Tanggal : Pengajuan : Baru Lama Perubahan Akad

Tanggal :
Pengajuan :
Baru
Lama
FORMULIR PERMOHONAN PEMBIAYAAN
Perubahan Akad
Revitalisasi
KSPPS MUHAMMADIYAH SURYA MENTARI
(Harap diisi lengkap untuk kelancaran proses)
PERMOHONAN PEMBIAYAAN
Jumlah Pembiayaan yang diajukan
: Rp
Jangka Waktu
:
Tempo
Angsuran
Tujuan Penggunaan (dijelaskan)
:
Nama
Tempat/Tanggal Lahir
No.KTP / SIM
Telpon / Handphone
Alamat Tinggal Skrg
DATA PRIBADI PEMOHON
Jenis Kelamin:
Status :
:
:
:
:
:
Laki-laki
Belum Menikah
Janda/Duda
Jumlah tanggungan :
Pendidikan Terakhir :
Status tempat tinggal
Pribadi
Waktu terbaik untuk menghubungi Anda :
Keluarga
Sewa/Kontrak
dirumah jam :
Dinas
dikantor jam :
DATA PEKERJAAN
Nama perusahaan
Bidang Usaha
Jabatan/Pangkat
Mulai bekerja sejak
Alamat
DATA SUAMI / ISTRI
:
:
:
:
:
Nama
Tempat/Tanggal Lahir
(jika bekerja )
Telpon
:
(khusus Wiraswasta)
SIUP :
Tanggal/Tahun Didirikan :
Nama perusahaan
Bidang Usaha
Pangkat/Jabatan
Mulai bekerja sejak
Alamat kantor
Telpon
NPWP :
Penghasilan Bersih / Bulan pemohon
Penghasilan Bersih / Bulan suami/sitri
Penghasilan tambahan (jika ada)
Biaya Hidup/Pengeluaran / Bulan
Angsuran Dari Pinjaman Lainnya / bulan
Sisa Penghasilan Bersih
Jenis
Jumlah
DATA KEUANGAN
:
:
:
:
:
:
DATA KEKAYAAN
Lokasi/Merk
:
:
:
:
:
:
:
:
:
PINJAMAN LAIN
Nama ( Bank / BMT /
BKK / Leasing )
RUMAH TINGGAL
:
Tahun Dibangun
Harga Taksiran
Status tanah
Berlaku Hingga
Nama Pemilik Jaminan
Hubungan Keluarga
Alamt Pemilik Jaminan
:
:
:
:
:
:
:
Jumlah Pinjaman
SIMPANAN / REKENING DI BANK
Nilai Rp
Nama ( Bank / KSP /
BMT / BKK )
Rumah
Mobil
Tanah
Motor rd 2
TANAH
Alamat Jaminan
Perempuan
Menikah
DATA JAMINAN
RUKO
SIP LOOS
Merk Kendaraan
Type
Tahun
Warna
Nomer Polisi
Nomer BPKB
Harga Taksiran
Nama STNK
Nama Pemilik Jaminan
Nominal Simpanan
BPKB
:
:
:
:
:
:
:
:
:
REFERENSI
Nama
Perusahaan
Posisi/Jabatan
Alamat/Telp
:
:
:
:
Saya menyatakan bahwa semua informasi yang diberikan adalah benar. Informasi ini diberikan untuk tujuan permohonan pembiayaan dan dengan ini
saya mengijinkan pihak kospinMU Surya Mentari untuk mendapatkan dan memeriksa seluruh informasi yang diperlukan. Bersama ini saya memberikan
kuasa kepada kospinMU Surya Mentari untuk memotong dari rekening tabungan / simpanan saya guna melunasi angsuran pembiayaan dan atau
kewajiban lainnya kepada kospinMU Surya Mentari jika terjadi penundaan pembayaran. Dengan ini pula saya menyatakan bersedia dan akan patuh
pada peraturan dan persyaratan yang ditentukan kospinMU Surya Mentari dan saya mengetahui dan menyetujui bahwa kospinMU Surya Mentari berhak
menyetujui / menolak permohonan ini tanpa memberitahukan alasannya.
Pemohon,
Suami / Istri /
Penjamin,
(Nama/TTD)
(Nama/TTD)
(Nama/TTD)