Diagnosis dan Tatalaksana Asma Anak

Diagnosis dan Tatalaksana
Asma Anak
Helmi M Lubis, dr, SpAK
Ridwan M Daulay, dr, SpAK
Gabriel Panggabean, dr, SpA
Wisman Dalimunthe, dr, SpA
Rini S Daylay, dr, M.KedPed, SpA
Dep. I. Kes. Anak FK-USU/RS H.Adam Malik Medan
A
S
M
A
1
4
Serangan Asma
Pencetus
2
Serangan teratasi
(Tenang)
3
Tentukan
klasifikasi
Episodik
jarang
5
Tentukan
derajat dan
Atasi segera
6
Episodik
sering
Persisten
PENGHINDARAN (AVOIDANCE)
Reliever (+)
Controller (-)
7
Reliever (+)
Controller (+)
8
Reliever (+)
Controller (+)
PERKEMBANGAN DEFINISI ASMA
Obstruksi saluran respiratorik yang reversibel 1950-an secara spontan atau setelah pengobatan
1960-an
Penyakit episodik, obstruksi akibat meningkatnya
respons bronkus terhadap stimuli (hiperreaktif
bronkus)
1970-an
Keadaan kronik ditandai bronkospasme berulang akibat
penyempitan lumen saluran respiratorik sebagai
respons terhaap stimuli yang tidak menyebabkan
penyempitan yang sama pada orang lain.
PENCEGAHAN BRONKOSPASME
WHO, 1975
1990-an
Inflamasi kronis: Lesi inflamasi di saluran respiratorik
infiltrat seluler, edema, kerusakan epitel, bahkan
fibrosis.
PENGGUNAAN ANTI-INFLAMASI
2002
Inflamasi kronik saluran respiratorik
Banyak sel dan elemen seluler berperan
(sel mast, eosinofil, limfosit T)
Pada orang rentan, inflamasi kronik episodik wheezing berulang, batuk, sesak
nafas, rasa dada tertekan
Berhubungan dengan penyempitan saluran
respiratorik yang luas dan bervariasi irreversibel sebagian atau teratasi
spontan/ pengobatan
GINA, 2002
Definisi sangat lengkap penerapan klinis
sulit dan tidak praktis terutama untuk bayi
dan anak
DEFINISI OPERASIONAL
International Pediatric Consensus Statement on the
Management of Childhood Asthma
1989:
Suatu keadaan wheezing episodik dan/atau batuk yang
mana asma adalah yang paling mungkin, sedangkan
sebab lain yang lebih jarang telah dapat disingkirkan
1992:
International Pediatric Asthma Consensus Group
Arch Dis Child 1992;67:240-8.
1998:
Wheezing berulang dan/atau batuk persisten yang
mana asma adalah yang paling mungkin, sedangkan
sebab lain yang lebih jarang telah dapat disingkirkan
Warner dkk. Pediatr Pulmonol 1998;25:1-7
INDONESIA (UKK RESPIROLOGI IDAI)
PNAA 2004
Wheezing dan/atau batuk dengan karakteristik sebagai
berikut : timbul secara episodik dan/atau kronik,
cenderung pada malam hari/dini hari (nokturnal),
musiman, adanya faktor pencetus diantaranya aktivitas
fisik, dan bersifat reversibel baik secara spontan maupun
dengan pengobatan, serta adanya riwayat asma atau
atopik lain pada pasien/keluarganya sedangkan sebab–
sebab lain sudah disingkirkan.
Diagnosis Asma
“Batuk dan atau mengi berulang dengan
karakteristik episodik, nokturnal (variabilitas),
reversibel (dapat sembuh sendiri dengan atau
tanpa pengobatan) ditambah atopi”
PNAA, 2004:
Entry point diagnosis asma:
Wheezing berulang
dan / atau
batuk kronik (persisten)
Cost ?
Availability ?
Inflamasi
Deskuamasi epitel
Hiperplasi
kelenjar mukus
Mucus plug
Penebalan
membrana basalis
Edema
Hipertrofi dan konstriksi
otot polos
Barnes PJ
Infiltrasi netrofil dan
eosinofil
Inflamasi pada asma
Inflamasi akut
Respons
steroid
Inflamasi kronis
Perubahan struktur
Waktu
Barnes PJ
Gambaran inflamasi
Normal
Asma
Pathogenesis
Environment :Allergen exposure
Pollution
Diet
Genetic susceptibility
Viral infections
Tobacco Smoke
Chronic allergic inflammation
(Mast cells, T-Cells, Eosinophils)
Chronic allergic inflammation
(Mast cells, T-Cells, Eosinophils)
Deposition & Remodeling
of airway collagen, elastin
and proteoglycans
Angiogenesis of
Bronchial Vasculature
Hyperplasia & Hypertrophy of :
• airway smooth muscle
• Myofibroblast
• Goblet cells
• Epithelium
• Glands
AIRWAY WALL THICKENING
AIRWAY WALL THICKENING
Narrowing, decreased
Distensibility :
Fixed obstruction
Inner wall thickening :
Amplification of ASM
shortening
Smooth muscle thickening :
ASM shortening
Against Elastic loads
Outer wall thickening :
Airway-parenchymal
interdependence
Pare et al. Cyba Foundation symposium 206, 1997
Resume
Environment
Genetic susceptibility
Chronic allergic inflammation
(Mast cells, T-Cells, Eosinophils)
Remodelling
AIRWAY WALL THICKENING
A
S
M
A
1
4
Serangan Asma
Pencetus
2
Serangan teratasi
(Tenang)
3
Tentukan
klasifikasi
Episodik
jarang
5
Tentukan
derajat dan
Atasi segera
6
Episodik
sering
Persisten
PENGHINDARAN (AVOIDANCE)
Reliever (+)
Controller (-)
7
Reliever (+)
Controller (+)
8
Reliever (+)
Controller (+)
Pencetus
Asma
Pencetus
?????
Serangan
• Tungau
• Debu rumah
• Asap
• Makanan
A
S
M
A
1
4
Serangan Asma
Pencetus
2
Serangan teratasi
(Tenang)
3
Tentukan
klasifikasi
Episodik
jarang
5
Tentukan
derajat dan
Atasi segera
6
Episodik
sering
Persisten
PENGHINDARAN (AVOIDANCE)
Reliever (+)
Controller (-)
7
Reliever (+)
Controller (+)
8
Reliever (+)
Controller (+)
Serangan Asma
(Eksaserbasi asma)
• Episode perburukan yang progresif dari
gejala sesak nafas, batuk, wheezing, rasa
dada tertekan, atau berbagai kombinasi
gejala tersebut.
• Penurunan PEF atau FEV1 indikator
yang dipercaya
Patofisologi serangan asma
Pencetus
b.konstriksi, edem, sekresi ↑
obstruksi jalan napas
ventilasi
tidak seragam
atelektasis
ventilasi-perfusi
tidak padu padan
p↓
↓ surfaktan
hipovent.alv
asidosis
v.konstriksi
pulmonal
↑ PaCO2
↓ PaO2
hiperinflasi
paru
gangguan
compliance
p↑
↑ kerja napas
A
S
M
A
1
4
Serangan Asma
Pencetus
2
Serangan teratasi
(Tenang)
3
Tentukan
klasifikasi
Episodik
jarang
5
Tentukan
derajat dan
Atasi segera
6
Episodik
sering
Persisten
PENGHINDARAN (AVOIDANCE)
Reliever (+)
Controller (-)
7
Reliever (+)
Controller (+)
8
Reliever (+)
Controller (+)
Pembagian Serangan Asma
•
•
•
•
Serangan Ringan
Serangan Sedang
Serangan Berat
Ancaman henti napas
Penilaian derajat serangan
Parameter
Aktivitas
(bayi)
Ringan
Sedang
Berat
Bicara
Berjalan
(menangis
keras)
Kalimat
Berbicara
Istirahat
(menangis
(berhenti
lemah)
makan)
Penggal klm. Kata-kata
Posisi
Bisa baring
Kesadaran
Mungkin
teragitasi
Tidak ada
Lebih suka
duduk
Biasanya
teragitasi
Tidak ada
Sianosis
Mengi
Sedang,
akhir eksp.
Sesak napas Minimal
Duduk bertopang lgn.
Biasanya
teragitasi
Ada
Nyaring,
Terdengar
eksp. + insp. tanpa steto.
Sedang
Berat
Ancaman
gagal napas
Bingung
Sulit / tidak
terdengar
Otot bantu
napas
Retraksi
Biasanya ya Ya
Laju napas
Biasanya
tidak
Dangkal, ret.
interkostal
Takipnu
Gerakan
paradok
Sedang, +
Dalam, +
Dangkal /
ret.sup.stern nps.cpg.hdg hilang
Takipnu
Takipnu
Menurun
Laju nadi
Normal
Takikardi
Takikardi
Pulsus
Tidak ada
Ada
Ada
paradoksus (<10 mmHg) 10-20 mmHg >20 mmHg
PEF / FEV1 (% nilaiduga / % nilai ter- baik)
-pra b.dilat.
>60%
40-60%
<40%
>80%
60-80%
<60%
-pasca b.dil
SaO2
>95%
91-95%
<90%
PaO2
Normal
>60 mmHg
<60 mmHg
PaCO2
<45 mmHg
<45 mmHg
>45 mmHg
Bradikardi
Tidak ada
(Otot lelah)
Derajat serangan asma
Ringan
Sedang
11.7%
3.9%
Berat
84.4%
Algoritma serangan asma
Klinik / IGD
Nilai derajat serangan
Tatalaksana awal
• nebulisasi β-agonis 3x, selang 20 menit
• nebulisasi ketiga + antikolinergik
Serangan ringan
(nebulisasi 1x,
respons baik
• bertahan 1-2 jam,
boleh pulang
• gejala timbul lagi →
serangan sedang
Serangan sedang
(nebulisasi 2-3x,
repons parsial)
• berikan O2
• nilai ulang → sedang → Ruang
Rawat Sehari
• pasang infus
Serangan berat
(nebulisasi 3x,
respons buruk)
• O2 sejak awal
• pasang infus
• nilai ulang → berat,
Ruang Rawat Inap
• foto Ro toraks
Boleh pulang
• bekali β-agonis
(hirupan / oral)
• jika ada obat
pengendal, teruskan
• inf.virus (+),
steroid oral
• 24-48 jam kontrol proevaluasi
Rng. Rawat Sehari
• Oksigen teruskan
• steroid oral
• nebulisasi / 2 jam
• 8-12 jam klinis stabil→ boleh pulang
• 12 jam tetap belum
baik→ rawat inap
Catatan:
• Jika menurut penilaian serangannya berat, nebulisasi 1x,
langsung β-agonis + antikolinergik
• Bila belum ada alatnya, nebulisasi awal dapat diganti dgn
adrenalin sk. 0,01 ml/kgBB/kali, maksimal 0,3 ml/kali.
• Untuk serangan sedang dan terutama berat, O2 2-4L/mnt
diberikan sejak awal, termasuk saat nebulisasi
Ruang Rawat Inap
• Oksigen teruskan
• atasi dehidrasi &
asidosis jika ada
• steroid IV tiap
6-8 jam
• nebulisasi/1-2 jam
• aminofilin IV awal,
lanjutkan rumatan
• nebulisasi 4-6x →
baik, interval 4-6 j
• 24 jam stabil →
boleh pulang
• dengan steroid &
aminofilin IV tetap
tidak baik → ICU
Tujuan tatalaksana
serangan asma
• Menghilangkan gejala secara cepat
dan tepat
• Mengurangi hipoksemia
• Fungsi paru kembali normal
• Pasca serangan: evaluasi ulang
Serangan Asma
Nebulisasi 1-2 x
Respons baik
Pulang
Bronkodilator
Respons baik
Pulang
Respons parsial
RRS
Oksigen
Nebulisasi
Steroid oral
IVFD
Respons buruk
Rawat Inap
Oksigen
Nebulisasi
IVFD
Steroid sistemik
Rehidrasi
Aminofilin
Pengobatan Asma (dahulu)
Figure. Jet nebulizer
Cara penggunaan nebulizer
Cara menentukan sisa obat MDI
Mengapa tidak respons???
• Dehidrasi
• Asidosis metabolik
• Atelektasis
Serangan Berat
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Respons buruk pasca nebulisasi
Oksigen
Jalur parenteral: Atasi dehidrasi dan asidosis
Steroid IV
Aminofilin IV lnisial, lalu rumatan
Nebulisasi
Foto toraks
Baik: PULANG
Respons tidak baik: RAWAT INTENSIF
Oksigen
• Mutlak diberikan pada keadaan
serangan berat
• Pada serangan berat terjadi hipoksemia
Nebulisasi (serangan berat)
• β2 agonis dan ipratropium bromida Vs β2
agonis sendiri: hasil lebih baik:
–
–
–
–
–
jumlah perawatan berkurang
Scoring gejala berkurang
Peningkatan fungsi paru
Kerja obat lebih lama
Mengurangi durasi & jumlah pengobatan sebelum
meninggalkan IGD
(Schuh S. et al. J Pediatr 1995; 126:639-45)
(Zorc JJ. et al. Pediatr 1999; 103:703-52)
ß agonis + ipratropium bromida
• Belum sepakat (berguna)
– Serangan asma ringan
– Serangan asma sedang
• Sepakat
– Serangan asma berat
IVFD
• Mengatasi dehidrasi
– Minum kurang karena sesak
– Muntah
• Koreksi asam basa, elektrolit
• Pemberian obat-obat parenteral
Steroid
• Sistemik (Intravena atau oral)
• Antiinflamasi
• Kontroversi: penggunaan nebuliser
Dosis tinggi (1600-2000ug)
Serangan berat kurang dianjurkan
Aminofilin
• Inisial: 6-8 mg/kgBB IV selama 10-20
menit
• Berikan rumatan 0,5-1 mg/kgBB/jam
• Perlu monitor kadar aminofilin
• Hati-hati safety margin sempit
Penggunaan obat lain
Adrenalin: ada dosis maksimal, efek α dan ß
Salbutamol SC: harus hati-hati
MgSO4: tidak berbeda bermakana
Steroid inhaler: dosis sangat tinggi (16002000 mg)
• Antibiotik: Tidak digunakan
• Mukolitik: Tidak dianjurkan pada serangan
berat
•
•
•
•
TATALAKSANA SERANGAN ASMA
RINGAN
Nebulisasi
Observasi 1-2 jam
PULANG
Obat rutin,
reliever dan/atau
controller
PNAA, 2002
SEDANG
RRS
Oksigen
Nebulisasi
IVFD
Steroid oral
BERAT
• O2, steroid
• Nebulisasi
• Hidrasi
• Aminofilin
• Rö
• ICU (?)
A
S
M
A
1
4
Serangan Asma
Pencetus
2
Serangan teratasi
(Tenang)
3
Tentukan
klasifikasi
Episodik
jarang
5
Tentukan
derajat dan
Atasi segera
6
Episodik
sering
Persisten
PENGHINDARAN (AVOIDANCE)
Reliever (+)
Controller (-)
7
Reliever (+)
Controller (+)
8
Reliever (+)
Controller (+)
Klasifikasi Penyakit Asma
• Asma episodik jarang
• Asma episodik sering
• Asma Persisten
A
S
M
A
1
4
Serangan Asma
Pencetus
2
Serangan teratasi
(Tenang)
3
Tentukan
klasifikasi
Episodik
jarang
5
Tentukan
derajat dan
Atasi segera
6
Episodik
sering
Persisten
PENGHINDARAN (AVOIDANCE)
Reliever (+)
Controller (-)
7
Reliever (+)
Controller (+)
8
Reliever (+)
Controller (+)
Asma Episodik Jarang
•
•
•
•
•
•
75% populasi asma anak
Episode yang terjadi <1x per 4–6 minggu,
wheezing setelah aktivitas berat,
Tanpa gejala diantara episode serangan
Fungsi paru yang normal diantara serangan
Terapi profilaksis tidak dibutuhkan
A
S
M
A
1
4
Serangan Asma
Pencetus
2
Serangan teratasi
(Tenang)
3
Tentukan
klasifikasi
Episodik
jarang
5
Tentukan
derajat dan
Atasi segera
6
Episodik
sering
Persisten
PENGHINDARAN (AVOIDANCE)
Reliever (+)
Controller (-)
7
Reliever (+)
Controller (+)
8
Reliever (+)
Controller (+)
Asma Episodik Sering
•
•
•
•
•
•
•
20% populasi asma
Serangan lebih sering
wheezing pada aktivitas sedang
dapat dicegah dengan pemberian β2-agonis
Gejala terjadi kurang 1x/minggu
Fungsi paru diantara serangan normal atau
hampir normal
Perlu controller (pengendali)
A
S
M
A
1
4
Serangan Asma
Pencetus
2
Serangan teratasi
(Tenang)
3
Tentukan
klasifikasi
Episodik
jarang
5
Tentukan
derajat dan
Atasi segera
6
Episodik
sering
Persisten
PENGHINDARAN (AVOIDANCE)
Reliever (+)
Controller (-)
7
Reliever (+)
Controller (+)
8
Reliever (+)
Controller (+)
Asma Persisten
•
•
•
•
•
± 5% anak asma
Episode akut yang sering,
wheezing pada aktivitas ringan
diantara interval gejala membutuhkan β2agonis lebih dari 3 kali/minggu baik karena
terbangun malam hari maupun dada
terasa berat pada pagi hari
Perlu controller (pengendali)
Derajat penyakit asma
Parameter klinis,
kebutuhan obat,
dan faal paru
Asma episodik jarang
Asma episodik sering
Asma persisten
Frekuensi serangan
< 1x /bulan
> 1x /bulan
Sering
Lama serangan
< 1 minggu
1 minggu
Hampir sepanjang tahun
tidak ada remisi
Diantara serangan
Tanpa gejala
Sering ada gejala Gejala siang dan malam
Tidur dan aktivitas Tidak terganggu Sering terganggu Sangat terganggu
Pemeriksaan fisis
di luar serangan
Normal
Obat pengendali
Tidak perlu
Mungkin terganggu Tidak pernah normal
Perlu, steroid
Perlu, steroid
Uji Faal paru
PEF/FEV1 <60%
PEF/FEV1 >80% PEF/FEV1 60-80%
(di luar serangan)
Variabilitas 20-30%
Variabilitas faal paru
(bila ada serangan)
>15%
< 30%
< 50%
Setiap pasien asma
• Harus ada klasifikasi derajat penyakit dan
derajat serangan misal:
Asma episodik jarang di luar serangan
Asma episodik jarang dengan serangan
sedang
Asma episodik sering dengan serangan berat
Asma episodik sering di luar serangan
Asma persisten dengan serangan berat
Derajat penyakit tidak bergantung derajat
serangan
A
S
M
A
1
4
Serangan Asma
Pencetus
2
Serangan teratasi
(Tenang)
3
Tentukan
klasifikasi
Episodik
jarang
5
Tentukan
derajat dan
Atasi segera
6
Episodik
sering
Persisten
PENGHINDARAN (AVOIDANCE)
Reliever (+)
Controller (-)
7
Reliever (+)
Controller (+)
8
Reliever (+)
Controller (+)
Tujuan tatalaksana asma
•
•
•
•
•
•
•
Gejala kronik minimal (idealnya tidak ada)
Serangan akut minimal (jarang)
Kunjungan ke UGD tidak pernah
Penggunaan ß2-agonis minimal
Aktivitas tidak terhambat
Uji fungsi paru normal (mendekati)
Efek samping obat minimal
tujuan akhir…….
Meningkatkan Kualitas Hidup
Tatalaksana asma
Penghindaran
alergen
Farmako
terapi
BIAYA
Imuno
terapi
Pendidikan
GINA, 2002
Cost ?
Availability ?
Tatalaksana Asma
Penghindaran alergen
Pharmaco
therapy
BIAYA
Patient
Education
Immuno
therapy
Penanganan Utama
Penghindaran alergen
• Berlaku untuk semua klasifikasi asma:
Asma episodik jarang, episodik sering,
dan persisten
• Hindari pencetus: tungau debu rumah
• Jauhi binatang peliharaan
• Dilakukan sebelum dan selama
pengobatan farmakologik
GINA, 2002
Penghindaran
Tatalaksana Asma
Allergen
avoidance
Pharmaco
therapy
BIAYA
Pendidikan
pasien/kel
Immuno
therapy
Pendidikan pasien/keluarga
• Mendididik pasien dan atau keluarga
mengetahui tentang asma
• Meningkatkan kepatuhan
• Petunjuk praktis tatalaksana di rumah
• Hubungan pasien-keluarga-dokter
GINA,2002
Tatalaksana Asma
Allergen
avoidance
Farmakoterapi
BIAYA
Patient
Education
Immuno
therapy
Farmakoterapi
Obat serangan (reliever):
• b2 agonis
: inhaler,
nebulized, oral
• Efinefrin
: subkutan
• Teofilin/aminofilin
: oral, I.V.
• Antikolinergik (ipratropium br) : inhaler
• Steroid
: oral, I.M.
Obat pengendali (controller):
• Steroid
: inhaler
• LABA
: inhaler, oral
• Antileukotrien
: oral
PNAA, 2002
A
S
M
A
1
4
Serangan Asma
Pencetus
2
Serangan teratasi
(Tenang)
3
Tentukan
klasifikasi
Episodik
jarang
5
Tentukan
derajat dan
Atasi segera
6
Episodik
sering
Persisten
PENGHINDARAN (AVOIDANCE)
Reliever (+)
Controller (-)
7
Reliever (+)
Controller (+)
8
Reliever (+)
Controller (+)
Kapan??
Klasifikasi
Pengendali
(Controller)
tidak
Pelega
(Reliever)
Ya
Asma episodik
sering
Ya
Ya
Asma
persisten
Ya
Ya
Asma episodik
jarang
TREATING ASTHMA
with Bronchodilators alone
is like
Painting over rust
!!!
PUTIH
KUNING
MERAH
BIRU
Medikamentosa
•
•
•
•
Bronkodilator
Antiinflamasi
Antiremodeling
Anti IgE
Bronkodilator
• Short Acting Beta-2 Agonist (SABA)
– Untuk Reliever (serangan asma)
• Long Acting Beta-2 Agonist (LABA)
– Untuk controller (pengendali)
Anti-inflamasi
•
•
•
•
Antihistamin
Disodium Cromoglycate (DSCG)
Kortikosteroid
Anti PDE 4 (Phosphodiesterase)
Long-term placebo-controlled trial of ketotifen in the
management of preschool children with asthma
Loftus BG, Price JF
J Allergy Clin Immunol 1987; 79:350-5
The results suggest that:
“Ketotifen has no place in the management
of young children with frequent asthma”
Inhaled disodium cromoglycate (DSCG) as
maintenance therapy in children with asthma:
a systematic review.
Tasche MJA, Uijen JHJ, Bernsen RMD, de Jongste JC, van der Wouden JC.
Thorax 2000; 55:913-20
“Insufficient evidence that DSCG has a
beneficial effect as maintenance treatment
in children with asthma”
Kortikosteroid
•
•
Memperbaiki pengendalian asma pada anak
Bukti-bukti penelitian:
meningkatkan PEF (pagi dan sore)
meningkatkan FEV1 (pagi dan sore)
mengurangi variasi diurnal FEV1
mengurangi gejala
menurunkan frekuensi serangan asma
mengurangi pengunaan obat pelega (β2 agonis)
Meningkatkan kualitas hidup
FEV1, forced expiratory volume in 1 second
PEF, peak expiratory flow
Longterm
management
Low dose steroid
Medium dose
steroid
Low dose steroid
+ LABA
Low dose steroid
+ ALTR
Low dose steroid
+TSR
High dose
steroid
Medium dose
steroid + LABA
Medium dose
steroid + ALTR
Medium dose
steroid + TSR
ORAL
STEROID
Gambaran patologi sebelum dan
sesudah pengobatan steroid
Laitinen LA et al, J Allergy Clin Immunol 1992
Perbaikan epitel pasca steroid
sebelum
sesudah
P Howarth, 1999
Longterm steroid……
Efek samping
•
•
•
•
•
Suara parau
Iritasi farings
Kandidiasis
Sakit kepala
Gangguan pertumbuhan??
Tatalaksana Asma
Allergen
avoidance
Pharmaco
therapy
BIAYA
Patient
Education
Imunoterapi
Imunoterapi
•
•
•
•
Dikenal sebagai desensitisasi
Masih kontroversial
Pencetusnya multifaktorial
Sudah ditinggalkan
Kesimpulan:
• prevalensi asma anak ↑
• klasifikasi asma: episodik jarang, episodik
sering, persisten
• Serangan asma: ringan, sedang, dan
berat
• tatalaksana asma anak: kontroversi
• telah ada pedoman nasional penanganan
asma anak
Kendala
• Aspek tenaga medis
– Persepsi salah
– Kehilangan pasien
• Aspek obat-obatan
– Ketersediaan
– Distribusi
– Harga
• Aspek komunitas
– Berbahaya
– Adiksi
– Sosio-kultur
• Penunjang
– Algoritme sulit
– Kendala alat penunjang
Dampak positif terapi inhalasi
Keuangan keluarga
INHALASI
ORAL
• Kualitas hidup
• Kualitas terapi
Pasien
• Ke dokter lain
• Ke luar negeri
(Mutu dokter anak
Indonesia )
-
Asma stabil
Patient Get Patient
(cerita mulut ke mulut)
A
S
M
A
Serangan Asma
Pencetus
Serangan teratasi
(Tenang)
Tentukan
derajat dan
Atasi segera
Tentukan
klasifikasi
Episodik jarang
Episodik sering
Persisten
PENGHINDARAN (AVOIDANCE)
Reliever (+)
Controller (-)
Reliever (+)
Controller (+)
Reliever (+)
Controller (+)
Godly.asx