Pemerintah Provinsi Jawa Barat Jalan Dipenogoro No. 22 Bandung

NOMINASI PENERIMA
ANUGERAH INOVASI JAWA BARAT
2011
Pemerintah Provinsi Jawa Barat
Jalan Dipenogoro No. 22
Bandung
Nominasi Anugrah Inovasi Jabar 2011
B-2
FORMULIR NOMINASI
(KANDIDAT KELOMPOK)
Dikirimkan melalui email inovasi-jabar@gmail-com
Hardcopy 1 eksemplar dijilid plastik transparan putih dikirimkan ke:
Sekretariat FASILITASI SUMBER POTENSI INOVASI DAN PRESTASI MASYARAKAT DI JAWA BARAT
Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Provinsi Jawa Barat
Jl. Ir. H Juanda No 278- Bandung 40132
Nominasi Anugrah Inovasi Jabar 2011
IDENTITAS KANDIDAT KELOMPOK
Nama Kelompok
:
Bidang Kegiatan
:
Tanggal Pendirian
:
Akta/Surat Keterangan Pendirian :
Alamat Kelompok
:
Telp/email
:
Contact person
:
HP contact person
:
RIWAYAT PEKERJAAN/KERJASAMA
Nama Pekerjaan
PENGHARGAAN
Regional:
Nasional:
Internasional:
KETERLIBATAN KELOMPOK DALAM:
a. Kemasyarakatan
b. Organisasi
c. Penelitian
Nominasi Anugrah Inovasi Jabar 2011
Instansi terlibat
Tahun
d. Pendidikan
KARYA SELAIN YANG DIAJUKAN UNTUK ANUGRAH INOVASI JABAR
Buku, Artikel di jurnal/seminar/koran/majalah, Produk, Model, Konsep, Teori
Beserta Bukti
No
1.
2.
3.
LAIN-LAIN YANG DIANGGAP PERLU
IDENTITAS LEMBAGA ATAU PERORANGAN YANG MENCALONKAN
a. Lembaga
Nama
:
Kementrian1
:
Bidang Kegiatan
:
Alamat
:
Kota
:
Telpon/Fax
:
Alamat Email
:
Berdiri sejak2
:
1
2
Untuk Lembaga Negara
Untuk Lembaga Swasta
b. Perorangan
Nama (dengan gelar):
Nominasi Anugrah Inovasi Jabar 2011
Tahun Lahir
:
Jenis Kelamin
:
Bidang Kegiatan
:
Pekerjaan
:
Alamat Pos
:
Telepon/Fax
:
Alamat Email
:
Pengesahan yang mencalonkan
...............Kota...............,........ Tgl/bln/thn.........
Pimpinan Lembaga/Perorangan
Nama Lengkap
:
Jabatan (untuk Lembaga)
:
Nominasi Anugrah Inovasi Jabar 2011