resume - DoCuRi

RESUME
1. Ny. E/35 tahun/MRS 7 Juni 2015 jam
05.15 WITA/ G3P2A0 Aterm Inpartu Kala I
Fase Aktif, PER
2. Ny. M/17 tahun/MRS 6 Juni 2015 jam
15.30 WITA/ G1P0A0 gravid 40 minggu,
janin tunggal hidup, Presentasi Kepala,
observasi Inpartu, oligohidramnion
3. Ny. N /24 tahun/MRS 6 Juni 2015 jam
20.30 WITA/ G1P0A0 gravid 42-43
minggu, janin tunggal hidup,
Presentasi Kepala, Inpartu Kala I Fase
Aktif
4. Ny. M/38 tahun/MRS 6 Juni 2015 jam
23.30 WITA/ P4A0 post partum spontan
Anamnesis
1.Ny. E/35 tahun/MRS 7 Juni 2015
jam 05.15 WITA/ G3P2A0 Aterm
Inpartu Kala I Fase Aktif, PER
Keluhan Utama:
perut kencang
Riwayat Penyakit Sekarang :
pasien mengeluhkan perut kencang
sejak pukul 02.00 dan 1 jam
sebelumnya keluar lendir bercampur
darah.
Riwayat Penyakit Dahulu :
(-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Ibu pasien DM
Riwayat haid :
Menarche sejak usia 11 tahun, lama ± 5 hari,
banyaknya pendarahan ± 2 kali ganti pembalut wanita
– HPHT : 18 – 8 – 2014
– TP
: 25– 5 - 2015
Status Perkawinan :
Perkawinan pertama, kawin pertama
usia 20 tahun, lamanya pernikahan
dengan suami sekarang adalah 15 tahun
Riwayat Kontrasepsi :
kontrasepsi suntik per 3 bulan
Riwayat Kehamilan, Persalinan
& Nifas
No
Tahun
Partus
Tempat
Partus
Umur
kehamilan
Jenis
Persalinan
Penolong
Persalinan
Jenis Kelamin
Anak/ BB
Keadaan Anak
Sekarang
1.
2002
RS
Aterm
Spontan
Bidan
Laki-laki/3800gr
Hidup
2.
2006
RS
aterm
spontan
bidan
Perempun/2600
gr
hidup
3.
2015
Hamil ini
Pemeriksaan Fisik
Tinggi / Berat Badan : 152 cm / 62 kg
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital:
• Tekanan darah
: 180/100 mmHg
• Nadi
: 84 x/menit
• Suhu
: 36,8°C
• Pernapasan
: 36 x/menit
Pemeriksaan Fisik
•
•
•
•
•
Kepala
Mata
THT
Leher
Thorax
:
:
:
:
– Jantung :
– Paru
:
Normochepaly
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Tidak ditemukan kelainan
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
S1 S2 tunggal reguler
vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
• Abdomen
:
• Ekstremitas
– Atas
– Bawah
:
:
cembung, linea nigra (+), sikatrik (-)
akral dingin, pucat (-/-) edema (-/-)
akral dingin, Pucat (-/-) edema (-/-)
Status Obstetrik
Inspeksi
Palpasi
VT
dilakukan
Perut membesar arah
memanjang, linea nigra
(+), striae albicans (+)
Leopold I : TFU : 39 cm,
bokong
Leopold II : punggung kiri
Leopold III : presentasi kepala
Leopold IV : kepala, penurunan
pembukaan
7 cm,
4/5
portio tebal lunak,
Ketuban (-) mengalir
jernih, kepala hodge I
DJJ 145x/menit , HIS 2x10’ durasi
25”
Laboratorium
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hb
WBC
HCT
PLT
BT
CT
GDS
Ur
Cr
HBsAg
112
: 11,4 g/dl
: 13.200/mm3
: 35 %
: 213.000/mm3
: 3’
: 8’
:82 mg/dl
:23,8 mg/dl
:0,5 mg/dl
:Non Reaktif
:Non Reaktif
Diagnosis
G3P2A0 Aterm Inpartu Kala I Fase
Aktif, PER
WAKTU
09.00
OBSERVASI
Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan
pemeriksaan fisik :
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 84 x/menit
Suhu
: 36,8°C
Pernapasan
: 20 x/menit
Leopold I
: TFU : 31 cm, bokong
Leopold II
: punggung kiri
Leopold III
: presentasi kepala
Leopold IV
: kepala, penurunan 4/5
VT : pembukaan 2cm, portio tebal kaku, Ketuban (-)
mengalir jernih, kepala hodge I, lakmus pH 9
DJJ 144x/menit , HIS 2x10’ durasi 25”
G1P0A0 gravid 37-38 minggu, janin tunggal hidup,
Presentasi Kepala, Inpartu kala I fase laten + KPD
09.30
Lapor dr. Sp OG
Advice : pasang infus, inj cefotaxim 1 gr, gastryl 1x/6jam,
epidosi 2x/4jam
WAKTU
OBSERVASI
11.30
TD : 120/70 mmHg, N : 82 x/i, R : 24 x/i T : 36,6 C,
Djj = 144x/menit, HIS 4x 10’ durasi 30-40”
Memasukkan gastrul ¼ tab , memberikan epidosin inj
15.00
VT: pembukaan lengkap, ketuban (-), kepala Hodge II
Memimpin persalinan
Bayi lahir spontan, JK perempuan BB : 3200 gram, PB:
51cm, A/S 6/10,
Placenta lahir spontan & utuh
Jam
Tekanan
Darah
Na
di
Tinggi Fundus
Uteri
Kontra
si
Uterus
Kandung
Kemih
Perdarah
an
15.15
120/80
88
Sepusat
Baik
Kosong
± 20 cc
15.30
120/80
82
Sepusat
Baik
Kosong
± 15 cc
120/80
88
2 jari dibawah
pusat
Baik
Kosong
± 10 cc
120/80
80
2 jari dibawah
pusat
Baik
kosong
± 5 cc
120/80
80
2 jari dibawah
Baik
kosong
-
15.45
16.00
16.30
Anamnesis
2. Ny. M/17 tahun/MRS 6 Juni 2015
jam 15.30 WITA/ G1P0A0 gravid 40
minggu, janin tunggal hidup,
Presentasi Kepala, observasi Inpartu,
oligohidramnion
Keluhan Utama:
Perut kencang
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien merasakan perut kencang
disertai adanya keluar lendir disertai
darah sejak ± 1 hari yang lalu, tidak
ada keluar air-air
Riwayat Penyakit Dahulu
: (-)
Riwayat Penyakit Keluarga : (-)
Riwayat haid :
Menarche sejak usia 12 tahun, lama 7 hari,
banyaknya pendarahan 3-5 kali ganti pembalut
wanita
– HPHT : 28 – 8 – 2014
– TP
: 6 – 5 - 2015
Status Perkawinan :
Perkawinan pertama, kawin pertama
usia 13 tahun, lamanya pernikahan
dengan suami sekarang adalah 4 tahun
Riwayat Kontrasepsi :
(-)
Riwayat Kehamilan, Persalinan
& Nifas
No
Tahun
Partus
1.
2015
Tempat
Partus
Umur
kehamilan
Jenis
Persalinan
Penolong
Persalinan
Hamil ini
Jenis Kelamin
Anak/ BB
Keadaan Anak
Sekarang
Pemeriksaan Fisik
Tinggi / Berat Badan : 148 cm / 48 kg
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital:
• Tekanan darah
: 120/80 mmHg
• Nadi
: 90 x/menit
• Suhu
: 36,6°C
• Pernapasan
: 22 x/menit
Pemeriksaan Fisik
•
•
•
•
•
Kepala
Mata
THT
Leher
Thorax
:
:
:
:
– Jantung :
– Paru
:
Normochepaly
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Tidak ditemukan kelainan
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
S1 S2 tunggal reguler
vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
• Abdomen
:
• Ekstremitas
– Atas
– Bawah
:
:
cembung, linea nigra (+), sikatrik (-)
akral dingin, pucat (-/-) edema (-/-)
akral dingin,Pucat (-/-) edema (-/-)
Status Obstetrik
Inspeksi
Palpasi
VT
dilakukan
Perut membesar arah
memanjang, linea nigra
(+), striae albicans (-)
Leopold
Leopold
Leopold
Leopold
4/5
I
II
III
IV
:
:
:
:
TFU : 29 cm,bokong
punggung kanan
presentasi kepala
kepala, penurunan
pembukaan 1 jari
sempit, portio tebal
kaku, Ketuban (+),
bloodslym (-), Hodge I
DJJ 158x/menit, HIS (-)
Laboratorium
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hb
WBC
HCT
PLT
BT
CT
GDS
Ur
Cr
HBsAg
112
: 7,8 g/dl
: 10.700/mm3
: 24 %
: 226.000/mm3
: 3’
: 9’
:226 mg/dl
: 20,7
: 0,6
:Non Reaktif
:Non Reaktif
Diagnosis
G1P0A0 gravid 40 minggu, janin
tunggal hidup, Presentasi Kepala,
observasi Inpartu,
oligohidramnion
WAKTU
15.30
OBSERVASI
Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan
pemeriksaan fisik :
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 90 x/menit
Suhu
: 36,6°C
Pernapasan
: 22 x/menit
Leopold I
: TFU : 29 cm,bokong
Leopold II
: punggung kanan
Leopold III
: presentasi kepala
Leopold IV
: kepala, penurunan 4/5
VT : pembukaan 1 jari sempit, portio tebal kaku, Ketuban
(+), bloodslym (-), Hodge I
DJJ 158x/menit, HIS (-)
0
G1P0A0 gravid 40 minggu, janin tunggal hidup,
Presentasi Kepala, observasi Inpartu,
oligohidramnion
15.45
Konsul dr Sp OG
Advice :
-NST, jika reaktif
-Induksi Gastrul ¼ tab/ vaginam (2x) pemberian,6 jam
evaluasi lapor
WAKTU
OBSERVASI
18.00
Memasukkan gastrul ¼ tab/vaginam
20.30
Ketuban pecah spontan, warna jernih
VT: 1 jari longgar, portio lunak, Ketuban (-), Kepala Hodge
I
21.30
TD : 120/80 mmHg, N : 84 x/i,
Djj = 158x/menit, HIS 3x 10’ durasi 10-20”
23.45
Pasien ingin meneran
VT: pembukaan lengkap, ketuban (-), kepala Hodge II
Memimpin persalinan
Bayi lahir spontan, JK laki-laki BB : 25200 gram, PB:
45cm, A/S 8/9,
Placenta lahir spontan & utuh
Jam
Tekanan
Darah
Na
di
Tinggi Fundus
Uteri
Kontra
si
Uterus
Kandung
Kemih
Perdarah
an
14.00
120/80
88
Sepusat
Baik
Kosong
± 20 cc
14.15
120/80
82
Sepusat
Baik
Kosong
± 15 cc
120/80
88
2 jari dibawah
pusat
Baik
Kosong
± 10 cc
120/80
80
2 jari dibawah
pusat
Baik
kosong
± 5 cc
120/80
80
2 jari dibawah
pusat
Baik
kosong
-
120/80
82
2 jari dibawah
pusat
Baik
kosong
-
14.30
14.45
15.00
15.30
Anamnesis
3. Ny. N /24 tahun/MRS 6 Juni 2015
jam 20.30 WITA/ G1P0A0 gravid 42-43
minggu, janin tunggal hidup,
Presentasi Kepala, Inpartu Kala I
Fase Aktif
Keluhan Utama:
perut kencang
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien merasakan perut kencang
disertai adanya keluar lendir disertai
darah sejak subuh.
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat haid :
Menarche sejak usia 12 tahun, lama ± 6-7 hari,
banyaknya pendarahan ± 2 x ganti pembalut wanita
– HPHT : 10 – 8 – 2014
– TP
: 17 – 5 - 2015
Status Perkawinan :
Perkawinan pertama, kawin pertama
usia 23 tahun, lamanya pernikahan
dengan suami sekarang adalah 1
tahun
Riwayat Kontrasepsi : -
Riwayat Kehamilan, Persalinan
& Nifas
No
Tahun
Partus
1.
2015
Tempat
Partus
Umur
kehamilan
Jenis
Persalinan
Penolong
Persalinan
Hamil ini
Jenis Kelamin
Anak/ BB
Keadaan Anak
Sekarang
Pemeriksaan Fisik
Tinggi / Berat Badan : 163 cm / 56 kg
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital:
• Tekanan darah
: 130/80 mmHg
• Nadi
: 110 x/menit
• Suhu
: 36.6°C
• Pernapasan
: 22x/menit
•
•
•
•
•
Kepala
Mata
THT
Leher
Thorax
:
:
:
:
– Jantung :
– Paru
:
Normochepaly
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Tidak ditemukan kelainan
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
S1 S2 tunggal reguler
vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
• Abdomen
:
• Ekstremitas
– Atas
– Bawah
:
:
cembung, linea nigra (+), sikatrik (-)
akral dingin, pucat (-/-) edema (-/-)
akral dingin, Pucat (-/-) edema (-/-)
Status Obstetrik
Inspeksi
Perut membesar arah
memanjang, linea nigra
(+), striae albicans (-)
Leopold I : TFU : 36 cm,
bokong
Palpasi
Leopold II : punggung kanan
Leopold III : presentasi kepala
Leopold IV : kepala, penurunan
pembukaan
7 cm,
5/5
VT
dilakukan portio tebal lunak,
Ketuban (+)
menonjol, kepala
DJJ 136x/menit
, HIS13 x 10’ durasi
hodge
30-35”
Laboratorium
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hb
WBC
HCT
PLT
BT
CT
GDS
Ur
Cr
HBsAg
112
: 9,3 g/dl
: 15.100/mm3
: 28,8 %
: 235.000/mm3
: 2’
: 9’
:82 mg/dl
:20,0 mg/dl
:0,5 mg/dl
:Non Reaktif
:Non Reaktif
Diagnosis
G1P0A0 gravid 42-43 minggu, janin
tunggal hidup, Presentasi Kepala,
Inpartu Kala I Fase Aktif
WAKTU
20.30
OBSERVASI
Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan
pemeriksaan fisik :
Tekanan darah
: 130/80 mmHg
Nadi
: 90 x/menit
Suhu
: 36.6°C
Pernapasan
: 22 x/menit
Leopold I
: TFU : 36 cm, bokong
Leopold II
: punggung kanan
Leopold III
: presentasi kepala
Leopold IV
: kepala penurunan 5/5
VT : pembukaan 7 cm, portio tebal lunak, Ketuban (+)
menonjol , kepala hodge 1
DJJ 136x/menit , HIS 3x10’ durasi 30-35”
G1P0A0 gravid 42-43 minggu, janin tunggal hidup,
Presentasi Kepala, Inpartu Kala I Fase Aktif
13.00
Lapor dr. Sp. OG
Advice:
Observasi Inpartu,
WAKTU
23.30
OBSERVASI
Djj = 152x/menit
HIS 4x 10’ durasi 30”
VT= pembukaan 8 cm, portio lunak tipis, ketuban (+)
menonjol, kepala hodge II, bloodslym (+)
Advice dr. Sp. OG:
-Amniotomi
-Drip
Anamnesis
4. Ny. M/38 tahun/MRS 6 Juni 2015
jam 23.30 WITA/ P4A0 post partum
spontan