proposal - BLM KM Fakultas Psikologi UNAIR 2017 BLM Fakultas
advertisement
FORMULIR PENDAFTARAN KOMISI PEMILIHAN UMUM MAHASISWA DAN PANITIA PENGAWAS PEMILU KELUARGA MAHASISWA FAKULTAS PSIKOLOGI UNIVERSITAS AIRLANGGA Nama Lengkap : Nama Panggilan : NIM : Semester : IPK : Jenis Kelamin : Agama : TTL : No. Telp/HP : Alamat Asal : Alamat Surabaya : E-mail : Motto Hidup : Pilihan : KPUM/PANWASLU (coret yang tidak perlu) FORMULIR PENDAFTARAN KOMISI PEMILIHAN UMUM MAHASISWA DAN PANITIA PENGAWAS PEMILU KELUARGA MAHASISWA FAKULTAS PSIKOLOGI UNIVERSITAS AIRLANGGA Riwayat Pendidikan ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………. Pengalaman Organisasi ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………. Pengalaman Kepanitiaan ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………. Pengalaman Pelatihan ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………. Lampiran (dibawa waktu mengumpulkan) 1. Foto 4x6 berwarna 3 lembar 2. Fotokopi KTM yang masih berlaku 2 lembar 3. Surat pernyataan untuk bersedia memenuhi segala ketentuan PEMIRA yang telah ditetapkan dalam peraturan PEMIRA *Form pendaftaran & lampiran dikumpulkan dalam map (KPUM map warna biru, Panwaslu map warna kuning) FORMULIR PENDAFTARAN KOMISI PEMILIHAN UMUM MAHASISWA DAN PANITIA PENGAWAS PEMILU KELUARGA MAHASISWA FAKULTAS PSIKOLOGI UNIVERSITAS AIRLANGGA SURAT PERNYATAAN Dengan ini saya menyatakan bahwa saya secara sadar dan tanpa paksaan, berjanji untuk sanggup melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai KPUM/Panwaslu** sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Tulis kembali sesuai dengan pernyataan di atas: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… Surabaya, ______________________ ( NIM. ) **Pilih salah satu