Format CV - Masjid Salman ITB

FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA RUMAH SAHABAT SALMAN ITB
I. IDENTITAS
DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap
2. Nama Panggilan
3. Fakultas/ Sekolah
4. Jenis Kelamin
5. Tempat & Tgl lahir
6. HP/ Email/ FB
7. Alamat Lengkap
8. Agama
9. Suku Bangsa
10. Golongan Darah
11. Asal Sekolah
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
SD
SLTP
SLTA
12. Keterampilan yang Dimiliki
NO.
:
:
:
JENIS KECAKAPAN
Lulus tahun :
Lulus tahun :
Lulus tahun :
KUALIFIKASI *
SERTIFIKAT *
1
BISA – TERAMPIL - MAHIR
ADA – TIDAK
2
BISA – TERAMPIL - MAHIR
ADA – TIDAK
3
BISA – TERAMPIL - MAHIR
ADA – TIDAK
4
BISA – TERAMPIL - MAHIR
ADA – TIDAK
II. DATA KELUARGA
1. Ayah Kandung :(Ada/Meninggal)*
1
Nama Lengkap
2
Agama
3
Tempat Tanggal Lahir
4
Alamat Tinggal
5
Telp/Hp
6
Pendidikan Terakhir
7
Pekerjaan
8
Penghasilan Per-bulan
2. Ibu Kandung
: (Ada/Meninggal)*
1
Nama Lengkap
2
Agama
3
Tempat Tanggal Lahir
4
Alamat Tinggal
5
Telp/Hp
6
Pendidikan Terakhir
7
Pekerjaan
8
Penghasilan Per-bulan
3. Jumlah Saudara kandung :
NO
Nama Lengkap
anak ke :
Tempat Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
1
2
3
4
5
III. DATA KESEHATAN
1. Penyakit yang Pernah atau Sedang Diderita
a)
b)
:
IV. PENGALAMAN ORGANISASI/ KEPANITIAAN
ORGANISASI
JABATAN
PERIODE
V. PRESTASI/PENGHARGAAN YANG PERNAH DIRAIH
No
1
AKADEMIS / NON-AKADEMIS
TAHUN
2
3
4
5
VI.
CITA-CITA
1. Orientasi Diri
2. Minat
a)
b)
c)
3. Hobi
a)
b)
c)
4. Keterampilan
a)
b)
c)
5. Cita-Cita Masa Lalu
a)
: [ ] Jelas
:
:
:
:
[ ] Belum Jelas
[ ] Tak Jelas
b)
6. Cita-Cita Kini
7. Harapan Orangtua
VII.
:
:
RENCANA DIRI
1. Alasan Masuk ITB:
a)
b)
2. Kompetensi yang diharapkan :
3. Target Pasca Kelulusan :
a)
b)
c)
Ket :
* coret yang tidak perlu
PERNYATAAN
“SEBAGAI SEORANG MUSLIM, SAYA BERSAKSI DENGAN NAMA ALLAH BAHWA KETERANGAN DI ATAS DIBUAT
DENGAN SEJUJURNYA”
Dibuat di:
Pada tanggal :
Mei 2017
Foto
3x4
(Nama)
Lampiran :
1. Surat izin Orang tua/Wali
2. Surat keterangan penghasilan orang tua
3. Scan KTP dan Kartu Keluarga
4. Hasil pengumuman SNMPTN 2017
5. Hasil tes MBTI ( www.16personalities.com/free-personality-test )
6. Essai dengan judul “Mimpiku di ITB” disertai tandatangan.