yang disediakan oleh BPJS
Kesehatan
Pelayanan gigi kepada peserta diberikan oleh Dokter Gigi tempat Peserta
terdaftar di Dokter Gigi pilihannya
Pembayaran kapitasi Dokter Gigi Praktik Perorangan / Mandiri diberikan
setiap bulannya langsung kepada Dokter Gigi berdasarkan jumlah Peserta
yang terdaftar bulan sebelumnya, sehingga diperlukan kerjasama / kontrak
langsung antara Dokter Gigi dengan BPJS Kesehatan
Penggantian dokter gigi dilakukan minimal setelah 3 (tiga) bulan
PT. Askes (Persero)
Pendaftaran Peserta di Faskes Tingkat Pertama
Saat Ini
Triwulan IV 2013
1. Askes Sosial
Peserta
Sudah terdaftar
lanjut
2. Jamsostek
Sudah terdaftar
lanjut
3. TNI
Belum terdaftar
Didaftar di Faskes Primer TNI
4. POLRI
Belum terdaftar
Didaftar di Faskes Primer
POLRI
5. Jamkesmas
Belum terdaftar
Didaftar sesuai wilayah kerja
Puskesmas
6. Peserta Baru
Belum terdaftar
Didaftar di Faskes Primer
terdekat
PT. Askes (Persero)
33
16
08/01/2014
Tahapan Pelaksanaan
Manajemen Faskes BPJS Kesehatan
Tahun 2013
Semester II
• Sosialisasi
• Credentialing
• Kesepakatan Tarif
dengan Asosiasi Faskes
• Kontrak Faskes BPJS Th
2014 dengan:
Faskes Askes
Faskes Jamsostek
Faskes TNI/POLRI
Faskes Jamkesmas
Faskes lain lolos
seleksi
Tahun 2014
Semester I
• Penilaian Kinerja
Faskes
• Penilaian Loading pst
/ PPK  redistribusi
• Evaluasi Semester 1
• Recredentialing
dimulai
Semester II
• Recredentialing 
kontrak baru
• Redistribusi
• Evaluasi Tahun 1
• CRC dan Withhold
berlaku
• Mulai Perhitungan
CRC dan Withhold
Capitation
PT. Askes (Persero)
Negosiasi Tarif dan Kontrak
Pasal 37 PerPres Nomor 12 Tahun 2013 :
• Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan
ditentukan berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan
dengan asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut
dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan
oleh Menteri.
• Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran
pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
Menteri memutuskan besaran pembayaran atas program
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
• Asosiasi Fasilitas Kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Menteri.
PT. Askes (Persero)
17
08/01/2014
NEGOSIASI DAN KONTRAK KERJA SAMA FASKES
Menkes
• Penetapan
Pola
Pembayaran
BPJS
BPJS dan
Asosiasi Faskes
BPJS dan
Faskes
• Kesepakatan
Pembayaran
• Kesepakatan
Pembayaran
• Kontrak
Kerjasama
PT. Askes (Persero)
HAK DAN KEWAJIBAN BPJS – FASKES
Permenkes RI no : 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional
HAK BPJS KESEHATAN
• Membuat atau menghentikan kontrak kerja dengan fasilitas
kesehatan.
• Menerima laporan pelayanan sesuai waktu dan jenis yang
telah disepakati.
KEWAJIBAN BPJS KESEHATAN
• Melakukan pembayaran klaim kepada Fasilitas Kesehatan atas
pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima
belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap.
• Memberikan informasi kepada fasilitas kesehatan berkaitan
dengan kepesertaan, prosedur pelayanan, pembayaran dan
proses kerjasama dengan BPJS Kesehatan
PT. Askes (Persero)
18
08/01/2014
HAK DAN KEWAJIBAN BPJS – FASKES
Permenkes no. 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional
HAK FASILITAS KESEHATAN
• Menerima pembayaran klaim atas pelayanan yang diberikan
kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak
dokumen klaim diterima lengkap.
• Mendapatkan informasi tentang kepesertaan, prosedur
pelayanan, pembayaran dan proses kerjasama dengan BPJS
Kesehatan.
KEWAJIBAN FASILITAS KESEHATAN
• Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta sesuai
ketentuan yang berlaku.
• Memberikan laporan pelayanan sesuai waktu dan jenis
yang telah disepakati
PT. Askes (Persero)
4.Pelayanan Kesehatan Primer
BPJS Kesehatan
PT. Askes (Persero)
19
08/01/2014
Cakupan Pelayanan
Pasal 16
PERMENKES No. 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama merupakan pelayanan
kesehatan non spesialistik yang meliputi:
a.administrasi pelayanan;
b.pelayanan promotif dan preventif;
c.pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d.tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non
operatif;
e.pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
f.transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;
g.pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama;
h.Rawat Inap Tingkat Pertama sesuai dengan indikasi medis.
PT. Askes (Persero)
Cakupan Pelayanan
Pasal 17
PERMENKES No. 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 16 untuk pelayanan medis mencakup:
a. kasus medis yang dapat diselesaikan secara tuntas di
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
b. kasus medis yang membutuhkan penanganan awal
sebelum dilakukan rujukan;
c. kasus medis rujuk balik;
d. pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan pelayanan
kesehatan gigi tingkat pertama;
e. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan
anak balita oleh bidan atau dokter; dan
f. rehabilitasi medik dasar.
PT. Askes (Persero)
20
08/01/2014
Model Pelayanan Primer BPJS Kesehatan (1)
No
Item
Askes
1
Gatekeeper
1.
2.
2
Kompetensi
• Kompetensi yang wajib:
Standar kompetensi dokter umum
sesuai dengan Perkonsil tentang
SKDI
• Kompetensi tambahan (tidak
mutlak):
1. Standar Kompetensi Dokter
Keluarga
2. Sertifikat Keahlian Medis
Endokrin
3
Jejaring Faskes
Primer
Tidak diwajibkan
Dok Keluarga
Puskesmas
BPJS
1.
2.
3.
4.
5.
Dokter praktek (perorangan/ bersama)
Klinik Pratama
Puskesmas
Faskes milik TNI dan Polri
Bidan/Perawat untuk daerah yang tidak
memiliki tenaga dokter
• Kompetensi yang wajib:
Standar kompetensi dokter umum sesuai
dengan Perkonsil tentang SKDI
• Kompetensi tambahan (tidak mutlak):
1. Standar Kompetensi Dokter Keluarga
2. Advance Trauma Life Support (ATLS)
3. Advance Cardiac Life Support (ACLS)
4. Sertifikat Keahlian Medis Endokrin
5. Sertifikat Pelatihan Kesehatan Lainnya
Diwajibkan. Menjadi syarat waktu
mengajukan kerjasama
42
PT. Askes (Persero)
Model Pelayanan Primer BPJS Kesehatan (2)
No
Item
Askes
Clinical judgement (statistics
based)
BPJS
4
Acuan pelayanan
primer
5
Pemantauan
Monitor terhadap fungsi
pelaksanaan fungsi pelayanan primer sebagai first
pelayanan primer
contact + pelaksanaan prolanis
(fungsi continuing and
comprehensive care)
Dipastikan faskes primer menjalankan
fungsi pelayanan primer, yaitu :
1. First Contact (kontak pertama)
2. Continuity (Kontinuitas pelayanan)
3. Comprehensiveness (komprehensif)
4. Coordination (Dokter sbg “Care
Manager”)
6
Model
Pembayaran
Kapitasi
Kapitasi
7
Monitoring dan
evaluasi
SIM Dokkel
SIM P Care yang terintegrasi dengan
Faskes rujukan
PT. Askes (Persero)
Panduan Praktik Klinis/Panduan
Nasional Pelayanan Kedokteran
(Evidence Based)
43
21
08/01/2014
Model Pelayanan Primer BPJS Kesehatan (3)
No
Item
Askes
BPJS
8
Indikator
performa
1. Functional indicator:
First Contact, Kontinuitas dan
Komprehensif (sebagian)
2. Clinical indicator (sebagian) :
a. Luaran kesehatan peserta
b. Kepatuhan terhadap panduan
klinis
3. Financial indicator:
Angka Rujukan dan kunjungan
1. Functional indicator:
First Contact, Kontinuitas,
Komprehensif dan Koordinasi
2. Clinical indicator
a. Luaran kesehatan peserta
b. Kepatuhan terhadap panduan
klinis
3. Financial indicator:
Angka Rujukan dan kunjungan
9
Audit Medis
Belum optimal
Dilakukan oleh Tim Kendali Mutu
pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan
44
PT. Askes (Persero)
Penguatan Sistem Gate Keeper
First Contact (Kontak pertama)
Faskes Tk. I merupakan tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap
kali mendapat masalah kesehatan
Continuity (Kontinuitas pelayanan)
Hubungan Faskes Tk. I dengan peserta dapat berlangsung dengan
kontinyu sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal
Comprehensiveness (Komprehensif)
Faskes Tk. I memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk
pelayanan promotif dan preventif
Coordination (Koordinasi) / Dokkel sebagai “Care Manager”
Faskes Tk. I berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk
mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya
PPK I sebagai
GateKeeper
(Starfield B, 1998)
PT. Askes (Persero)
22
08/01/2014
Cakupan Pelayanan
Penjelasan pengobatan/perawatan kasus yang dapat diselesaikan
secara tuntas di Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia nomor 11 tahun 2012
tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesia
Tingkat Kemampuan 4:
mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas
Tingkat Kemampuan 4A.
Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter
144 Jenis Penyakit
PT. Askes (Persero)
STANDAR KOMPETENSI DOKTER INDONESIA
(Perkonsil No 11 Tahun 2012)
TINGKAT KEMAMPUAN
NO
SISTEM TUBUH MANUSIA
DAFTAR PENYAKIT
1
2
3A
3B
4A
1
Sistem Saraf
73
7
22
18
19
7
2
Psikiatri
52
0
28
21
1
2
3
Indera
104
4
44
30
3
23
4
Respirasi
46
6
11
8
12
9
5
Kardiovaskular
41
7
15
9
9
1
6
GIT
83
6
32
17
9
19
7
Ginjal dan sal. Kemih
40
3
19
6
5
7
8
Reproduksi
99
11
41
16
19
12
9
Endokrin metabolik
33
7
6
4
7
9
10
Hematoimunologi
35
4
14
8
3
6
11
Muskuloskeletal
38
14
13
7
2
2
12
Sist Kulit dan Integumen
79
1
13
13
7
45
13
Forensik dan Medikolegal
TOTAL
13
0
3
7
1
2
736
70
261
164
97
144
PT. Askes (Persero)
23
08/01/2014
SISTEM RUJUKAN MEDIK DI LAYANAN PRIMER
Dokter merujuk pasien pada kasus penyakit dengan tingkat
kemampuan 4A pada kondisi :
T :Time lama perjalanan penyakit
A : Age umur pasien
C : Complication komplikasi dari penyakitnya, tingkatan
kesulitan
C : Comorbidity ada/tidaknya penyakit penyerta
C : Condition melihat kondisi fasilitas pelayanan
PT. Askes (Persero)
PPK BAGI DOKTER LAYANAN PRMER
• Berisi 144 penyakit terpilih dengan
tingkat kemampuan:
• 3A & 3B (mendiagnosis, melakukan
penatalaksanaan dan merujuk)
• 4A (mendiagnosis, melakukan
penatalaksanaan secara mandiri
dan tuntas)
• Pemilihan penyakit berdasarkan
kriteria:
1. Penyakit yang prevalensinya cukup
tinggi
2. Penyakit dengan risiko tinggi
3. Penyakit yang membutuhkan
pembiayaan tinggi.
• Dapat menjadi:
• Acuan minimum pelayanan
• Tolok ukur jaminan mutu
24
08/01/2014
BUKU PEDOMAN PELAYANAN DOKTER DI
LAYANAN PRIMER
1
2
Panduan Praktik Klinis Dokter di
fasilitas pelayanan primer
Panduan Penataan klinis berdasarkan
simpton pd layanan primer
4
3
Panduan ketrampilan klinis
Dokter Payanan Primer
Pedoman Pelayanan Dokter di
Layanan Primer
Sumber: Materi BUK Dasar Kemenkes
Sistem Rujukan Berjenjang
Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan pelayanan
kesehatan yang terstruktur dan berjenjang yang dimulai dari strata
pelayanan primer, strata pelayanan sekunder, strata pelayanan tersier
dan strata pelayanan khusus yang mengatur pelimpahan tugas dan
tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal
maupun horizontal yang wajib dilaksanakan oleh pasien peserta BPJS
Kesehatan, dan seluruh fasilitas kesehatan
Mekanisme pelayanan rujukan Berjenjang mengacu pada :
• Permenkes 001 tahun 2012;
• Pedoman Sistem Rujukan Nasional
• Ketentuan PT Askes yang berlaku
• Pedoman BPJS
25
08/01/2014
SISTEM RUJUKAN BERJENJANG
Permenkes No 001 Tahun 2012
5. Pembiayaan Faskes Tingkat
Pertama BPJS Kesehatan
PT. Askes (Persero)
26
08/01/2014
Tarif yang berlaku di Faskes
Tingkat Pertama
(Berdasarkan Permenkes 069/2013)
• Puskesmas
: Rp. 3.000 – Rp 6.000
• RS. Pratama, Klinik Pratama, Praktek
Dokter dan Fasilitas Kesehatan yang setara
: Rp 8.000 – Rp 10.000
• Praktik Dokter Gigi : Rp 2.000
PT. Askes (Persero)
1.Norma Kapitasi : Puskesmas, Klinik, Dr
Praktik dan Drg Mandiri
No
Norma Kapitasi
Tarif Kapitasi Maksimal (Rp)
PUSKESMAS
6.000 5.500
Ketersediaan :
1 Dokter Umum :
a. 1 orang
b. Minimal 2 orang
√
√
2 Dokter Gigi
√
3 Bidan / Perawat
√
√
4 Laboratorium Sederhana √
√
5 Apotek/ Pelayanan Obat √
√
5.000
4.500 3.500
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
KLINIK /RS kelas D Pratama
Dr PRAKTIK Drg MANDIRI
3.000 10.000
8.000
8.000
2.000
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
perawat gigi
√
55
27
08/01/2014
2.Norma Kapitasi : Klinik Pratama atau
yang setara (Eks TNI Polri)
No
Tarif kapitasi Maksimal (Rp)
KLINIK PRATAMA / Eks TNI/POLRI
10.000 9.000 8.000 5.000
Norma Kapitasi
Ketersediaan :
1 Dokter Umum :
a. 1 orang
b. Minimal 2 orang
2 Dokter Gigi
3 Bidan / Perawat
4 Laboratorium Sederhana
5 Apotek/ Pelayanan Obat
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
56
Catatan :
• Untuk pelayanan ANC/PNC dan Pelayanan
KB (Pemasangan IUD dan suntik) yang
dilaksanakan oleh Bidan di Fasilitas
Puskesmas, pustu, maupun polindes ,
Klinik dan Dokter Praktik sudah termasuk
cakupan paket kapitasi, kecuali “Daerah
Perifer” dibayar FFS
• Paket ANC / PNC : 4 /3
PT. Askes (Persero)
28
08/01/2014
Implementasi Norma Kapitasi
di Era JKN
Tahun 2014
Tahun 2015
1. Jenis Faskes
2. Ketersediaaan tenaga
medis (Dr Umum,
Drg)
3. Kapasitas layanan
1. Jenis Faskes
2. Ketersediaaan tenaga medis
3. Kapasitas layanan
4. Distribusi Pst Terdaftar
5. Community Rating by Class
(CRC)
6. Withhold Capitation
7. Kompetensi tambahan tenaga
medis (Sertifikasi Dokter Layanan
(Lab, Bidan, Perawat,
Tenaga adm,
apotek/farmasi)
Primer/DLP, Kompetensi Dokkel
atau yg setara, dll)
8. Indikator performa (Functional
Indicator, Clinical Indikator,
Financial Indicator)
PT. Askes (Persero)
6. Kendali Mutu
PT. Askes (Persero)
29
08/01/2014
Kendali Mutu dan Kendali Biaya
PERMENKES No. 71 tahun 2013
Pasal 36
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Kendali mutu dan kendali biaya pada tingkat Fasilitas Kesehatan
dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan.
Pasal 37
Penyelenggaraan kendali mutu dan biaya oleh Fasilitas Kesehatan
dilakukan melalui:
1. pengaturan kewenangan tenaga kesehatan dalam
menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi;
2. utilization review dan audit medis;
3. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga
kesehatan; dan/atau
4. pemantauan dan evaluasi penggunaan obat, Alat
Kesehatan, dan bahan medis habis pakai dalam pelayanan
kesehatan secara berkala yang dilaksanakan melalui
pemanfaatan sistem informasi kesehatan
PT. Askes (Persero)
Lanjutan..
Pasal 38
Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh
BPJS Kesehatan dilakukan melalui:
2) BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan
kendali biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi,
akademisi, dan pakar klinis.
3) Tim kendali mutu dan kendali biaya dapat melakukan:
1. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam
menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi;
2. utilization review dan audit medis; dan/atau
3. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga
kesehatan.
PT. Askes (Persero)
30
08/01/2014
Lanjutan..
4) Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan kendali
biaya dapat meminta informasi tentang identitas,
diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan riwayat pengobatan Peserta dalam bentuk
salinan/fotokopi rekam medis kepada Fasilitas
Kesehatan sesuai kebutuhan.
PT. Askes (Persero)
7. Tantangan
PT. Askes (Persero)
31
08/01/2014
Tantangan
Ketersediaan tenaga kesehatan di daerah
remote area untuk menjamin portabilitas
pelayanan. Penumpukan tenaga kesehatan di
daerah urban → regulasi oleh Pemerintah dan
dukungan Pemerintah Daerah
Standarisasi kompetensi tenaga kesehatan
untuk memberikan pelayanan kesehatan
bermutu.
Standarisasi fasilitas kesehatan belum tersedia
Standar pelayanan medik yang berlaku di
seluruh Indonesia
Tantangan
Standarisasi pembiayaan belum tersedia → tarif
yang rasional
Peningkatan upaya promotif dan preventif di
Dokter pelayanan primer.
Perbaikan pola koordinasi antara Dokter pelayanan
primer dengan Dokter Spesialis dalam sistem rujukan
timbal-balik.
Penggunaan SIM di Faskes Tingkat Pertama yang
terhubung dengan Faskes Tingkat Lanjutan
32
08/01/2014
Contoh Disain Kartu BPJS Kesehatan
PT. Askes (Persero)
66
Askes, untuk generasi yang lebih baik......
BPJS
BPJS
BPJS .., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi
yang Lebih Baik
PT. Askes (Persero)
33