Notice of Claim Form

Mohon lengkapi dan kirim Formulir Klaim ini dalam tiga puluh (30) hari
sejak tanggal kejadian
Mohon kirimkan Formulir Klaim dan dokumen pendukung
ke:
AIG Travel Claim
Indonesia Stock Exchange Building, Tower 2, Level 3A
Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53
Jakarta 12190
FORMULIR KLAIM
Jetstar Travel Insurance
Nama Tertanggung:
Ms/Mr/Mrs/Mdm
No Booking Jetstar Asia:
_________ __________
No Polis:
Alamat Tinggal:
Kode Pos (
)
Tempat kejadian kecelakaan, kehilangan atau sakit terjadi:


____________________
Pekerjaan:
Jetstar Travel Insurance – One Way
Jetstar Travel Insurance – Return Trip
Tanggal Lahir: ________
Laki - Laki
Tanggal keberangkatan dan kedatangan yang semula:
______
__ _
____
Tanggal keberangkatan dan kedatangan yang sebenarnya:
________
____
Alamat Email: ____________________
NoFax:
___________ _________
Jenis Asuransi (beri tanda yang sesuai):
Penjelasan lengkap mengenai sakit atau kecelakaan yang diderita:
Apakah jadwal perjalanan Anda berubah?
Tidak
Ya Jika Ya mohon jelaskan:
No Telepon: ____________________
__________________
Tanggal Kejadian:
_________ _______
Perempuan
Waktu: ______ __
Apakah ada polis asuransi lain yang mengcover Anda
dalam kejadian ini?
Tidak
Ya
Jika Ya mohon jelaskan:
___________________________________________
(A) KECELAKAAN DIRI / SAKIT – Biaya Medis dan Biaya Tambahan Lainnya (Harap lampirkan struk medis asli)
Apakah Anda pernah mengalami kondisi serupa sebelumnya atau apakah kejadian ini terulang kembali akibat cedera atau sakit
yang diderita sebelumnya?
Tidak
Ya
Jika Ya mohon jelaskan: ______
__ _
Nama dan Alamat dokter yang biasa dikunjungi:
(B) PEMBATALAN PERJALANAN (Harap lampirkan dokumen dari Jetstar)
Tanggal pemesanan tiket:
Rencana tanggal keberangkatan:
Tanggal pembatalan perjalanan:
Alasan pembatalan perjalanan:
CF004/TRAVEL-JETSTAR/10112009
1
Jumlah uang yang di klaim
Jumlah uang yang dibayarkan oleh Anda
Jumlah uang yang dibayarkan pihak lain
_________________________________
_________________________________
_________________________________
(C) BAGASI & BARANG-BARANG PRIBADI – Mohon sediakan laporan dari Polisi,Jetstar, atau laporan dari pihak
berwenang yang terkait & Struk pembelian asli dan kartu garansi (jika tersedia)
Nama Stasiun Polisi, Jetstar atau pihak berwenang yang terkait saat kejadian di laporkan
Bagasi & Barang-Barang Pribadi
Barang
Penjelasan
Tempat dan Tanggal
Pembelian
Harga
Pembelian
Kerusakan
karena
usia
barang
Jumlah yang di
Klaim
(D) PENUNDAAN PENERBANGAN (Harap lampirkan dokumen dari Jetstar dan Boarding Pass)
Detail Penerbangan Awal:
Detail Penerbangan Setelah Penundaan:
Tanggal:
Tanggal:
Waktu Keberangkatan:
Waktu Keberangkatan:
Lokasi Keberangkatan:
Lokasi Keberangkatan:
Nomor Penerbangan:
Nomor Penerbangan:
CF004/TRAVEL-JETSTAR/10112009
2
Saya mengajukan klaim berkaitan dengan:
Harap beri tanda
manfaat yang
berkaitan
MANFAAT
SANTUNAN KECELAKAAN DIRI
Meninggal dunia akibat kecelakaan
Kehilangan penglihatan dari salah satu atau kedua mata
Lumpuh total anggota tubuh
Kehilangan tetap kemampuan bicara dan pendengaran
Kehilangan pendengaran tetap di kedua telinga
Kehilangan pendengaran tetap di satu telinga
Kehilangan penglihatan dari salah satu mata dan lumpuh total dari salah satu anggota tubuh
Lumpuh total selain dari kehilangan penglihatan
SANTUNAN BIAYA MEDIS DI LUAR NEGERI
Evakuasi Medis Darurat (saat cacat atau meninggal akibat kecelakaan)
Biaya Repatriasi (penggantian biaya pemulangan jenazah tertanggung)
Kecelakaan & Biaya Medis Terjadi Di Luar Negeri (penggantian biaya medis yang timbul
selama berpergian ke luar negeri)
Santunan Rawat Inap di Luar Negeri sebutkan jumlah hari
(membayar sampai dengan limit untuk setiap hari tertanggung di rawat inap di luar negeri)
SANTUNAN PERJALANAN
Pembatalan Perjalanan (penggantian biaya penerbangan jika Tertanggung harus membatalkan
perjalanan untuk alasan-alasan yang dijamin)
Bagasi & Barang-barang Pribadi harap merujuk ke halaman sebelah untuk informasi lengkap
(menjamin kehilangan atau kerusakan terhadap bagasi, pakaian, barangbarang
pribadi atau peralatan golf)
Gangguan Perjalanan (penggantian biaya untuk penerbangan pulang jika Tertanggung kembali
ke rumah untuk alasan-alasan yang dijamin)
Penundaan Penerbangan (sebutkan jumlah jam)
(pembayaran secara flat untuk setiap 6 jam penundaan penerbangan oleh Jetstar)
Dokumen Perjalanan (penggantian biaya penggantian kehilangan passport, visa
atau tiket penerbangan Jetstar untuk alasan-alasan yang dijamin)
Tanggung Gugat Pribadi Di Luar Negeri (Menjamin Tertanggung terhadap tanggung gugat
kepada pihak ketiga selama di luar negeri)
Saya menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa pernyataan diatas adalah benar dan tepat di setiap penjelasannya
dan Saya setuju bahwa jika Saya membuat pernyataan yang tidak benar untuk tujuan klaim atau memalsukan fakta
maka Polis dapat dibatalkan dan semua kebijakan dianggap gugur.
Saya memberikan wewenang kepada praktisi medis dan pihak lain yang telah memeriksa kondisi saya untuk
memberikan kepada AIG Indonesia dan perwakilannya, segala informasi berkaitan dengan sakit atau cidera, riwayat
kesehatan, hasil konsultasi, perawatan, dan dokumen rumah sakit serta catatan medis. Salinan dari dokumen
persetujuan ini dianggap sah sesuai dokumen asli.
___________________________________
Nama Pengaju Klaim / Tanggal
(jika berbeda dari tertanggung)
CF004/TRAVEL-JETSTAR/10112009
___________
________ _________
Nama Pengaju Klaim / Tanggal
3
B) DAFTAR DOKUMEN PENDUKUNG UNTUK LAPORAN KLAIM
DOKUMEN WAJIB UNTUK SEMUA LAPORAN KLAIM
1. Formulir Klaim
2. Boarding pass
3. Jetstar Tiket
4. Copy of ID (KTP, Passport, SIM)
DOKUMEN PENDUKUNG LAINNYA UNTUK SETIAP MANFAAT
Manfaat
Dokumen
Kecelakaan Diri







Laporan medis asli atas cidera/kecelakaan
Laporan medis dari Spesialis atas cacat tetap
Laporan Toxicology (jika tersedia)
Photo tertanggung (untuk kasus amputasi)
Laporan polisi atas kecelakaan
Sertifikat kematian, izin penguburan dan pemeriksaan mayat
Diatur oleh EMERGENCY ASSISTANCE tertanggung/teman seperjalanan harus
memberitahukan EMERGENCY ASSISTANCE untuk mengatur proses Evakuasi Medis
Darurat dan Repatriasi
Penggantian Biaya Medis Akibat
Sakit & Kecelakaan



Laporan medis dari dokter yang menangani
Struk / tagihan biaya medis asli
Laporan polisi (jika tersedia)
Santunan Rawat Inap di Luar Negeri



Laporan medis dari dokter yang menangani
Struk / tagihan biaya medis asli
Laporan polisi (jika tersedia)




Laporan Medis dan atau Sertifikat kematian dari tertanggung atau keluarga inti
Bukti hubungan keluarga antara tertanggung dengan keluarga inti
Tagihan booking tiket Jetstar
Surat konfirmasi dari pihak Jetstar atas jumlah biaya tiket yang dibayarkan tertanggung
dan yang dikembalikan pihak Jetstar



Laporan Property Irregularity (untuk check in bagasi).
Laporan polisi / pihak berwenang yang terkait
Surat konfirmasi dari Jetstar atas kehilangan bagasi saat perjalanan, keberangkatan
atau pendaratan maskapai yang diatur dan dijadwalkan oleh Jetstar
Surat konfirmasi dari Jetstar atas jumlah yang digantikan dari kehilangan bagasi
tertanggung
Evakuasi Medis Darurat &
Repatriasi (untuk meninggal dunia)
Pembatalan Perjalanan (penggantian
biaya penerbangan jika Tertanggung
harus membatalkan perjalanan untuk
alasan-alasan yang dijamin)
Bagasi & Barang-barang Pribadi
(menjamin kehilangan atau kerusakan
terhadap bagasi, pakaian,
barangbarang
pribadi atau peralatan golf)



Struk pembelian asli dan kartu garansi (jika tersedia) atas barang yang di klaim




Laporan Medis dan atau Sertifikat kematian dari tertanggung atau keluarga inti
Bukti hubungan keluarga antara tertanggung dengan keluarga inti
Tagihan booking tiket Jetstar
Surat konfirmasi dari pihak Jetstar atas jumlah biaya tiket yang dibayarkan tertanggung
dan yang dikembalikan pihak Jetstar
Penundaan Penerbangan

Surat konfirmasi dari Jetstar atas durasi dan alasan penundaan penerbangan
Kehilangan Dokumen
Perjalanan


Laporan kepolisian
Struk biaya asli untuk penggantian passport, visa atau tiket Jetstar
Tanggung Gugat Pribadi

Segala dokumen terkait dari pihak ketiga
Gangguan Perjalanan
(mengembalikan nilai yang tidak
diganti atau digunakan dari harga tiket
dengan alasan yang dijamin)
Photo barang yang rusak dan struk asli dari perbaikan barang
Dan dokumen pendukung lainnya yang mungkin dibutuhkan AIG
CF004/TRAVEL-JETSTAR/10112009
4