Kontrasepsi darurat dan prospek pemakaiannya

Tingkat Penerimaan Kontrasepsi Darurat Valenor_2 dan Postinor_2 di Indonesia
TINGKAT PENERIMAAN KONTRASEPSI
DARURAT DUA TABLET
(@ 0,75 mg levonorgestrel) VALENOR _2®
DAN POSTINOR_2®
DI INDONESIA
(Studi Multi Senter di Indonesia)
Oleh
Biran affandi a, Maria Anggraenib, T.Y Prihyugiartob, Leli Asihb
a
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta
b
Puslitbang KB & Kesehatan Reproduksi, BKKBN, Jakarta
Abstrak
Kontrasepsi darurat merupakan kontrasepsi pil yang diminum setelah melakukan
hubungan seksual tanpa proteksi. Kontrasepsi darurat tersebut sering dikenal
sebagai “morning after pill” atau kontrasepsi pasca sanggama. Pil tersebut
terdiri dari dua tablet yang masing-masing mengandung 0,75 mg levonorgestrel.
Jenis kontrasepsi darurat yang sudah ada di pasaran adalah Postinor ®,
sedangkan Pil Valenor adalah merupakan obat copy dari Postinor ® yang rencana
akan didaftarkan pemasarannya dan akan dipakai sebagai salah satu pilihan
kontrasepsi darurat. Penelitian ini dilakukan dengan desain Randomized Clinical
Trial (RCT) di 9 Fakultas kedokteran/Rumah Sakit Pendidikan di 9 Provinsi di
Indonesia. Tujuan umum penelitian ini adalah untuk mengetahui efektivitas,
keamanan, dan penerimaan pil kontrasepsi daruratValenor_2 dan Postinor ®_2
sebelum mulai dipasarkan dan direkomendasikan pemakaiannya secara lebih
luas di Indonesia. Subyek penelitian ini adalah wanita usia subur, setelah
memenuhi inklusi kriteria dan eksklusi kriteria subyek secara random mendapat
perlakuan Valenor_2 dan Postinor®_2. Jumlah sample 2.600 subyek masing
kelompok 1.300 subyek mendapat perlakuan pil Valenor_2, dan 1.300 subyek
dengan perlakuan Postinor ®_2. Tehnik analisis menggunakan uji t-test, Chisquare test, survival analysis Kaplan-meyer method. Software yang digunakan
adalah SPSS-PC ver 11,5 (Chicago.IL). Hasil studi menunjukkan bahwa keluhan
yang terjadi pada pemakai pil Valenor_2 maupun Postinor ®_2 secara umum sama
yaitu mual-mual, pusing dan gangguan siklus haid, dan secara statistic
menunjukkan perbedaan yang tidak bermakna. Pada kedua kelompok tersebut
sampai dengan akhir studi tidak menunjukkan adanya efek samping yang serius.
Sampai dengan akhir studi subyek yang mengalami kehamilan untuk kelompok
Valenor_2 sebesar 0,1 persen, dan kelompok Postinor ®_2 sebesar 0,3 persen
namun secara statistik menunjukkan perbedaan yang tidak bermakna. Kedua
jenis pil ini dapat dikatakan sama efektifnya dalam mencegah kehamilan.
Sebagian besar subyek menyukai kedua jenis pil kontrasepsi darurat tersebut
meskipun ada yang menyatakan tidak suka adanya efek samping yang berupa
gangguan haid.
Jurnal Ilmiah Keluarga Berencana dan Kesehatan R,eproduksi Tahun 2, No 2, 2008
7
Tingkat Penerimaan Kontrasepsi Darurat Valenor_2 dan Postinor_2 di Indonesia
Kata kunci: Valenor_2®, Postinor_2®, Emergency Contraceptives, effectivity
contraception
PENDAHULUAN
Kontrasepsi yang sangat efektif sekarang ini
beberapa sudah tersedia di pasaran dan dapat
dipilih sesuai dengan keinginan calon akseptor,
namun tidak semua pemakai kontrasepsi dapat
menemukan kontrasepsi yang ideal untuk dirinya.1 Kondisi saat ini, dengan adanya perbahan
gaya hidup keluarga (life style) sering membuat
hu-bungan seksual lebih tidak teratur sehingga
kebutuhan kontrasepsi secara insidentil dengan
indeks keamanan yang tinggi dan memunkinkan
pemakaian dalam berbagai situasi tanpa komplikasi.2
Kelompok masyarakat seperti ini mungkin mengalami kesulitan untuk memakai pil yang harus
diminum setiap hari untuk mencegah keha-milan
sebagai akibat hubungan seksual yang sangat
jarang dilakukan. Mereka mungkin juga mempunyai pengalaman buruk atau menderita
komplikasi akibat pemakaian Alat Kontrasepsi.
Dalam Rahim (AKDR), kontrasepsi suntikan,
atau sering tidak tertib menerapkan senggama
terputus (coitus interuptus), sistem kalender,
kondom, spermisida sehingga upaya kontrasepsi yang dilakukan tidak adekuat. Untuk mereka, dibutuhkan pencegahan kehamilan yang
dapat diberikan sesudah terjadinya sanggama.
Pemakaian kontrasepsi sampai dengan saat ini
tidak ada satupun yang tanpa kegagalan, efek
samping atau komplikasi. Apabila terjadi kegagalan, komplikasi, maupun efek samping maka petugas kesehatanlah yang dituntut untuk
menanggulanginya. Kejadian kegagalan pemakaian kontrasepsi akan membuat masalah tersendiri, terutama bagi para petugas kesehatan.
Jumlah kegagalan diperkirakan akan bertambah
banyak apaabila yang menggunakan kontrasepsi
tradisional (seperti jamu dan cara-cara tradisional lainnya) juga diperhitungkan selain kegagalan dari yang menggunakan cara mo-dern.
Dampak dari kegagalan pemakaian kontrasepsi
ini akan mengakibatkan adanya kehamilan yang
tidak diinginkan (KTD). Di samping itu
kelompok unmetneed (pa-sangan usia subur
yang ingin mengontrol fertilitasnya, tetapi mereka tidak meng-gunakan kontrasepsi) masih
cukup tinggi yaitu 9,1 persen (SDKI 2007), sehingga dimungkinkan terjadi kehamilan yang
tidak diinginkan. Apabila kehamilan tidak diinginkan tidak diterima atau tidak diingin-kan
maka selanjutnya akan timbul upaya untuk
melakukan abortus baik secara aman maupun
tidak aman (Unsafe). Diperkirakan sekitar 2/3
dari kehamilan yang tidak diinginkan berakhir
dengan abortus (pengguguran kandungan). Sejalan dengan strategi “Making Pregnancy
Safer” (MPS) perlu dilakukan upaya pencegahan kehamilan yang tidak diinginkan. Dimana
kehamilan yang tidak diinginkan dapat dicegah
atau dikurangi seandainya pasangan menggunakan kontrasepsi darurat.
Kontrasepsi darurat yang dikenal dengan morning efter pill atau kontrasepsi pasca sanggama
akhir-akhir ini banyak dibicarakan orang. Kontrasepsi darurat ini hanya dipakai untuk keadaan darurat yaitu apabila sanggama tanpa
kontrasepsi atau cara kontrasepsi yang dipakai
tidak benar.6,7 Kontrasepsi biasanya dipakai sebelum sanggama, sedangkan kontrasepsi darurat dipakai sebagai cara darurat untuk mencegah kehamilan setelah sanggama. Kontrasepsi
darurat dapat mencegah kehamilan yang tidak
diinginkan (KTD) sebagai akibat kegagalan pemakaian kontrasepsi, sehingga dapat mengurangi angka kegagalan pemakaian kontrasepsi.3,4,5 Indikasi dari penggunaan kontrasepsi
darurat antara lain adalah pemakaian kontrasepsi tidak benar, salah hitung (system kalen-der),
kondom bocor, Vaginal tablet tidak larut, tidak
pakai kontrasepsi, dan kejadian perko-saan.3,8
Kontrasepsi darurat yang ada di pasaran sa-at ini
adalah pil Postinor®_2 yang terdiri dua tablet
masing-masing mengandung 0,75 mg levonorgestrel, dan telah terdaftar pada BPOM.
Dalam rangka menambah variasi pilihan jenis
pil kontrasepsi darurat (emergency contraception) akan diperkenalkan jenis kontrasepsi
darurat baru yang merupakan obat copy dari pil
Jurnal Ilmiah Keluarga Berencana dan Kesehatan R,eproduksi Tahun 2, No 2, 2008
8
Tingkat Penerimaan Kontrasepsi Darurat Valenor_2 dan Postinor_2 di Indonesia
Postinor®_2 yaitu kontrasepsi darurat jenis pil
Va-lenor_2.
Mengingat pemakaian pil Valenor_2 terse-but
belum dilaporkan, dan sejauh ini belum ada hasil
penelitian secara luas pada wanita di Indonesia,
maka perlu adanya penelitian untuk mengetahui
efektivitas, keamanan, dan penerimaan pil
kontrasepsi darurat Valenor_2. Pil Valenor_2
merupakan jenis pil kontrasepsi darurat yang
mempunyai kandungan levonorgestrel yang
sama dengan Pil Posti-nor®_2 dan direncanakan
akan didaftarkan pemasarannya di BPOM.
Mengingat pil Pos-tinor®_2 yang sudah beredar
di pasaran maka dipakai sebagai pembanding
dalam studi ini.
BAHAN DAN METODE PENELITIAN
1. Desain Penelitian
Desain penelitian ini adalah uji klinik acak tersamar ganda, perbandingan antara pil Valenor-2
dan Pil Postinor®_2 penelitian ini dilakukan secara multisenter di 9 senter penelitian yaitu
Padang, Palembang, Jakarta, Bandung, Semarang, Surabaya, D.I. Yogyakarta, Denpasar dan
Manado. Penelitian dilakukan di bagian kebidanan dan penya-kit kandungan Rumah Sakit
Pendidikan/ Fakultas Kedokteran: Universitas
Andalas Padang, Universitas Sriwijaya Palembang, Universitas Indonesia Jakarta, Universitas
Pajajaran Bandung, Universitas Diponegoro Semarang, Universitas Airlangga Surabaya,
Universitas Gajah Mada Yogyakarta, Universitas Udayana Bali, dan Universitas Samratulangi
Manado.
Kelompok perlakuan adalah yang menggunakan pil Valenor_2 dan kelompok kontrol adalah
yang menggunakan Pil Postinor®_2. Pil Valenor_2 merupakan pil kontrasepsi darurat yang
terdiri dari 2 tablet, warna putih, dengan diameter 0,5 cm dan masing-masing tablet mengandung 0,75 mg levonorgestrel. Sedangkan pil
Postinor®_2 juga merupakan merupakan pil
kontrasepsi darurat yang terdiri dari 2 tablet,
warna putih, dengan diameter 0,5 cm dan
masing-masing tablet mengandung 0,75 mg
levo-norgestrel.
2.
Populasi Penelitian
Populasi penelitian adalah wanita usia subur dan
sehat, yang ingin menggunakan kontraepsi
darurat secara sukarela. Subyek penelitian adalah wanita sehat usia subur, dan secara sukarela
ingin menggunakan kontrasepsi darurat. Kriteria
inklusi antara lain wanita usia reproduksi, sehat
dan berisiko hamil, mempunyai siklus haid
normal, selama perlakuan hanya sekali melakukan hubungan seksual tanpa proteksi kurang
dari 72 jam, subyek harus menghindari hubungan seksual tanpa proteksi selanjutnya
selama siklus tersebut, bersedia berpartisipasi
dalam penelitian ini sesuai protokol, bersedia
datang pada waktu kunjungan yang ditentukan
dan telah memberikan persetujuan tertulis sebelum dilakukan prosedur penapisan (Informed
concent), tidak menggunakan kontrasepsi hormonal lain dalam jangka waktu 3 bulan sebelum
mulai penelitian dan tidak akan menggunakan
kontrasepsi lain selama penelitian, dan tidak
menggunakan obat-obatan yang dapat mempengaruhi kerja progestogen, seperti golongan
barbiturat, fenitoin, karbamazepin, rifampisin,
griseofulvin. Kriteria eksklusi meliputi : diduga
hamil, sedang menyusui ASI, subyek tidak tahu
pasti tanggal menstruasi terakhir, sedang memakai kontrasepsi hormonal yang belum sampai
bebas obat kontrasepsi 3 bulan, kontra-indikasi
medis standar pemakaian kontrasepsi steroid
khususnya terhadap progesterone, se-perti
misalnya (penyakit serebrovaskuler, riwayat
penyakit jantung koroner, riwayat penyakit
kepala migrain, hipertensi tidak ter-kontrol,
gangguan fungsi hati yang berat, men-derita
tumor ginekologik atau tumor yang pertumbuhannya dipengaruhi oleh proges-terone,
penyakit hemolisis kronik), keadaan yang
diperkirakan akan mengganggu pelaksanaan
penelitian atau terjadi kesulitan untuk mengadakan pengamatan lanjutan (misalnya: tempat
tinggal tidak tetap, sulit ditindaklanjuti), pasien
secara rutin meng-gunakan obat-obat yang dapat
mempengaruhi cara kerja obat progesterone
(terutama obat yang menginduksi enzim-enzim
hepar, seperti misalnya: sebagian besar obat-obat
antikon-vulsan atau menyusui), subyek yang
kurang memahami, kurang dapat mengerti
instruksi-instruksi yang penting atau diper-
Jurnal Ilmiah Keluarga Berencana dan Kesehatan R,eproduksi Tahun 2, No 2, 2008
9
Tingkat Penerimaan Kontrasepsi Darurat Valenor_2 dan Postinor_2 di Indonesia
kirakan tidak dapat mengikuti penelitian sehingga selesai.
Jumlah sampel subyek sebesar 2.600 didapat
dengan menggunakan rumus sampel rancangan
randomized clinical trial (RCT). Sampel dipilih
dari populasi secara random (menggunakan
daftar random yang telah disiapkan). Setiap pasien yang memenuhi kriteria dimasukkan dalam
penelitian dan diberi perlakuan sesuai dengan
daftar random yang telah disiapkan. Sampel
dialokasikan menjadi dua kelompok dengan
menggunakan permutasi random 10 blok, hal ini
untuk mengurangi heterogenitas pada fak-torfaktor yang berpengaruh terhadap variabel yang
akan diukur. Dengan demikian demikian setiap
10 subyek yang terekrut 5 subyek mendapatkan
pil Valenor_2 dan 5 subyek men-dapatkan Pil
Postinor®_2.
Di beberapa senter keberadaan penelitian
kontrasepsi darurat ini diinformasikan melalui
pamflet, pengumuman, iklan maupun hotline
sehingga calon subyek yang berminat akan
menghubungi tim peneliti. Subyek yang berminat ingin menggunakan kontrasepsi darurat
tersebut dilakukan skrining dan diseleksi sesuai
dengan kriteria inklusi dan eksklusi. Apabila
calon subyek lolos dari seleksi selanjutnya
subyek diberikan KIE, konseling, penjelasan
ten-tang penelitian ini, dan apabila subyek setuju
untuk berpartisipasi dalam studi ini, maka
subyek harus memberikan tanda persetujuan
tertulis (informed-consent). Selanjutnya subyek
mendapatkan nomor random obat, anamnesis
awal dan pemeriksaan kesehatan secara umum
dilakukan terhadap setiap subyek.
Cara minum pil adalah sebagai berikut: tablet
pertama diminum dalam waktu kurang dari 72
jam setelah melakukan hubungan seksual tanpa
proteksi dan diminum diklinik dibawah pengawasan provider yang telah dilatih untuk penelitian ini, selanjutnya tablet kedua diminum 12
jam kemudian setelah minum tablet pertama.
Kunjungan ulang dilakukan pada satu minggu
setelah minum pil dan satu bulan setelah minum
pil. Setiap kunjungan ulang dilakukan pemeriksaan kesehatan, dan ditanyakan keluhan
yang dialami subyek serta kesan-kesan dari
penggunaan pil tersebut. Subyek diberi kartu
harian untuk mencatat kejadian perdarahan yang
mungkin timbul selama satu bulan selama
mengikuti penelitian ini.
3.
Analisis data
Untuk mengukur efektivitas dinilai dari angka
kehamilan, untuk mengetahui keamanan dinilai
dari : adanya keluhan atau efek samping
berdasarkan evaluasi klinis, pola perdarahan,
dinilai dari catatan pada kartu menstruasi,
sedangkan untuk meengetahui bagaimana penerimaan dinilai dari pendapat dan kesan selama pemakaian. Untuk menguji hipotesa penelitian maka dilakukan analisis dengan uji statistik t-test, chi-square test, analisis univariate
untuk mengetahui karakteristik subyek dan
untuk mengetahui komparabilitas antar kelompok digunakan analisis bivariate, dan software
yang digunakan adalah SPSS-PC ver 11.5
(Chicago.IL)
HASIL PENELITIAN
Rekruitmen penelitian ini dimulai bulan Juni
2005 dan kunjungan ulang selesai pada bulan
November 2006, dengan jumlah sampel sebanyak 2.600 subyek, sesuai dengan protokol
penelitian. Jumlah sampel yang memenuhi syarat untuk dianalisis adalah 1.300 subyek kelompok pil Valenor_2 dan 1.300 subyek kelompok
pil Postinor®_2.
Karakteristik subyek
Karakteristik latar belakang subyek yang dikumpulkan adalah umur, pekerjaan, pendidikan dan
agama. Rata-rata umur subyek yang mendapatkan Valenor-2 adalah 30,9 tahun dengan
standar deviasi + 6,3. Pemakaian cukup banyak
pada kelompok umur 21-30 tahun (48,8 persen)
dan 31-40 tahun (40,5 persen). Selanjutnya
subyek yang mendapat perlakuan pil Postinor®_2 rata-rata umur subyek 30,4 tahun dengan standar deviasi + 6,3. Pemakaian cukup
banyak pada kelompok umur 21-30 tahun (47,2
persen) dan 31-40 tahun (42,5 persen). Perbedaan umur tersebut secara statistik menunjukkan perbedaan yang tidak bermakna (p=0,126 ).
Jurnal Ilmiah Keluarga Berencana dan Kesehatan R,eproduksi Tahun 2, No 2, 2008
10
Tingkat Penerimaan Kontrasepsi Darurat Valenor_2 dan Postinor_2 di Indonesia
Di samping umur subyek, karakteristik lain yang
ditanyakan adalah tentang pekerjaan subyek,
pendidikan dan agama. Hasil analisis menunjukkan bahwa pada kedua kelompok perlakuan
(pil Valenor_2 dan pil Postinor®_2) sebagian
besar pekerjaan responden pada kedua kelompok adalah ibu rumah tangga/tidak bekerja (66
persen dan 64 persen). Apabila dilihat dari
Tabel 1.
Distribusi persentase pola haid/gangguan
haidberdasarkan kartu haid menurut jenis obat
yang diterima
Pola haid
1. Haid normal
2. Flek-flek
3. Belum haid
4. Siklus haid mundur
5. Siklus haid maju
6. Haid lebih lama
7. Haid lebih sedikit
Total
Jenis obat
Valenor-2
Postinor
83.5
84,1
0.4
0,5
3.1
2,8
5,8
5,8
5,6
5.9
0.5
0.2
0.2
0.2
100,0
100,0
pendidikan subyek pada kedua kelompok sebagian besar berpendidikan SLTA (43 persen untuk
pil Valenor_2 dan 44 persen untuk pil
Postinor®_2). Selanjutnya subyek untuk kedua
kelompok perlakuan sebagian besar beragama
Islam (86 persen untuk pil Valenor_2 dan 87
persen untuk pil Postinor®_2)
Kondisi kesehatan umum
Sebelum mendapatkan pil Valenor-2 maupun pil
Postinor®_2 beberapa pemeriksaan fisik dilakukan oleh provider sebagai skrining untuk
calon subyek. Informasi yang dicatat pada saat
rekrutmen antara lain: tinggi badan, berat badan,
denyut nadi, tekanan darah, paritas, jumlah
keguguran yang pernah dialami, riwayat
penggunaan kontrasepsi, riwayat haid dan
terakhir melakukan hubungan seksual. Informasi yang paling penting untuk diketahui adalah
kapan subyek terakhir melakukan hubungan
seksual, karena kontrasepsi darurat tersebut akan
efektif apabila pil pertama diminum kurang dari
72 jam setelah melakukan hubungan seksual
tanpa proteksi dan pil kedua harus diminum 12
jam berikutnya. Hasil pemeriksaan subyek
menunjukkan bahwa kondisi kesehatan subyek
secara umum pada awal mendapatkan pil dalam
kondisi normal.
Jarak antara minum pil pertama dengan
waktu hubungan seksual
Hasil analisis menunjukkan bahwa subyek
minum pil pertama rata-rata dilakukan pada 2
hari dengan standar deviasi 0,8 hari setelah
melakukan hubungan seksual dengan kata lain
bahwa pil pertama rata-rata diminum pada 48
jam setelah hubungan seksual tanpa proteksi.
Seperti diketahui bahwa wanita dalam satu
siklus haid terdapat hari-hari subur dimana
apabila wanita tersebut melakukan hubungan
seksual probabilitas untuk menjadi hamil lebih
besar. Waktu subur tersebut adalah ditengah
antara dua siklus haid (antara hari ke 10 sampai
ke 17). Pada penelitian ini subyek minum pil
kontrasepsi darurat rata-rata pada hari ke 14
setelah haid baik pada kelompok Valenor_2
maupun kelompok pil Postinor®_2, tampak tidak
ada perbedaan antara kedua kelompok (p=0,84).
Hal ini menunjukkan bahwa subyek secara
umum minum pil tersebut dalam kondisi masa
subur.
Obat tersebut akan sangat efektif apabila
diminum dengan aturan yang benar, dimana
setelah minum obat pertama selanjutnya obat
kedua diminum 12 jam setelah minum obat pertama. Hasil penelitian menunjukkan bahwa
hampir keseluruhan subyek minum obat kedua
sesuai dengan waktu yang ditentukan, yaitu 88
persen pada subyek Valenor_2 dan 87 persen
pada Postinor®_2, minum pil ke dua tepat pada
12 jam setelah minum pil pertama.
Riwayat Obstetrik
Pada penelitian ini ditanyakan juga tentang
riwayat obstetrik subyek yang meliputi jumlah
anak yang dilahirkan dan riwayat keguguran.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa kelompok
Valenor-2 sebagian besar subyek mempunyai
satu sampai dua anak yakni 66 persen, dan
hanya enam persen subyek dalam penelitian ini
yang belum mempunyai anak. Pada kelompok
Postinor®_2 gambaran subyek tidak berbeda
dimana subyek yang mempunyai satu sampai
dua anak sebesar 66 persen, dan hanya 4 persen
subyek yang belum mempunyai anak. Apabila
dilihat dari riwayat obstetrik pengguna
kontrasepsi darurat baik Valenor-2 maupun
Postinor®_2, sebagian besar sudah memiliki
Jurnal Ilmiah Keluarga Berencana dan Kesehatan R,eproduksi Tahun 2, No 2, 2008
11
Tingkat Penerimaan Kontrasepsi Darurat Valenor_2 dan Postinor_2 di Indonesia
anak antara satu sampai dua anak. Gambaran ini
perlu mendapat perhatian dimana kemungkinan
mereka yang menggunakan kontrasepsi darurat
sebenarnya sudah tidak menginginkan anak lagi,
tetapi mereka tidak mau menggunakan
kontrasepsi yang reguler.
Apabila dilihat riwayat keguguran antara
kelompok Valenor-2 dan kelompok Postinor®_2
tidak jauh berbeda. Baik untuk kelompok VaTabel 2.
Persentase subyek yang mempunyai keluhan,
minum pil sesuai dengan aturan dan melakukan
hubungan seksual menurut jenis obat yang
diterima
Jenis Obat
Keluhan
Valenor-2
Postinor
(n=1.300)
(n=1.300)
Ada keluhan pada kunjungan ulang pertama (1)
Ya
14,4
12,2
Tidak
85,6
87,8
Ada keluhan pada kunjungan ulang kedua (2)
Ya
5,5
5,4
Tidak
94,5
94,6
lenor-2 maupun Postinor®_2, sebagian besar
subyek yang mengikuti penelitian ini belum
pernah mengalami keguguran (masing-masing
adalah 89 persen dan 87 persen).
A. Efficacy
Pola haid
Pada saat tekrutmen subyek ditanyakan tentang
pola lamanya siklus haid, pola lamanya siklus
haid wanita berkisar antara 21-35 hari. Hasil
rekrutmen subyek pada kelompok Valenor-2
maupun Postinor®_2, sebagian besar mempunyai
siklus haid norma yaitu antara 26-30 hari
(masing-masing 95 persen dan 94 persen).
Setelah satu bulan mengikuti penelitian pola
haid pada subyek menunjukkan gambar-an
sebagai berikut: baik pada subyek Valenor-2 dan
Postinor®_2 sebagian besar haidnya normal
(masing-masing 84 persen). Subyek yang
mengalami siklus haid mundur baik
Valenor-2 dan Postinor®_2 sama yakni masingmasing enam persen; Sedangkan yang mengalami haid lebih lama, dan haid lebih sedikit, masing-masing kurang dari satu persen.
Adapun yang mengalami bercak-bercak dan
tidak teratur baik pada Valenor-2 maupun
Postinor®_2 masing-masing sekitar satu persen.
Namun demikian dijumpai juga subyek yang
belum mendapatkan haid baik pada kelompok
Valenor-2 maupun Postinor®_2 meskipun persentasenya cukup kecil yaitu masing-masing sekitar tiga persen. (Tabel 1)
Apabila dilihat dari hasil tersebut di atas, dapat
dikatakan bahwa penggunaan kontrasepsi darurat mempengaruhi pola haid subyek, meskipun perubahan tersebut tidak terlalu dipermasalahkan bagi pemakainya. Keadaan ini kemungkinan karena pengaruh hormon yang ada
dalam pil kontrasepsi darurat yang dosisnya cukup tinggi.
Keluhan
Kunjungan ulang dilakukan dua kali yaitu satu
minggu setelah minum obat dan satu bulan setelah minum obat. Pada waktu kunjungan ulang
tersebut subyek ditanya mengenai keluhan yang
dialami selama menggunakan kontrasepsi
darurat.
Subyek yang mengalami keluhan pada kunjungan ulang pertama (satu minggu) setelah
menggunakan kontrasepsi darurat, baik pada
kelompok Valenor-2 maupun kelompok Postinor®_2, tidak berbeda masing-masing adalah 14
persen dan 12 persen.
Keluhan tersebut akan berkurang sedikit demi
sedikit dengan sendirinya, karena berjalan
nyawaktu. Hasil penelitian menunjukkan bahwa
ke-luhan yang dialami pada kunjungan ulang
kedua berkurang menjadi enam persen pada
kelompok Valenor-2, dan lima persen pada
kelompok Postinor®_2. (Tabel 2)
Jenis keluhan yang dialami subyek selama
menggunakan kontrasepsi darurat antara lain
adalah mual-mual, gangguan siklus haid, pusing
/sakit kepala, nyeri waktu haid, dan keluhan
lainnya. Keluhan-keluhan tersebut juga akan
berkurang dengan berjalan-nya waktu.(Tabel 3)
Jurnal Ilmiah Keluarga Berencana dan Kesehatan R,eproduksi Tahun 2, No 2, 2008
12
Tingkat Penerimaan Kontrasepsi Darurat Valenor_2 dan Postinor_2 di Indonesia
Jenis keluhan yang paling banyak dialami oleh
subyek adalah mual-mual, dan pusing/sakit kepala. Tetapi keluhan tersebut juga semakin
berkurang dengan lamanya penggunaan obat
tersebut. Hasil tersebut sama seperti hasilhasil penelitian yang dilakukan sebelumnya
dimana keluhan-keluhan yang dialami subyek
akan berkurang dengan sendirinya dengan.
berjalannya waktu.(16)
B. Safety
Kehamilan
Indikasi terjadinya kehamilan ditentukan dengan hasil pemeriksaan HCG urine. Jika dari
analisis kartu haid subyek sudah dinyatakan
ha-id kembali maka subyek dinyatakan tidak
hamil. Jika dari analisis kartu haid subyek
belum men-dapatkan haid dan pada akhir
kunjungan ulang masih belum mendapatkan haid
maka dilakukan pemeriksaan HCG urine untuk
meyakinkan bah-wa subyek dalam keadaan tidak
hamil.
Tabel 4.
Persentase kehamilan setelah penggunaan pil
kontrasepsi darurat menurut jenis obat yang diterima
Kesan
kehamilan
Valenor2
1. Hamil
0,1
2. Tidak hamil
99,9
Total
100,00
Uji statistik p=0.310
Jenis Obat
Postinor
0,3
99,7
100,00
Dari 2.600 subyek yang menjadi sampel
penelitian ini, 366 subyek diantaranya setelah
minum pil kontrasepsi darurat melakukan hubungan seksual dengan tidak menggunakan
kondom. Untuk melihat efektivitas pil kontrasepsi darurat yang dipakai maka dalam analisis
kehamilan, subyek yang melakukan hubungan
seksual dengan tidak menggunakan kondom
tidak diikutkan dalam analisis ini.
Hasil analisis menunjukkan bahwa 0,1 persen
subyek Valenor-2 mengalami kehamilan setelah
menggunakan obat selama satu bulan. Sedangkan pada pengguna Postinor®_2 yang mengalami kehamilan sebesar 0,3 persen. (Tabel 4)
Tabel 3.
Distribusi persentase keluhan pada kunjungan
menurut jenis obat yang diterima
ulang
Jenis keluhan
Jenis Obat
Valenor-2
Postinor
(n=1.300)
(n=1.300)
Jenis keluhan pada kunjungan ulang pertama
Mual-mual
7,8
6,3
Gangguan siklus haid
2,0
1,9
Pusing/sakit kepala
3,5
3,2
Nyeri waktu haid
0,4
0,3
Lainnya
0,7
0,5
Tidak ada keluhan
85,6
87,8
Jenis keluhan pada kunjungan ulang kedua
Mual-mual
1,6
1,6
Gangguan siklus haid
1,5
2,0
Pusing/sakit kepala
2,1
1,5
Nyeri waktu haid
0,2
0,1
Lainnya
0,2
0,2
Tidak ada keluhan
94,5
94,6
Total
100
100
Apabila dibandingkan penelitian terdahulu oleh
WHO(16) tingkat kegagalan sediaan levonorgestrel dosis ganda 0.75 mg pada penelitian ini
lebih rendah yaitu 0.3 persen pada dan 1.8
persen pada hasil penelitian WHO.
Tabel 5.
Distribusi persentase kesan yang disukai subyek
dalam menggunakan Pil kontrasepsi darurat
menurut obat yang diterima
Kesan pemakaian
Jenis Obat
Valenor-2
Postinor
(n=1.300)
(n=1.300)
1. Biasa saja
15,7
13,9
2. Mudah penggunaan
75,4
78,1
3. Efek samping sedikit
8,4
7,7
4. Lainnya
0,5
0,3
Total
100,0
100,0
Uji statistik p=0.41
C. Acceptability
Pendapat subyek tentang penggunaan pil
kontrasepsi darurat ditanyakan pada akhir kunjungan. Subyek ditanya adakah anjuran subyek
terhadap teman, dan keinginan untuk menggunakan lagi.
a. Pendapat dan kesan penggunaan pil kontrasepsi darurat
Gambaran subyek tentang kesan penggunaan
kontrasepsi darurat menunjukkan bahwa, baik
pada kelompok Valenor-2 maupun kelompok
Postinor®_2 tidak jauh berbeda. Subyek yang
Jurnal Ilmiah Keluarga Berencana dan Kesehatan R,eproduksi Tahun 2, No 2, 2008
13
Tingkat Penerimaan Kontrasepsi Darurat Valenor_2 dan Postinor_2 di Indonesia
menyatakan mudah penggunaannya pada
Valenor-2 ada 75,4 persen dan Postinor®_2 78,1
persen. (Tabel 5)
b. Anjuran penggunaan pil kontrasepsi
darurat
Pada bagian lain subyek ditanya tentang anjuran
pemakaian pil kontrasepsi darurat pada teman
atau kerabat. Pada tabel 6, menunjukkan bahwa
dari subyek yang mendapatkan perlakuan
nampak proporsi yang menyatakan akan
menganjurkan pakai kontrasepsi darurat pada
kelompok Valenor-2 sedikit lebih rendah
dibandingkan dengan kelompok Postinor®_2,
yakni 77,2 persen berbanding 79,4 persen.
Berdasarkan hasil tersebut dapat dikatakan
bahwa sebagian besar subyek yang mengikuti
penelitian ini akan menganjurkan penggunaan
kontrasepsi darurat kepada kerabat maupun teman. Sehubungan dengan hal tersebut maka
perlu adanya KIE dan konseling secara luas
mengenai cara-cara penggunaan kontrasepsi
darurat ini dengan tepat dan benar agar penggunaan kontrasepsi darurat tersebut lebih efektif dan efisien. Dalam pemasaran kontrasepsi
darurat dimasa mendatang perlu adanya pengawasan secara lebih baik, untuk menghindari
penyalah gunaan pil kontrasepsi darurat tersebut, sangat diperlukan KIE
c Keinginan memakai lagi pil kontrasepsi darurat
Pemakaian kontrasepsi darurat ini sifatnya adalah sementara dan dalam keadaan darurat, sehingga tidak dianjurkan untuk digunakan secara
terus menerus. Pada penelitian ini juga ditanyakan pendapat subyek mengenai keinginan
untuk memakai lagi kontrasepsi darurat.
Tabel 7 menunjukkan bahwa dari kelompok
subyek yang mendapat perlakuan ternyata kelompok Valenor-2 sebesar 78,3 persen dan 78,0
persen kelompok Postinor®_2 menyatakan masih ingin memakai lagi kontrasepsi darurat kembali.
Hasil analisis menunjukkan bahwa ternyata
masih banyak subyek yang ingin menggunakan
kontrasepsi darurat kembali.
Mengingat kontrasepsi darurat bukan merupakan kontrasepsi KB reguler yang bisa diminum
setiap kali, maka perlu adanya konseling yang
jelas dan benar kepada calon pengguna. Perlu
Tabel 7.
Distribusi persentase subyek yang berkeinginan
memakai pil kontrasepsi darurat lagi menurut obat
yang diterima
Menganjurkan
Jenis Obat
pemakaian
Valenor-2
Postinor
(n=1.300)
(n=1.300)
1. Ya ingin pakai lagi
78,3
78,0
2. Tidak ingin pakai lagi
9,2
8,7
3. Ragu-ragu
12,5
13,3
Total
100,0
100,0
Uji statistik p=0.748
Tabel 6.
Distribusi persentase subyek menganjurkan
penggunaan pil kontrasepsi darurat menurut
obat yang diterima
Menganjurkan
Jenis Obat
pemakaian
Valenor-2
Postinor
(n=1.300)
(n=1.300)
1.Akan menganjurkan
77,2
79,3
2. Tidak menganjurkan
9,5
6,4
3. Ragu-ragu
13,3
14,3
Total
100,0
100,0
Uji statistik p=0.011
dijelaskan kepada calon pengguna tersebut
bahwa kontrasepsi darurat tidak boleh dipakai
secara terus menerus. Kontrasepsi darurat ini
hanya bisa digunakan dalam keadaan darurat,
dan setelah penggunaan kontrasepsi darurat
tersebut harus diikuti pemakaian kontrasepsi
yang regular. Informasi tersebut sangat diperlukan oleh masyarakat untuk menghindari penyalah gunaan obat tersebut.
PEMBAHASAN
Persentase wanita kawin yang tidak ingin punya
anak lagi atau ingin menjarangkan kelahiran
berikutnya tetapi tidak pakai kontrasepsi (unmetneed) masih cukup tinggi yaitu berkisar 9,1
persen (SDKI, 2007). Apabila terjadi kehamilan
pada wanita tersebut maka akan menimbulkan
masalah, karena kehamilannya tidak diinginkan.
Demikian juga dengan kehamilan akibat kegagalan pemakaian kontrasepsi. Seperti diketahui
bahwa tidak ada satu pun kontrasepsi yang bebas dari kegagalan, apalagi cara penggunaan
yang tidak benar dan tidak tertib maka kemungkinan menjadi hamil akan lebih tinggi.
Jurnal Ilmiah Keluarga Berencana dan Kesehatan R,eproduksi Tahun 2, No 2, 2008
14
Tingkat Penerimaan Kontrasepsi Darurat Valenor_2 dan Postinor_2 di Indonesia
Kehamilan yang tidak diinginkan atau tidak dikehendaki akan menjadi masalah bagi yang
bersangkutan dan mungkin timbul upaya untuk
melakukan abortus. Semua kehamilan yang tidak diinginkan dapat dicegah atau dikurangi
seandainya wanita tersebut menggunakan kontrasepsi darurat kontrasepsi darurat.
Hasil pengamatan menunjukkan bahwa latar
belakang sosial ekonomi subyek yang mencakup
pekerjaan, pendidikan, dan agama dari kedua
kelompok perlakuan pengguna pil kontrasepsi
darurat Valenor-2 dan Postinor®_2 adalah sama
dan tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna secara statistik (p > 0.05). Begitu pula
faktor umur dan kesehatan umum dari subyek
( meliputi berat badan, tekanan darah, dan
denyut nadi) kedua kelompok pada saat rekruitmen mempunyai gambaran tidak berbeda
baik secara klinis maupun secara statistik (p >
0.05). Pola haid subyek pada kedua kelompok
pada saat rekrutmen menunjukkan pola yang
sama dan secara statistik tidak menunjukkan
perbedaan yang bermakna (p > 0.05).
Riwayat Obstetri yang meliputi jumlah anak,
pengalaman keguguran dan pengalaman pemakaian kontrasepsi, menunjukkan bahwa jumlah
anak yang pernah dilahirkan pada kelompok
Valenor-2 dan kelompok Postinor®_2 tampak
adanya perbedaan dan secara statistik bermakna
(p =0.02). Sedangkan untuk pengalaman keguguran dan kontrasepsi yang pernah dipakai
antara kedua kelompok menunjukkan gambaran
yang hampir sama dan bedanya tidak bermakna
(p > 0.05). Dapat dikatakan bahwa karakteristik
subyek dalam hal sosial demografi, kesehatan
umum, dan riwayat obstetrik pada saat
rekruitmen hampir sama antara kelompok
Valenor-2 dan kelompok Postinor.
Berdasarkan hasil yang diperoleh dari 2.600
wanita yang menjadi sampel penelitian ini,
setelah satu bulan pemakaian terjadi kehamilan
sebanyak 6 subyek. Pada protokol dijelaskan
bahwa setelah mendapatkan pil kontrasepsi
darurat dan selama satu bulan setelah pemakaian, subyek diperbolehkan melakukan
hubungan seksual tetapi harus menggunakan
kondom. Pada kasus kehamilan yang terjadi
ternyata dua dari 6 kehamilan tersebut, subyek
dalam melakukan hubungan seksual tidak
menggunakan kondom. Selanjutnya dalam
analisis efesiensi kedua subyek tersebut tidak
dimasukkan dalam analisis, mengingat bahwa
kehamilan yang terjadi tersebut tidak diketahui
apakah kehamilan tersebut terjadi akibat hubungan seksual sebelum menggunakan pil
kontrasepsi darurat atau setelah menggunakan
pil kontrasepsi darurat.
Persentase kehamilan pada kelompok Valenor-2
lebih rendah dari kelompok Postinor, yakni 0.1
persen berbanding 0.3 persen, namun secara
statistik tidak perbedaannya tidak bermakna
(p=0.37), Relative Risk 1,51 (0.86<RR< 2.67)
Taylor series 95 % confidence limit untuk RR.
Perbedaan tingkat kehamilan antar percobaan
menjadi bias, karena angka sesungguhnya
tergantung pada jumlah sampel yang diambil.
Disamping itu kriteria yang ditentukan juga
bervariasi dan karakter subyek juga mempengaruhi hasil penelitian. Dalam penelitian ini
belum dilakukan analisa stratifikasi mengenai
waktu pemakaian pil kontrasepsi darurat kurang
dari 120 jam dan juga waktu masa subur subyek.
Subyek sebagian besar mengungkapkan tidak
ada keluhan tentang gangguan haid (94 persen),
sedangkan keluhan yang banyak disampaikan
pada pemakai pil Valenor-2 adalah adanya
spotting dan perdarahan yang tidak teratur
(masing-masing 1 persen). Pola haid jika dilihat
dari kartu menstruasi 84 persen menstruasinya
normal.
Siklus haid lebih cepat dan lebih lambat atau
siklus haid maju dan siklus haid mundur
masing-masing 6 persen, subyek yang mengungkapkan belum ahid ada 3 persen. Pemakai
Valenor-2 dan Postinor proporsinya sama, sehingga disimpulkan bahwa gangguan haid antara penggunaan pil Valenor-2 dengan pil Postinor tidak memperlihatkan perbedaan yang
bermakna antara Pil Valenor-2 dan Postinor.
Hasil studi yang dilakukan oleh WHO (16)
menunjukkan bahwa perdarahan pada 7 hari
pertama lebih sering terjadi pada kelompok
levonor-gestrel. Berdasarkan hasil studi tersebut
me-nunjukkan bahwa perdarahan yang bukan
menstruasi lebih sering terjadi pada kelompok
Jurnal Ilmiah Keluarga Berencana dan Kesehatan R,eproduksi Tahun 2, No 2, 2008
15
Tingkat Penerimaan Kontrasepsi Darurat Valenor_2 dan Postinor_2 di Indonesia
levonorgestrel. Studi tersebut juga menyatakan
bahwa separuh wanita yang ikut dalam penelitian ini mempunya siklus haid lebih cepat dari
siklus yang biasanya dialami yaitu kurang lebih
maju dua hari.
Keluhan mengenai efek samping akibat
penggunaan obat kontrasepsi darurat ini menurun dengan berjalannya waktu, tampak bahwa
pada kunjungan kedua atau satu bulan setelah
pemakaian pil mual-mual menurun menjadi 2
persen, sakit kepala/pusing 2 persen, gangguan
haid turun menjadi 1,5 persen. Sehingga tampak
bahwa Pil Valenor-2 keamanannya sama dengan
kontrasepsi darurat lain yang sudah ada terlebih
dahulu. Keadaan ini hampir sama dengan studi
yang dilakukan oleh WHO(16) dimana efek
samping yang dialami oleh subyek secara
keseluruhan sangat rendah. Hasil studi yang
dilakukan WHO menyatakan bahwa efek
samping jarang terjadi pada wanita yang
menggunakan levonorgestrel, dan cenderung
kejadian efek samping tersebut sangat kecil.
Sebagaimana hasil yang diperoleh dari percobaan yang dilakukan oleh WHO antara lain
terdiri dari mual-mual antara 1,4 persen sampai
5 persen.(16)
4.
5.
6.
KESIMPULAN DAN SARAN
Kesimpulan:
Berdasarkan hasil dan temuan yang diperoleh di
atas maka dapat disimpulkan sebagai berikut:
1. Karakteristik latar belakang subyek
untuk kedua kelompok perlakuan kelompok Valenor-2 dan kelompok Postinor adalah sama.
2. Keluhan yang terjadi pada pemakai pil
kontrasepsi darurat Valenor-2 sama
dengan pemakai Postinor®_2. Keluhan
yang paling banyak dirasakan oleh subyek adalah mual-mual, pusing/sakit kepala dan gangguan haid. Keluhan terjadi
baik pada kelompok Valenor-2 maupun
Postinor®_2 dan tidak ada perbedaan
antara keduanya.
3. Berdasarkan catatan kartu haid sebagian besar subyek mempunyai pola haid
7.
normal seperti sebelum menggunakan
pil kontrasepsi darurat, namun ada
sebagian yang mengalami haid tidak
teratur antara lain : siklus haid maju dan
siklus haid mundur. Pola haid pada
kelompok Valenor-2 dan Postinor®_2
tidak ada perbedaan.
Pil kontrasepsi darurat Valenor-2 sama
efektifnya dengan Postinor dalam mencegah kehamilan. Persentase kegagalan
pemakaian pil kontrasepsi darurat
Valenor-2 0,16 persen dan Postinor®_2
0,32. Namun secara statistik tidak ada
perbedaan yang bermakna antara ke-dua
kelompok.
Pendapat subyek tentang kesan yang
disukai dari penggunaan pil kontrasepsi
darurat, 8 diantara 10 subyek menyatakan mudah cara pemakaiannya. Sedangkan kesan yang tidak disukai dari
pil kontrasepsi darurat adalah efek sampingnya banyak dan adanya gangguan
haid, namun sebagian besar menyatakan menyukai.
Sikap subyek tentang penggunaan pil
kontrasepsi darurat terhadap teman atau
kerabat, 8 diantara 10 subyek menyatakan akan menganjurkan kepada teman untuk menggunakan kontrasepsi
tersebut.
Delapan diantara 10 subyek menyatakan berkeinginan lagi untuk menggunakan pil kontrasepsi darurat.
Saran-saran:
Berdasarkan kesimpulan yang diperoleh maka
dapat diberikan beberapa saran sebagai berikut:
1. Dengan ketersediaan kontrasepsi darurat diharapkan akan dapat berpengaruh
pada angka kematian ibu maupun
kejadian aborsi, bahkan akan meningkatkan penggunaan kontrasepsi reguler.
2. Mengingat kontrasepsi darurat tersebut
masih belum banyak diketahui oleh
wanita usia subur, maka untuk pemasaran obat kontrasepsi darurat perlu
Jurnal Ilmiah Keluarga Berencana dan Kesehatan R,eproduksi Tahun 2, No 2, 2008
16
Tingkat Penerimaan Kontrasepsi Darurat Valenor_2 dan Postinor_2 di Indonesia
didukung dengan KIE yang lengkap,
benar dan secara luas.
3. Kontrasepsi darurat bukan merupakan
obat kontrasepsi reguler, maka dalam
rangka meningkatkan akses perempuan
terhadap informasi dan pelayanan kontrasepsi darurat yang berkompeten hendaknya melakukan tindak lanjut dengan
mempersiapkan materi KIE bagi provider dan masyarakat.
4. Informasi dan KIE mengenai kontrasepsi darurat perlu disebarluaskan,
karena ada persepsi yang salah dari
subyek tentang penggunaan kontrasepsi
darurat.
5. Untuk menghindari terjadinya penyalah
gunaan kontrasepsi darurat, obat kontrasepsi tersebut pelayanannya hanya
diberikan melalui provider dan bila diperoleh melalui apotik harus dengan
menggunakan resep dokter.
DAFTAR PUSTAKA
7.Yuspe A, Lancee W Ethinylestradiol and dlnorgestrel as a poscoital contraceptive.
Vertility and Sterility, 1977; 28:932-6
8.Seregely G. Postinor tablet – Training
Manual- Chemical Works of Gedeon
Richter Ltd Clinical Research Budapest
Hungary 1993.
9. Munandar.Usulan Penelitian: Tingkat
Penerimaan Alat Kontrasepsi Dalam
Rahim Pelepasan Levonorgestrel. Bagian Obstetri dan Ginekologi FKUI
1993.
10.
Nirapathpongporn A, Antarikanonda P.
Poscoital Contraception with 0.75 mg
levonorgestrel (Valenor-2)in Thai Woman. Population and Community Development Assosiation. Thailand. with the
Yuzpe regiment in poscoital contraception. Human Reproduction 1993; 8:
389-92
11.
Joseph F.L. Statistical Methods for
Rates
and Proporstions.John Wiley and Sons,
New York 1981.p. 42,274.
1. Ellerston C. History and Efficacy Emergency
Contraception: Beyond Coca Cola:
International
Family
Planning
Perspectives 1996; 22: 52-6.
2. Haspils A. Emergency Contraception: A
Review, MOGI 1996; 20 (S2): 61-4.
3.
Szczurrowicsz A, Witczak A. Clinical
Eval
ation of Postinor. Development of
Gynae cology and Obstetrics, Kielce,
1990.
4.
Kayika IPG. Kontrasepsi Emergensi,
Sari
Pustaka. Bagian Obstetri dan Ginekologi
FKUI Jakarta, 1995.
5.
Seregely G. Results of Multicentre Trial
of
Postinor. Therapia Hungarica, Hung
Med J 1982; 30: 72-8.
6.
Farkas M, Apro G, Sas M. Clinico
pharmaco
logical Examination of Postinor. Ther
Hung 1981; 29: 22-30.
12. Chi IC The progestin-Only Pills and the
Levonorgestrel-Releasing IUD: Two
Progestin-Only Contraceptives. Clin
Obs Gynecol 1995; 38:872-89.
13. Helena Von Hertzen, et al, Low dose
mifepristone and two regimens of
levonorgestrel for emergency contraception: a WHO multicentre rando-
Jurnal Ilmiah Keluarga Berencana dan Kesehatan R,eproduksi Tahun 2, No 2, 2008
17
Tingkat Penerimaan Kontrasepsi Darurat Valenor_2 dan Postinor_2 di Indonesia
14.
15.
16.
17.
mized trial, The Lancet, Vol. 360, December 7, 2002.
Helena Von Hertzen and Paul Van Look,
Randomised controlled trial of levonorgestrel versus the Yuzpe regimen of
combined oral contraceptives for
emergency contraception, The Lancet
Vol 352, August 8, 1998.
Emergency Contraceptive Pills: Medical
and Service Delivery Guidelines,
Interna-tional Consortium for Emergency Contraception, Second Edition,
2004.
Sastroasmoro S, Ismael S, Dasar-dasar
Metodologi Penelitian Klinis Binarupa
Aksara Jakarta, 1995.
Kubba A, Guillebaud J. Combined Oral
Contraceptives:
Acceptability
and
Effective use. British Med. Bulletine
1993; 49: 140-57
Jurnal Ilmiah Keluarga Berencana dan Kesehatan R,eproduksi Tahun 2, No 2, 2008
18