TUGAS PENGAYAAN KEPANITRAAN KLINIK MADYA

TUGAS PENGAYAAN
KEPANITRAAN KLINIK MADYA
LABORATORIUM NEUROLOGI
Approach to Diagnosis and Management of Neck Pain
Oleh:
Ade Anugrah Kartosen
0610713001
Pembimbing:
Dr. Machlusil Husna, Sp. S
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
8
2012
DAFTAR ISI
JUDUL..............................................................................1
DAFTAR ISI.......................................................................2
ALGORITME......................................................................3
GEJALA
KLINIS
SINGKAT
DARI
MASING-MASING
DIAGNOSA BANDING........................................................8
RESUME………………………………………………………....16
2.4
Kerusakan
J
.
REFERENSI……….............................................................18
PERTANYAAN................................................................... 19
9
ALGORITME1,3
Gambar 1. Clinical assessment algorithm for patients with
neck pain1
10
Gambar 2. Clinical assessment algorithm for patients with
acute, radicular pain
11
Gambar 3. Clinical assessment algorithm for patients with
neck pain
12
NECK PAIN
Nyeri leher merupakan keluhan pasien umum. Yang
banyak ditemui di masyarakat. Meskipun diagnosis diferensial
yang sangat banyak, gejala sebagian besar dari sumber
biomekanik, seperti nyeri leher aksial, whiplash-associated
disorder (WAD), dan radikulopati. Gejala yang paling cepat
mereda
dengan
intervensi
sedikit.
Ada
relatif
sedikit
berkualitas tinggi pengobatan bukti yang tersedia, dan tidak
ada konsensus tentang pengelolaan nyeri leher aksial atau
radikulopati. Sejumlah pedoman manajemen nyeri umum
berlaku untuk nyeri leher, dan pedoman khusus yang tersedia
pada pengelolaan WAD. Tujuan diagnosis adalah untuk
mengidentifikasi generator nyeri anatomi. Riwayat pasien dan
pemeriksaan yang penting dalam membedakan penyebab
potensial
dan
mengidentifikasi
kegawatan.
Pencitraan
diagnostik dilakukan hanya bila diperlukan karena tingginya
insiden kelainan radiografi tanpa gejala. Lini pertama
pengobatan obat termasuk asetaminofen, siklooksigenase 2spesifik inhibitor, atau obat anti-inflamasi. Jangka pendek
penggunaan relaksan otot dapat dipertimbangkan. Opioid
harus digunakan bila pengobatan lain tidak efektif dan
dilanjutkan jika gangguan fungsi melampaui ditingkatkan.
Antidepresan
Adjuvant
dan
antikonvulsan
harus
dipertimbangkan dalam nyeri kronis atau neuropatik dan
depresi bersamaan. Steroid epidural harus dipertimbangkan
hanya dalam radikulopati. Modalitas fisik didukung oleh bukti
13
harus digunakan. Jika gejala tidak diselesaikan dalam 4
sampai 6 minggu, evaluasi ulang dan pemeriksaan tambahan
harus dipertimbangkan. 1,2
Leher manusia adalah struktur kompleks yang sangat
rentan terhadap iritasi. Bahkan, 10% orang akan memiliki
nyeri leher dalam sebulan. generator diberikan nyeri potensial
termasuk tulang, otot, ligamen, sendi facet, dan diskus
intervertebralis (Gambar 1). Hampir semua cedera atau
proses penyakit dalam leher atau struktur yang berdekatan
akan menghasilkan kejang otot refleksif pelindung dan
hilangnya
gerak.
Keruntuhan
bertahap
dari
diskus
intervertebralis dan degenerasi dari sendi facet adalah bagian
universal dari proses penuaan dan, pada beberapa orang,
dapat menyebabkan saraf atau pelampiasan sumsum tulang
belakang. Selanjutnya, mobilitas leher sangat penting untuk
fungsi manusia normal bahwa setiap gangguan dalam fungsi
normal dengan cepat menyadarinya. 1,2,3
Gambar 1: Anatomi Leher
14
Patofiologi
Dalam
memahami
patofisiologi
nyeri
leher,
perbedaan penting harus dibuat. Leher bukanlah ekstremitas
atas dan juga sebalinya ekstremitas bukanlah leher. Dengan
cara pemahaman ini, nyeri pada leher bukanlah nyeri pada
bagian ekstremitas atas, dan sebaliknya. 4
Untuk alasan ini, nyeri leher tidak boleh dibingungkan
dengan nyeri serviks radikuler. Nyeri Leher dirasakan di leher,
dan
penyebabnya,
mekanisme,
investigasi,
dan
pengobatannya berbeda dengan nyeri radikuler serviks.
Sebaliknya,
nyeri
radikuler
serviks
dirasakan
pada
ekstremitas atas, dan penyebabnya, mekanisme, investigasi,
dan
pengobatan
Menyamakan
dua
yang
berbeda
kondisi
atau
dengan
nyeri
leher.
membingungkannya,
menghasilkan salah diagnosa, dan pengobatan yang tidak
tepat. 4
Kebingungan muncul karena nyeri leher dan nyeri
radikuler serviks disebabkan oleh gangguan pada tulang
belakang leher.4
Nyeri leher adalah nyeri yang dirasakan pada suatu
daerah yang dibatasi oleh garis superior nuchae pada bagian
superior, lateral oleh margin lateral leher, dan inferior dengan
garis
melintang imajiner melalui proses spinosus T1.
penyebab nyeri terletak di dalam daerah ini mendefinisikan
nyeri leher hanya atas dasar mana pasien merasa nyeri.
Tujuan dari praktek klinis adalah untuk menentukan dengan
15
tepat sumber dan penyebab rasa nyeri ini dan kemudian
untuk
melaksanakan
langkah-langkah
untuk
menghentikannya. 4,5
Untuk suatu struktur untuk menjadi sumber potensi
nyeri, harus diinervasi. Dalam hal ini, ada informasi berlimpah
tentang tulang belakang leher. 4
Otot-otot leher posterior dan sendi zygapophysial
serviks dipersarafi oleh rami cervical dorsal. Sendi atlantoaksial lateral diinervasi oleh ramus C2 ventral, dan sendi
atlanto-oksipital diberikan oleh ramus C1 ventral. Sendi
atlanto-aksial median dan ligamen – ligamenya disarafi oleh
saraf sinuvertebral dari C1, C2, dan C3. Saraf ini juga
memasok dura mater dari spinal cord cervicalis. Persarafan
otot-otot prevertebral dan lateral leher belum diteliti di zaman
modern, tapi buku pelajaran anatomi menegaskan bahwa
otot-otot ini dipersarafi oleh cabang ventral rami serviks. 5
Disk intervertebralis serviks menerima persarafan dari
berbagai sumber. Pada bagian posterior menerima cabang
dari pleksus vertebral posterior yang terletak di lantai dari
kanal tulang belakang yang dimana dibentuk oleh saraf
sinuvertebral serviks. Pada bagian anterior menerima cabang
dari pleksus vertebra anterior yang dibentuk oleh batang
simpatik serviks. Pada bagian lateral mereka menerima
cabang
dari
saraf
tulang
belakang.
Saraf tulang belakang dibentuk oleh cabang rami abu-abu
serviks
communicantes.
Selain
menimbulkan
saraf
16
sinuvertebral, saraf tulang belakang menyediakan somatik
(sensorik) persarafan pada arteri vertebral. 5
Karena diinervasi, semua otot, sendi sinovial, dan
disk intervertebralis leher merupakan sumber potensial dari
nyeri leher, bersama dengan dura mater serviks dan arteri
vertebralis. 4,5
Nyeri dari sendi zygapophysial serviks cenderung
mengikuti relatif konstan dan dikenali pola segmen (Gambar
2). Dari rasa nyeri tingkat C2-3 dirasakan pada daerah
kepala. Dari, C3 dan C4-4-5, terletak di atas leher posterior.
Dari C5-6 menyebar pada fossa supraspinous skapula. Dari
C6-7 menyebar lebih kaudal skapula. 5
Gambar 2: Distribusi Nyeri
17
Diagnosis
Anamnesa
Anamnesa
diagnosis,
atau
yang
cermat
setidaknya
dapat
menghasilkan
kategorisasi
gejala,
pada
kebanyakan pasien. Sejarah harus fokus pada mekanisme
cedera (jika ada) dan pada gejala. Setiap trauma leher
sebelumnya atau gejala harus diperhatikan. Pemeriksa harus
waspada untuk sejumlah kegawatan untuk kondisi yang
berpotensi serius yang memerlukan diagnosis yang tepat dan
manajemen. Morning stiffness dapat menunjukkan adanya
penyebab rematik. Demam, penurunan berat badan, keringat
malam, dan gejala sistemik lainnya adalah indikasi infeksi
atau neoplasma. Rasa Nyeri terus menerus pada malam hari,
terutama dalam konteks riwayat keganasan, ataupun dapat
metastase
dari
tumor
tulang.
Masalah
keseimbangan,
disfungsi sfingter, atau kehilangan koordinasi menunjukkan
myelopathy. Pasien harus secara seksama ditanyakan
mengenai pengobatan dari penyakit terdahulu. 6
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang cermat sangat penting untuk
membedakan penyebab potensial. Inspeksi harus fokus pada
postur tubuh, pergerakan, dan deformitas. Palpasi jaringan
lunak, struktur tulang, dan struktur leher
lainnya seperti
tiroid, kelenjar getah bening, dan kelenjar ludah harus
dilakukan. ROM leher dalam fleksi, ekstensi, lateral bending,
18
dan rotasi perlu dicatat, bersama dengan pergerakan bahu.
Pemeriksaan neurologis fungsi sensorik dan motorik serta
refleks sangat penting. Beberapa manuver khusus dapat
membantu.
Beban
aksial
leher
sementara
kepala
diperpanjang dan diputar (Spurling manuver) akan sering
memprovokasi nyeri radikuler. Sebuah sensasi sengatan
listrik di tengah-tengah bagian belakang setelah fleksi leher
(tanda Lhermitte) menandakan patologi spinal cord servikalis
seperti myelopathy serviks. 6
Imanging
Pencitraan diagnostik nyeri leher bisa menyesatkan,
dalam hal ini sering mengidentifikasi kelainan yang tidak
muncul untuk gejala saat ini. Satu studi dari radiograf, orang
tanpa gejala dengan umur antara 50 dan 65 tahun
menunjukkan bahwa 79% dari subyek memiliki penyempitan
ruang, sclerosis endplate, atau osteophytes. Studi lain dari
gambar resonansi magnetik mengungkapkan kelainan utama,
seperti menggelembung atau herniated disc, foraminal
stenosis, penyempitan ruang disk pada 14% subyek tanpa
gejala yang lebih muda dari 40 tahun dan di 28% lebih tua
dari 40 tahun. 7
Radiografi yang direkomendasikan pada pasien
dengan WAD kelas III atau kelas IV diduga (kelas IV tidak
dapat didiagnosis tanpa radiograf) dan pada pasien dengan
riwayat trauma (rekomendasi kekuatan A). Pedoman rinci
19
untuk seleksi radiografi pada pasien dengan trauma tumpul
leher yang tersedia. Foto polos juga harus dipertimbangkan
pada pasien dengan nyeri leher aksial tidak responsif untuk 6
sampai 8 minggu pengobatan konservatif, namun, tidak ada
pedoman yang jelas yang tersedia. Magnetic Resonance
Imaging harus dilakukan jika myelopathy, infeksi, neoplasma
atau diduga; pada pasien dengan nyeri radikuler yang terkait
dengan motor atau defisit refleks, dan pada pasien dengan
gejala radikuler yang belum diselesaikan dalam 6 sampai 8
minggu. 7
Differential Diagnosis
Nyeri leher memiliki diagnosis diferensial yang luas
(Tabel 1). Sejauh ini, penyebab paling umum adalah
biomekanik: Nyeri leher aksial, whiplash-associated disorder
(WAD), dan radikulopati servikal. Penyebab yang jarang
ditemui termasuk myelopathy
kompresi
penyebab
saraf
tulang
rematik
serviks
belakang,
disebabkan oleh
infeksi,
(ankylosing
neoplasma,
spondylitis,
spondyloarthropathies, rheumatoid arthritis, dan hyperostosis
rangka menyebar idiopatik), tortikolis, cervical dystonia, dan
trauma utama, termasuk patah tulang, dislokasi, dan cedera
spinal cord. Nyeri lehar juga dapat disebabkan dari sumber
lain, seperti gangguan bahu, thoracic outlet syndrome,
esofagitis, angina, dan pembedahan pembuluh darah. Nyeri
20
leher juga dapat hadir sebagai bagian dari kompleks sindrom
nyeri umum seperti fibromyalgia. 8
Tabel 1: Differential Diagnosa
Biomechanical cause
Axial neck pain
Whiplash
associated
disorder
(WAD)
Radiculopathy
Cervical myelopathy
Infection
Neoplasm
Rheumatic causes
Rheumatoid arthritis
Ankylosing spondylitis
Spondyloarthropathies
Diffuse idiopathic skeletal
hyperostosis
Dystonia
Trauma
Torticollis
Referred pain
Fibromyalgia
1. Nyeri leher Aksial (juga dikenal sebagai nyeri
leher yang tidak rumit dan ketegangan leher)
21
adalah hasil dari interaksi kompleks faktor
otot dan ligamen yang terkait dengan postur
tubuh, kebiasaan tidur, ergonomi seperti
monitor komputer dan posisi yg bertitik tumpu
dua titik, stres, kelelahan otot kronis, adaptasi
postural untuk lain sumber nyeri primer
(bahu,
temporomandibular
joint,
craniocervical), atau perubahan degeneratif
dari diskus serviks atau sendi facet. 8,9
2. Whiplash-associated disorder (WAD) adalah
kasus khusus dari nyeri leher akut atau
subakut yang dihasilkan dari akselerasi /
deselerasi transfer energi ke leher. Generator
nyeri beberapa biasanya terlibat, termasuk
sumber
bersama
myofascial,
ligamen,
discogenic, dan facet. Ia paling umum terjadi
di
belakang-akhir
bermotor,
namun
tabrakan
dapat
kendaraan
terjadi
karena
penyebab lain, seperti cedera menyelam.
Klasifikasi Quebec dari Whiplash-associated
disorder mengidentifikasi 4 kategori injury:
kelas I terdiri umum, keluhan tidak spesifik
mengenai leher, seperti nyeri, kekakuan, atau
nyeri tanpa temuan fisik objektif; kelas II
terdiri keluhan leher ditambah tanda-tanda
terbatas pada struktur muskuloskeletal; grade
22
III terdiri keluhan leher ditambah tanda-tanda
neurologis, dan kelas IV terdiri nyeri leher
ditambah fraktur atau dislokasi dan berada di
luar cakupan tulisan ini. Semua diskusi
berikutnya
WAD
mengasumsikan
bahwa
patah tulang, subluksasi, dan cedera tulang
telah dikesampingkan. 8,9
3. Radiculopathy serviks merupakan motor dan /
atau perubahan sensorik pada leher dan
lengan akibat tekanan ekstrinsik pada akar
saraf leher rahim, biasanya dengan osteofit
atau material disk. Patologi yang mendasari
gejala adalah heterogen. Tujuh puluh sampai
sembilan puluh persen kasus yang terkait
dengan
perambahan
foraminal
oleh
perubahan degeneratif tulang; bahan disk
yang herniated hadir di sebagian besar
sisanya.
Respon
inflamasi
diperlukan untuk inisiasi gejala.
mungkin
8,9
RESUME
Nyeri leher merupakan keluhan pasien umum. Yang
banyak ditemui di masyarakat dan merupakan salah satu
keluhan yang paling sering disajikan kepada dokter keluarga.
Meskipun diagnosis banding nyeri leher sangat luas, gejala
yang paling diproduksi oleh sumber biomekanik, seperti nyeri
23
leher aksial, WAD, dan radikulopati servikal. Gejala yang
paling akan mereda secara tepat waktu dengan intervensi
sedikit.
Riwayat pasien dan pemeriksaan fisik adalah penting
dalam
membedakan
etiologi
potensial
dan
segera
mengidentifikasi bendera merah untuk kondisi yang lebih
serius. Membedakan antara dan nyeri radikuler nonradicular
leher sangat penting. Pencitraan diagnostik harus dipesan
hanya ketika benar-benar diperlukan karena tingginya insiden
kelainan radiografi serviks pada orang tanpa gejala.
Direkomendasikan pengobatan lini pertama obat
harus dengan asetaminofen, COX-2-spesifik inhibitor, atau
NSAID. Jangka pendek relaksan otot dapat dipertimbangkan,
tetapi sifat sedatif dan potensi adiktif harus diperhitungkan.
Opioid harus digunakan bila pengobatan lain telah kurang
efektif dan dilanjutkan jika ada bukti baik yang melampaui
fungsi dengan penurunan yang disebabkan oleh efek
samping. Antidepresan Adjuvant dan antikonvulsan harus
dipertimbangkan, terutama dalam nyeri kronis atau neuropatik
dan ketika depresi bertepatan diduga. Suntikan epidural
steroid harus dipertimbangkan hanya dalam radiculopathy
serviks. Modalitas fisik didukung oleh bukti manfaat harus
digunakan, termasuk pemulangan dini untuk kegiatan biasa,
latihan diawasi, terapi elektromagnetik, manipulasi, dan
mobilisasi. Jika gejala tidak diselesaikan dalam waktu 4
24
hingga 6 minggu, evaluasi ulang dan pemeriksaan diagnostik
tambahan harus dipertimbangkan
25
REFERENSI
1. Radhakrishnan K, et al. 1994. Epidemiology of
cervical radiculopathy. Minnesota: Brain
2. Binder A. 2002. Neck pain. New York: Clin Evid
3. Biller J. 2009. Practical Neurology. 3rd Edition.
Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins
4. Howe JF. 1997. A neurophysiological basis for the
radicular pain of nerve root compression. New York:
Raven Press
5. Williams PL, et al. 1995. Gray’s anatomy. 38th
edition. Edinburgh: Churchill Livingstone
6. Sidharta, Priguna dan Mahar Mardjono. 2008.
Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat
7. Gilman, S. and Manji, H. 2007. Oxford American
Handbook of Neurology. Oxford University Press
8. Bhardwaj, Anish. 2004. Handbook of Neurocrotical
Care. New Jersey: Humana Press
9. Wiener RS, et al. 2006. Pain Management: Guiedline
for pratician. 7th Edition. Missouri: CPR Press
26
PERTANYAAN
1. Bagaimana penanganan awal neck pain?
Penanganan
awal
untuk
pengobatan
neck
pain,
tergantung dari etiologi. Lini pertama pengobatan obat
termasuk
inhibitor,
asetaminofen,
atau
obat
siklooksigenase
anti-inflamasi.
2-spesifik
Jangka
pendek
penggunaan relaksan otot dapat dipertimbangkan. Opioid
harus digunakan bila pengobatan lain tidak efektif dan
dilanjutkan jika gangguan fungsi melampaui ditingkatkan.
Antidepresan
Adjuvant
dan
antikonvulsan
harus
dipertimbangkan dalam nyeri kronis atau neuropatik dan
depresi bersamaan.
2. Bagaimana gejala klinik axial neck pain dan WAD?
Nyeri Leher Aksial dan WAD biasanya hadir sebagai nyeri
atau nyeri di otot leher paramedian posterior, dengan
radiasi ke oksiput, bahu, atau wilayah parascapular.
Kekakuan dalam satu atau lebih arah gerak dan sakit
kepala yang umum. Sakit leher aksial dan WAD dapat
dikaitkan dengan kehangatan lokal atau kesemutan.
Daerah lokal kelembutan otot (titik pemicu) bisa terbentuk
3. Apakah radicular pain itu?
Nyeri radikuler akan terasa seperti tajam, kesemutan,
atau pembakaran dalam distribusi dermatomal tertentu
27
dalam ekstremitas atas. Dalam praktek klinis sering
bingung dengan radiating pain. Namun, karena ada
pengobatan spesifik yang diindikasikan untuk nyeri
radikuler saja, maka perbedaan yang akurat harus dibuat.
Nyeri radikuler benar mengikuti pola dermatomal yang
dapat agak variabel antara pasien dan biasanya, tapi
tidak selalu, sepihak. Onset sering berbahaya tetapi bisa
tiba-tiba. Hal ini sering diperburuk oleh posisi lengan dan
ekstensi atau rotasi lateral kepala. Dalam salah satu
penelitian terhadap 736 pasien, 99% nyeri lengan, 85%
defisit sensorik, 79% sakit leher, 71% defisit refleks, 68%
defisit motor, dan 52% nyeri skapulae
28
4. Apakah perlu dilakukan tindakan operasi pada pasien
neck pain?’
Pada Pasien dengan neck pain, apabila memang terlihat
biasanya berupa tumor atoupun massa sehingga bila
massa tersebut sangat mengganggu aktivitas pasien
maka dapat dilakukan tindakan operasi.
5. Mengapa nyeri yang dirasakan pada pasien neck pain
hanya lokalised pada daerah tertentu?
Nyeri
dari
sendi
zygapophysial
serviks
cenderung
mengikuti relatif konstan dan dikenali pola segmen. Dari
rasa nyeri tingkat C2-3 dirasakan pada daerah kepala.
Dari, C3 dan C4-4-5, terletak di atas leher posterior. Dari
C5-6 menyebar pada fossa supraspinous skapula. Dari
C6-7 menyebar lebih kaudal skapula
29