Kasus 3 - DoCuRi

Kasus 3
Topik: luka bakar api
Tanggal (kasus)
:
Persenter
Tanggal (presentasi) :
Tempat Presentasi
: dr. Dendy Yogaswara
Pendamping : dr. Munawar
: Ruang Geutanyoe RSUTP
Obyektif Presentasi:

Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka

Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja

Deskripsi : Laki-laki, 45 tahun, luka bakar, BB 70 kg

Tujuan:
-
Mampu mengetahui klasifikasi, berat dan luas luka bakar
-
Mampu mengetahui penatalaksanaan luka bakar
-
Mampu mengetahui perawatan luka bakar
Bahan bahasan:
Tinjauan Pustaka
Cara membahas:
Diskusi
Riset
 Presentasi dan diskusi

Dewasa
Lansia
 Kasus
Bumil
Audit
Email
Pos
Data pasien
Nama : Saiful
Nomor Registrasi : 02-02-16-42
Nama klinik: RSUD Teuku Pekan
Telp: (-)
Terdaftar sejak
: 27 Juni 2014
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Keluhan utama :
Kulit leher, kedua tangan dan kedua kaki melepuh dan terkelupas sejak 30 menit sebelum masuk rumah sakit (SMRS).
2. Riwayat penyakit sekarang :
30 menit SMRS, pasien hendak menuangkan minyak tanah ke kompor di rumah, tiba-tiba api menjalar di celana dan baju. Terkurung
dalam ruangan (-), menghirup asap (+), sesak nafas (-), terbentur di kepala (-), pingsan (-), pusing (-), mual (-), muntah (-).
3. Riwayat penyakit dahulu :
Alergi obat, hipertensi, DM, dan asma disangkal.
4. Pemeriksaan Fisik
I. PRIMARY SURVEY
Airway
: Bebas, bulu hidung tidak terbakar
Breathing : Spontan, frekuensi nafas 20x/menit, reguler, kedalaman cukup
Circulation : Akral hangat, CRT < 2”, tekanan darah 100/80 mmHg, frekuensi nadi 112x/menit, suhu afebris
Disability : GCS 15, E4M6V5
Exposure
: tampak bekas luka bakar pada leher, kedua tangan dan kedua kaki
II. SECONDARY SURVEY
Kepala & wajah : tidak tampak bekas luka bakar pada rambut kepala dan hidung, deformitas (-)
Mata
: bulu mata utuh, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
Leher
: tampak bekas luka bakar pada leber sebelah kanan, pembesaran KGB (-)
Dada
: simetris dalam diam dan pergerakan, vesikuler(+/+), ronki -/-, wheezing -/-, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
: soepel, BU (+) normal, H/L tidak teraba, NT (-), tidak teraba massa
Ekstremitas
: tampak bekas luka bakar pada kedua tangan dan kedua kaki.
III.
STATUS LOKALIS
Kepala dan leher
:2%
Thoraks anterior
:0%
Troraks posterior
:0%
Esktremitas atas kanan
:2%
Ekstremitas atas kiri
:2%
Abdomen
:0%
Genitalia
:0%
Ekstremitas bawah kanan
: 10 %
Ekstremitas bawah kiri
: 10 % +
Total luka bakar
: 26 %
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium
Jenis pemeriksaan
Darah Rutin
Hasil Pemeriksaan
Nilai Rujukan
13,0 gr/dl
10,9 – 16,7 gr/dl
Leukosit
12,3 x 103 /ul
3,9-10,4.103/ul
Trombosit
292 x 103 / ul
148-382.103/ul
Hematokrit
40,0 %
32,5-49,4%
Gula darah acak
138 mg/dl
200 mg/dl
Creatinin
1,2 mg/dl
0,7-1,5 mg/dl
Haemoglobin
V. DIAGNOSA
Luka bakar grade II B 22% e.c. api
PENATALAKSANAAN
-
O2 3 liter/ menit
-
IVFD NaCl 0,9 % 3000cc per 8 jam, lalu 3000 cc dalam 16 jam selanjutnya.
-
Inject ATS 1500 IU IM (skin test)
-
Inject Ceftriaxone 1g per 12 jam
-
Inject Ranitidine 1 amp per 12 jam
-
Inject Ketorolac 3% 1 amp per 8 jam
-
Drip tramadol dalam 200cc NaCl 0,9 % per 8 jam
-
Wound toilet dengan NaCl 0,9 %
-
Rawat luka dengan Burnazine zalf per 8 jam
VI.
PROGNOSIS

Quo ad vitam
: Bonam

Quo ad sanactionam
: Bonam

Quo ad functionam
: Bonam
Daftar Pustaka:
1. Tintinalli, Judith E. (2010). Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide (Emergency Medicine (Tintinalli)). New York:
McGraw-Hill Companies. hlm. 1374–1386.ISBN 0-07-148480-9.
2. Buttaro, Terry (2012). Primary Care: A Collaborative Practice. Elsevier Health Sciences. hlm. 236. ISBN 978-0-323-07585-5
3. Herndon D (ed.). "Chapter 10: Evaluation of the burn wound: management decisions". Total burn care (ed. 4th). Edinburgh:
Saunders. hlm. 127. ISBN 978-1-4377-2786-9.
4. Wim de Jong. 2005. Bab 3 : Luka, Luka Bakar : Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2.
5. Moenadjat Y. Luka bakar. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2003.
6. Garmel, edited by S.V. Mahadevan, Gus M. (2012). An introduction to clinical emergency medicine (ed. 2nd). Cambridge:
Cambridge University Press. hlm. 216–219. ISBN 978-0-521-74776-9.
7. Brunicardi, Charles (2010). "Chapter 8: Burns". Schwartz's principles of surgery (ed. 9th). New York: McGraw-Hill, Medical
Pub. Division. ISBN 978-0-07-154769-7.
8. Hettiaratchy, S; Papini, R (2004 Jul 10). "Initial management of a major burn: II--assessment and resuscitation.". BMJ (Clinical
research ed.) 329 (7457): 101–3. PMID 15242917
9. Mayo clinic staff. Burns First Aids. http: // www.nlm.nih.gov/medlineplus.
10. James H. Holmes., David M. heimbach. 2005. Burns, in : Schwartz’s Principles of Surgery. 18th ed. McGraw-Hill. New York.
p.189-216
Hasil pembelajaran:
1. Mengetahui klasifikasi, berat dan luas luka bakar
2. Mengetahui penatalaksanaan luka bakar
3. Mengetahui perawatan luka bakar
Rangkuman
1. Subjektif:
-
Seorang laki-laki 45 tahun, BB 70kg dengan luka bakar di leher, kedua tangan dan kaki yang terjadi 30 menit SMRS
-
Terkurung dalam ruangan (-), menghirup asap (+), sesak nafas (-), terbentur di kepala (-), pingsan (-), pusing (-), mual (-),muntah (-).
2. Objektif:
Airway
: Bebas, bulu hidung tidak terbakar
Breathing : Spontan, frekuensi nafas 20x/menit, reguler, kedalaman cukup
Circulation : Akral hangat, CRT < 2”, tekanan darah 100/80 mmHg, frekuensi nadi 112x/menit, suhu afebris
Disability : GCS 15, E4M6V5
Exposure
: tampak bekas luka bakar pada leher, kedua tangan dan kedua kaki
3. Assessment:
a. Klasifikasi luka bakar 1
Jenis
Lapisan yang dilibatkan
Tampilan
Tekstur
Sensasi
Waktu
Penyembuhan
Prognosis
Superfisial
(derajat I)
Epidermis
Merah tanpa lepuh
Kering
Nyeri
5-10 hari
Sembuh dengan baik;
Sengatan matahari yang
berulang meningkatkan risiko
kanker kulit di kemudian hari2
Agak superfisial,
mengenai
sebagian lapisan
kulit
(derajat II)
Meluas ke lapisan dermis
(papiler) superfisial
Merah dengan lepuh
yang jelas. Pucat
dengan tekanan
Lembab
Sangat
nyeri
kurang dari 2–3
minggu
Infeksi lokal/selulitis tapi
biasanya tanpa parut 3
Cukup dalam,
mengenai
sebagian lapisan
kulit
(derajat II)
Meluas ke lapisan dermis
(retikular) dalam
Kuning atau putih.
Lebih tidak pucat.
Mungkin melepuh
Agak
kering
Tekanan
dan tidak
nyaman
3–8 minggu
Parut, kerut
(mungkin memerlukan eksisi
dan cangkok kulit) 3
Seluruh lapisan
kulit
(Derajat III)
Meluas ke seluruh lapisan
dermis
Kaku dan
putih/coklat
Tidak pucat
Kasar
Tidak nyeri
Lama (berbulanbulan) dan tidak
sempurna
Parut, kerut, amputasi
(eksisi dini dianjurkan) 3
Derajat IV
Meluas ke seluruh lapisan
kulit, dan ke dalam lapisan
lemak, otot dan tulang di
bawahnya
Hitam;
hangus dengan eskar
Perlu eksisi
Amputasi, gangguan
fungsional yang signifikan
dan, dalam beberapa kasus,
kematian
Kering
Tidak nyeri
Contoh
b. Luas luka bakar 4,5
Semakin luas permukaan tubuh yang terlibat, morbiditas dan mortalitasnya meningkat, dan penanganannya juga akan semakin
kompleks. Luas luka bakar dinyatakan dalam persen terhadap luas seluruh tubuh. Ada beberapa metode cepat untuk menentukan
luas luka bakar, yaitu:
 Estimasi luas luka bakar menggunakan luas permukaan palmar pasien. Luas telapak tangan individu mewakili 1% luas
permukaan tubuh. Luas luka bakar hanya dihitung pada pasien dengan derajat luka II atau III.
 Rumus 9 atau rule of nine untuk orang dewasa
Pada dewasa digunakan ‘rumus 9’, yaitu luas
kepala dan leher, dada, punggung, pinggang dan
bokong, ekstremitas atas kanan, ekstremitas atas kiri,
paha kanan, paha kiri, tungkai dan kaki kanan, serta
tungkai dan kaki kiri masing-masing 9%. Sisanya 1%
adalah daerah genitalia. Rumus ini membantu
menaksir luasnya permukaan tubuh yang terbakar
pada orang dewasa.
Pada anak dan bayi digunakan rumus lain
karena luas relatif permukaan kepala anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil. Karena perbandingan
luas permukaan bagian tubuh anak kecil berbeda, dikenal rumus 10 untuk bayi, dan rumus 10-15-20 untuk anak.
 Metode Lund dan Browder
Metode yang diperkenalkan untuk kompensasi besarnya porsi massa tubuh di
kepala pada anak. Metode ini digunakan untuk estimasi besarnya luas permukaan
pada anak. Apabila tidak tersedia tabel tersebut, perkiraan luas permukaan tubuh
pada anak dapat menggunakan ‘Rumus 9’ dan disesuaikan dengan usia :
 Pada anak di bawah usia 1 tahun: kepala 18% dan tiap tungkai 14%. Torso dan
lengan persentasenya sama dengan dewasa.
 Untuk tiap pertambahan usia 1 tahun, tambahkan 0.5% untuk tiap tungkai dan
turunkan persentasi kepala sebesar 1% hingga tercapai nilai dewasa.
c. Berat luka kabar 6
Berat luka bakar bergantung pada dalam, luas, dan letak luka.
Usia dan kesehatan pasien sebelumnya akan sangat mempengaruhi
prognosis. Adanya trauma inhalasi juga akan mempengaruhi berat
luka bakar.
Jaringan lunak tubuh akan terbakar bila terpapar pada suhu di
atas 46oC. Luasnya kerusakan akan ditentukan oleh suhu permukaan
dan lamanya kontak. Luka bakar menyebabkan koagulasi jaringan
lunak.
Seiring
dengan
peningkatan
suhu
jaringan
lunak,
permeabilitas kapiler juga meningkat, terjadi kehilangan cairan, dan viskositas plasma meningkat dengan resultan pembentukan
mikrotrombus. Hilangnya cairan dapat menyebabkan hipovolemi dan syok, tergantung banyaknya cairan yang hilang dan
respon terhadap resusitasi. Luka bakar juga menyebabkan peningkatan laju metabolik dan energi metabolisme.
d. Indikasi rawat inap pada pasien luka bakar 6
Menurut American Burn Association, seorang pasien diindikasikan untuk dirawat inap bila:
1. Luka bakar derajat III > 5%
2. Luka bakar derajat II > 10%
3. Luka bakar derajat II atau III yang melibatkan area kritis (wajah, tangan, kaki, genitalia, perineum, kulit di atas sendi utama)
 risiko signifikan untuk masalah kosmetik dan kecacatan fungsi
4. Luka bakar sirkumferensial di thoraks atau ekstremitas
5. Luka bakar signifikan akibat bahan kimia, listrik, petir, adanya trauma mayor lainnya, atau adanya kondisi medik signifikan
yang telah ada sebelumnya
6. Adanya trauma inhalasi
4. Plan:
Diagnosis : direncanakan pemeriksaan penunjang antara lain :
a. Pemeriksaan darah rutin dan kimia darah
b. Urinalisis
Tatalaksana luka bakar :
a. Tatalaksana resusitasi jalan nafas meliputi 7 :
1. Intubasi
2. Krikotiroidotomi
3. Pemberian oksigen 100%
4. Perawatan jalan nafas
5. Penghisapan sekret (secara berkala)
6. Pemberian terapi inhalasi
7. Bilasan bronkoalveolar
8. Perawatan rehabilitatif untuk respirasi
b. Tatalaksana resusitasi cairan 8
Resusitasi cairan diberikan dengan tujuan preservasi perfusi yang adekuat dan seimbang di seluruh pembuluh darah vaskular regional,
sehingga iskemia jaringan tidak terjadi pada setiap organ sistemik. Selain itu cairan diberikan agar dapat meminimalisasi dan eliminasi
cairan bebas yang tidak diperlukan, optimalisasi status volume dan komposisi intravaskular untuk menjamin survival/maksimal dari
seluruh sel, serta meminimalisasi respons inflamasi dan hipermetabolik dengan menggunakan kelebihan dan keuntungan dari berbagai
macam cairan seperti kristaloid, hipertonik, koloid, dan sebagainya pada waktu yang tepat. Dengan adanya resusitasi cairan yang tepat,
kita dapat mengupayakan stabilisasi pasien secepat mungkin kembali ke kondisi fisiologik dalam persiapan menghadapi intervensi bedah
seawal mungkin.
Resusitasi cairan dilakukan dengan memberikan cairan pengganti. Ada beberapa cara untuk menghitung kebutuhan cairan ini:

Cara Evans
1. Luas luka bakar (%) x BB (kg) = jumlah mL NaCl / 24 jam
2. Luas luka bakar (%) x BB (kg) = jumlah mL plasma / 24 jam
(No 1 dan 2 pengganti cairan yang hilang akibat oedem. Plasma untuk mengganti plasma yang keluar dari pembuluh dan
meninggikan tekanan osmosis hingga mengurangi perembesan keluar dan menarik kembali cairan yang telah keluar)
3. 2.000 cc glukosa 5% / 24 jam (untuk mengganti cairan yang hilang akibat penguapan)
Separuh dari jumlah cairan 1+2+3 diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua
diberikan setengah jumlah cairan hari pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan hari kedua.

Cara Baxter
Luas luka bakar (%) x BB (kg) x 4 mL
Separuh dari jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan
setengah jumlah cairan hari pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan hari kedua.

Cara Parkland
24 jam pertama. Cairan Ringer laktat : 4ml/kgBB/% luka bakar
c.

½ jumlah cairan diberikan dalam 8 jam

½ jumlah cairan sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya.
Resusitasi nutrisi
Pada pasien luka bakar, pemberian nutrisi secara enteral sebaiknya dilakukan sejak dini dan pasien tidak perlu dipuasakan. Bila
pasien tidak sadar, maka pemberian nutrisi dapat melalui naso-gastric tube (NGT). Nutrisi yang diberikan sebaiknya mengandung 1015% protein, 50-60% karbohidrat dan 25-30% lemak. Pemberian nutrisi sejak awal ini dapat meningkatkan fungsi kekebalan tubuh
dan mencegah terjadinya atrofi vili usus. Dengan demikian diharapkan pemberian nutrisi sejak awal dapat membantu mencegah
terjadinya Sistemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) dan Multi-system Organ Dysfunction Syndrome (MODS).
Kebutuhan kalori pasien dewasa dengan menggunakan formula Curreri, adalah 25 kcal/kgBB/hari ditambah denga 40 kcal/%
luka bakar/hari.
Antimikroba 9,10 :
Dengan terjadinya luka mengakibatkan hilangnya barier pertahanan kulit sehingga memudahkan timbulnya koloni bakteri atau jamur
pada luka. Bila jumlah kuman sudah mencapai 105 organisme jaringan, kuman tersebut dapat menembus ke dalam jaringan yang lebih dalam
kemudian menginvasi ke pembuluh darah dan mengakibatkan infeksi sistemik yang dapat menyebabkan kematian. Pemberian antimikroba ini
dapat secara topikal atau sistemik. Pemberian secara topikal dapat dalam bentuk salep atau cairan untuk merendam. Contoh antibiotik yang
sering dipakai : Salep Silver sulfadiazine, Mafenide acetate, Silver nitrate, Povidone-iodine, Bacitracin (biasanya untuk luka bakar grade I),
Neomycin, Polymiyxin B, Nysatatin, Mupirocin , Mebo.
MEBO/MEBT (Moist Exposed Burn Ointment / Therapy)
BROAD SPECTRUM OINTMENT
Preparat herbal, mengungakan zat alami tanpa kimiawi. Toxisitas dan efek samping belum pernah ditemukan. Terdiri dari :
1. Komponen Pengobatan :
beta sitosterol, bacailin, berberine Yang mempunyai efek : Analgesik, anti-inflamasi, anti-infeksi pada luka bakar dan mampu mengurangi
pembentukan jaringan parut.
2. Komponen Nutrisi : amino acid, fatty acid dan amylose, yg memberikan nutrisi untuk regenerasi dan perbaikan kulit yg terbakar. Efek
pengobatan :
- Menghilangkan nyeri luka bakar
- Mencegah perluasan nekrosis pada jaringan yang terluka.
- Mengeluarkan jaringan nekrotik dengan mencairkkannya
- Membuat lingkungan lembab pada luka , yang dibutuhkan selama perbaikan jaringan kulit tersisa.
- Kontrol infeksi dengan membuat suasana yang jelek untuk pertumbuhan kuman. bukan dengan membunuh kuman.
- Merangsang pertumbuhan PRCs(potential regenerative cell) dan stem cell untuk penyembuhan luka, mengurangi terbentuknya jaringan parut
- Mengurangi kebutuhan untuk skin graft
Prinsip penanganan luka bakar dengan MEBO
• Makin cepat diberi MEBO , hasilnya lebih baik ( dalam 4-12 jam setelah kejadian)
• Biarkan luka terbuka
• Kelembaban yang optimal pada luka dengan MEBO
• Pemberian salep harus teratur & terus menerus tiap 6-12 jam dibersihkan dengan kain kasa steril jangan dibiarkan kulit terbuka tanpa salep
> 2-3 menit untuk mencegah penguapan cairan di kulit dan microvascular menyebabkan thrombosit merusak jaringan dibawahnya yang masih
vital.
• Pada pemberian jangan sampai kesakitan / berdarah, menimbulkan perlukaan pada jaringan hidup tersisa
• Luka jangan sampai maserasi maupun kering
• Tidak boleh menggunakan : desinfektan (apapun) , saline atau air untuk Wound debridement
Analgesik 10 :
Rasa sakit merupakan masalah yang signifikan untuk pasien yang mengalami luka bakar untuk melalui masa pengobatan. Pada luka
bakar yang mengenai jaringan epidermis akan menghasilkan rasa sakit dan perasaan tidak nyaman. Dengan tidak terdapatnya jaringan
epidermis (jaringan pelindung kulit), ujung saraf bebas akan lebih mudah tersensitasi oleh rangsangan. Pada luka bakar derajat II yang
dirasakan paling nyeri, sedangkan luka bakar derajat III atau IV yang lebih dalam, sudah tidak dirasakan nyeri atau hanya sedikit sekali. Saat
timbul rasa nyeri terjadi peningkatan katekolamin yang mengakibatkan peningkatan denyut nadi, tekanan darah dan respirasi, penurunan
saturasi oksigen, tangan menjadi berkeringat, flush pada wajah dan dilatasi pupil. Pasien akan mengalami nyeri terutama saat ganti balut,
prosedur operasi, atau saat terapi rehabilitasi.
Dalam kontrol rasa sakit digunakan terapi farmakologi dan non farmakologi. Terapi farmakologi yang digunakan biasanya dari golongan
opioid dan NSAID. Preparat anestesi seperti ketamin, N2O (nitrous oxide) digunakan pada prosedur yang dirasakan sangat sakit seperti saat
ganti balut. Dapat juga digunakan obat psikotropik sepeti anxiolitik, tranquilizer dan anti depresan. Penggunaan benzodiazepine bersama
opioid dapat menyebabkan ketergantungan dan mengurangi efek dari opioid.
Pendidikan:
Dilakukan pemahaman kepada pasien dan keluarga terhadap kondisi kulit pasien agar pasien dan keluarga mengerti kontaminasi kuman
sehingga keluarga tidak memberi ramuan-ramuan tradisional langsung kepada kulit pasien.
Konsultasi :
Konsultasi lebih lanjut ke dokter bedah untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut dan mencegah komplikasi.